Pokrovskiy_Briko_Ruk-vo_Obschaya_Epidemiologia

для жителя РФ заболеть сахарным диабетом. Например, риск заболеть сахарным диабетом для жителя РФ в 2005 г. составляла 175,3 на 100 000.

Показатель РК (распространенности) представляет частоту заболеваний сахарным диабетом жителей РФ, отражая риск (вероятность) того, что житель РФ болен сахарным диабетом. Например, вероятность того, что житель РФ болен сахарным диабетом в 2005

г. составляла 1759,7 на 100000.

ЭП представляет, какую долю в структуре больных сахарным диабетом составляют новые (возникшие или выявленные в данном году) случаи заболевания.

Результаты расчетов приведены в табл. 1-10:

Таблица 1-10. Заболеваемость сахарным диабетом в РФ в 2001—2005гг.

К задаче 3. Так как неизвестны сроки возникновения нарушения толерантности к глюкозе, 42,5 % является показателем РКМ.

В данном случае показатель отражает частоту встречаемости явления (нарушение толерантности к глюкозе) в среде (пациентки с хронической ановуляцией и гиперандрогенией), а не структуру явления. Поэтому полученный показатель 42,5 % является интенсивным.

РАБОТА НА ЗАНЯТИИ

Вопросы для отработки на практическом занятии

•Сравнительные характеристики ИП и ЭП, области их применения (задачи 1—4).

•Эпидемиологический смысл ИП и ЭП (задачи 1—4).

•Возможные ошибки интерпретации ИП и ЭП (задачи 5, 6). Указанные вопросы отрабатываются при решении следующих ситуационных задач.

Ситуационные задачи Задача!. По данным, представленным в табл. 1-11:

•рассчитайте показатели распространенности (превалентности) и заболеваемости (инцидентности) ревматизмом населения г. Москвы в 1998г.;

•выявите и объясните причины различий между значениями показателей распространенности (превалентности) и заболеваемости (инцидентности) ревматизмом населения г. Москвы в 1998г. и в изучаемый период;

•раскройте эпидемиологический смысл показателей распространенности (превалентности) и заболеваемости (инцидентности)ревматизмом населения г. Москвы

в1998г.

Таблица 1-11. Заболеваемость ревматизмом населения г. Москвы в 1992—1998гг. в показателях превалентности и инцидентности на 100000 человек

* По данным, представленным в табл. 1-14, рассчитайте доли заболевших гепатитами А, В и С среди заболевших острыми вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2005г.

• Какие данные (абсолютные числа или ИП) вы выбрали для расчета ? Объясните почему.

Таблица 1-14. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами в РФ в 2005 г.

Задача 5.

• Объясните причины увеличения в 2005 году доли заболевших гепатитом А в структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами в РФ. Таблица 1-15.

Заболеваемость острыми вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2004—2005 гг.

Задача 6.

«По возрастному составу среди больных раком предстательной железы преобладали лица старше 60 лет. Средний возраст мужчин составил 66,7 лет. Минимальное количество больных выявлено в возрасте от 40 до 50 лет. Максимальное количество — в возрасте от 60 до 70 лет, что составляет более половины всех больных. После 70 лет роста обращаемости и выявления заболевания мы не выявили. Причины данной возрастной зависимости требуют дальнейшего изучения». «Российский медицинский журнал» т. 11, № 24 (196), 2003.

•Оцените соответствие названия таблицы 1-16 представленным в ней данным. Какие терминологические и методические ошибки допущены авторами в данном фрагменте исследования ?

•С какими выводами авторов можно согласиться, а какие являются оши-

бочными?

Таблица 1-16. Зависимость частоты выявления рака простаты от возраста пациентов

Итоговый контроль знаний

Ответьте на следующие вопросы.

1.Почему при изучении заболеваемости необходимо использовать относительные величины?

2.Какие объективные и субъективные факторы влияют на величину показателей заболеваемости?

3.В чем заключается различие между ИП и ЭП заболеваемости?

4.В чем заключается различие эпидемиологической интерпретации показателей инцидентности и превалентности?

5.При каких характеристиках заболевания целесообразно использовать показатель превалентности?

6.Какие показатели следует использовать для изучения структуры забо-

леваемости?

7.Почему нельзя использовать ЭП для выводов о частоте и риске заболеваемости? Какие распределения ЭП заболеваемости являются исключением из этого правила?

8.Можно ли по величине показателя наглядности оценить частоту заболеваемости?

9.Что такое дизайн эпидемиологического исследования?

10.Как классифицируются эпидемиологические исследования в зависимости от

их целей?

11.Как классифицируются эпидемиологические исследования в зависимости применяемого общенаучного метода?

12.Что такое репрезентативная выборка? Как обеспечивается репрезентативность выборочных исследований?

13.Какой классификационный признак используется при разделении эпидемиологических исследований на ретроспективные и проспективные?

14.На каком этапе эпидемиологического исследования формулируется рабочая

гипотеза?

15.В чем различие между объектом и единицей исследования?

16.Что включает в себя программа эпидемиологического исследования?

17.Что включает в себя первичная статистическая обработка полученной информации? На каком этапе эпидемиологического исследования она проводится?

18.Что входит в заключительный этап эпидемиологического исследования?

Глава 2 Описательные эпидемиологические исследования, их предназначение в

оценке состояния здоровья населения Цель занятия: на примере описательного ретроспективного анализа

заболеваемости освоить методику проведения описательных эпидемиологических исследований.

В результате изучения темы студенты должны знать:

•эпидемиологическую, социальную и экономическую значимость болезней как обоснование эпидемиологических исследований;

•цели и предназначение описательных эпидемиологических исследований;

•этапы проведения описательного исследования;

•проявления заболеваемости во времени, в пространстве и среди различных групп населения;

•методы формальной логики, используемые в описательной эпидемиологии для формулирования гипотез о факторах риска;

•направления использования результатов описательных эпидемиологических исследований в дальнейшем анализе заболеваемости и практике здравоохранения.

В результате изучения темы студенты должны уметь:

•определять тип эпидемиологического исследования, его структуру;

•оценивать представленные материалы (таблицы, диаграммы и т. д.);

•описывать особенности распределения заболеваемости во времени и выявлять время наибольшего риска заболеть;

•описывать особенности распределения заболеваемости в социально-воз- растных группах населения, структуру заболевших, выявлять группы с наибольшим риском заболевания и оценивать эпидемиологическую значимость групп населения;

•описывать особенности распределения заболеваемости на различных территориях и выявлять территории с наибольшим риском заболевания;

•формулировать гипотезы о факторах риска выявленного распределения заболеваемости;

•оценивать эпидемиологическую значимость болезней.

САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ

В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изучают рекомендованную литературу и приведенный в главе информационный материал.

Вопросы для самоподготовки

1.Понятие «описательное исследование», цели и задачи.

2.Направления использования результатов описательных эпидемиологических исследований в практике здравоохранения.

3.Структура описательных эпидемиологических исследований.

4.Способы группировки эпидемиологических данных, основные группировочные признаки.

5.Способы представления эпидемиологических данных, требования, предъявляемые к таблицам.

6.Виды диаграмм, используемые в описательных эпидемиологических исследованиях, и предъявляемые к ним требования.

7.Ретроспективный эпидемиологический анализ за6олевамости,его этапы.

8.Алгоритмы описания многолетней, внутригодовой динамики заболеваемости, распределения показателей заболеваемости в группах населения и по территории.

9.Возможные ошибки в описательных эпидемиологических исследованиях.

Контроль самоподготовки

Выполните предложенные задания.

Задача 1. Дайте оценку представленному графическому изображению заболеваемости клещевым энцефалитом в РФ, обоснуйте сделанные выводы.

При выполнении задач № 2—4 (в письменном виде) необходимо самостоятельно выбрать и представить графики, отображающие распределение заболеваемости во времени, по территории, в группах населения. Можно использовать научные медицинские журналы по любой специальности, монографии или учебные пособия.

Задача 2. Представьте диаграмму, отображающую распределение заболеваемости во времени: многолетнюю или внутригодовую динамику заболеваемости болезнью X. Оцените правильность выбора диаграммы и опишите представленные результаты, обоснуйте выявленные ошибки.

Задача 3. Представьте диаграмму, отображающую распределение заболеваемости болезнью X в различных группах населения: возрастных, профессиональных и т.д. Оцените правильность выбора диаграммы и опишите представленные результаты, обоснуйте выявленные ошибки.

Задача 4. Представьте диаграмму, отображающую распределение заболеваемости болезнью X на разных территориях. Оцените правильность выбора диаграммы и опишите представленные результаты, обоснуйте выявленные ошибки.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Описательные (дескриптивные) исследования относят к наблюдательным (обсервационным) исследованиям. Описание может быть самостоятельным законченным исследованием, в то же время полученные в результате новые эпидемиологические данные побуждают ученых к проведению аналитических исследований, конечный результат которых — выяснение причины возникновения и распространения изучаемой болезни. Именно поэтому описательное исследование чаще всего лишь первый этап полноценного эпидемиологического исследования, отменить который невозможно, так как именно при описании выявляют особенности проявлений заболеваемости. На втором этапе в аналитических исследованиях их сравнивают с набором и активностью биологических, социальных и природных факторов. Факторы риска рассматривают как достаточные, необходимые и дополнительные причины возникновения и распространения болезней.

Описать заболеваемость — значит дать характеристику особенностей ее распределения во времени, в социально-возрастных группах населения и по территории, сформулировать гипотезы о факторах риска. При этом описание ограничено наблюдением за заболеваемостью (т. е. без вмешательства в изучаемое явление) и не предполагает проверку гипотез о причинах заболеваний. Кроме того, изучают тяжесть

течения и исходы болезни (смертность, инвалидность, бесплодие и т. д.), исходы воздействий (например, наркотиков, алкоголя, курения и т.д.).

Описание проводят на основе данных официальной текущей статистики (статистическое наблюдение) и (или) данных, собранных в специальных однократных или периодических обследованиях населения (скрининг).

База данных официальной статистики содержит данные о заболеваемости, выявленной

•по обращаемости — данные характеризуются доступностью и простотой получения информации, из считают основным источником информации об острых и хронических заболеваниях (к сожалению, существуют недостатки, связанные с особенностями учета и регистрации, неполнотой обращения);

•по данным медицинских осмотров — позволяют выявить начальные стадии или скрытые формы заболеваний. Возможности метода ограничены из-за недостаточной материально-технической базы, неполного финансирования осмотров декретированных групп населения, высокой стоимости и т. д. Виды медицинских осмотров: профессиональные (выявление болезней и нарушений здоровья, обусловленных профессией), целевые (выявление конкретной нозологической формы), предварительные (при устройстве на работу) и периодические профилактические для определенного контингента (в течение года).

Специально организованные исследования, направленные на выявление распространенности тех или иных болезней, проводят однократно или периодически (регулярно). В качестве примера последних можно назвать диспансеризацию населения, проводимую с определенной периодичностью. Получение и накопление данных о распространенности заболеваемости на основе скрининга, сопряжено с определенными трудностями:

•в ряде случаев требуют значительных затрат;

•оказываются достаточно точными только для скоротечных болезней. Типы и содержание описательных эпидемиологических исследований

Структура описательных эпидемиологических исследований

Единой общепринятой структуры описательных эпидемиологических исследований на сегодняшний день нет, как нет и единого названия данного исследования: описание-наблюдение, описательно-оценочные исследования, дескриптивные, описательные исследования.

Одномоментное описательное исследование в равной степени может быть как описательным, так и аналитическим. Критерий определения: проводят или нет проверку гипотезы о факторах риска. Более того, термин «одномоментное» трактуют, как исследование на основе результатов, полученных один раз (кратность проведения) или исследование, проведенное в определенный момент времени (время проведения). Иногда термин «одномоментное исследование» заменяют термином «скрининг» (просеивание), «поперечное исследование». Все эти термины правомерно использовать для обозначения описательных эпидемиологических исследований, специально организованных и направленных на выявление распространенности болезни. Распространенность болезни

— отношение числа лиц с признаками заболевания, согласно выбранным критериям, к числу обследованных лиц. В дескриптивной эпидемиологии этот метод используют для:

•выявления истинной распространенности болезни;

•выявления признаков болезни;

•уточнения симптомов болезни и их связи с диагнозом и т. д. Недостатки одномоментных исследований:

•распространенность болезни устанавливают на момент обследования, что не позволяет учитывать случаи болезни, закончившиеся выздоровлением, летальным

исходом, отслеживать пациентов, выбывших при смене места проживания и по другим причинам;

•при редко встречающихся заболеваниях необходимо увеличение числа обследованных, а это приводит к удорожанию исследований;

•при обследовании профессиональных групп учитывают только ныне работающих и не принимают во внимание людей, оставивших работу, но получивших заболевание, что ведет к недооценке риска заболеть;

•возможное отрицательное влияние выбранных методов, критериев диагностики, корректности вопросов анкеты, манифестности болезни на точность результатов исследования.

Одномоментное исследование может быть описательным, наблюдательным, выборочным, редко сплошным, научным или рутинным, клиническим или полевым.

Наиболее широко методы дескриптивной эпидемиологии в нашей стране используют работники санитарно-эпидемиологической службы. Описательные эпидемиологические исследования — один из инструментов в практической работе эпидемиолога по выявлению особенностей распределения болезней. Это повседневные, рутинные исследования в рамках одной из основных — эпидемиолого-диагностической (аналитической) — функции управленческой деятельности. Только правильно поставив эпидемиологический диагноз заболеваемости, можно успешно осуществлять профилактику. К основным разделам эпидемиологической диагностики относят ретроспективный эпидемиологический анализ и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости, первый этап в которых — описательные эпидемиологические исследования. В нашей стране санитарно-эпидемиологическая служба в практической деятельности традиционно занималась инфекционными болезнями. Однако уже с 50-х гг. прошлого века данную методику стали применять для изучения неинфекционной патологии. Массовое распространение психических, сердечно-сосудистых, онкологических, генетических заболеваний, сахарного диабета, алкоголизма и других болезней дало возможность специалистам в этих областях оценить их влияние на общественное здоровье, выявить группы риска и сформулировать гипотезы о факторах риска и т.д. Методики совершенствовали и уточняли для решения конкретных задач в данных разделах медицины. На сегодняшний день этот метод (РЭА) изучения распределения неинфекционных болезней можно считать рутинным как для специалистов конкретных медицинских направлений, так и для санитарноэпидемиологической службы.

Схема проведения описательного ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости состоит из ряда последовательных, взаимосвязанных действий. Однако перед выполнением необходимо освоить некоторые основополагающие специальные приемы работы с величинами заболеваемости.

Все специальные методы, используемые в эпидемиологических исследованиях, являются статистическими и включают методы сбора и обработки эпидемиологических данных. Универсальные методы на всех этапах анализа:

•группировка и сводка эпидемиологических данных;

•методы измерения заболеваемости (представлены в главе 1);

•способы графического отображения эпидемиологических величин;

•оценка статистической достоверности и эпидемиологической значимости различий показателей заболеваемости.

Группировка и сводка эпидемиологических данных

Основу эпидемиологических данных составляет информация о каждом случае болезни. Сводка данных — суммирование (объединение) отдельных случаев данной болезни, зарегистрированных среди всего населения или в каких-то группах на определенной территории за какой-либо промежуток времени. Группировка данных — процесс разделения (расчленения) объединенных (сведенных) данных на отдельные группы.

У каждого случая болезни много признаков, значительную часть из них учитывают (учетные признаки), а затем используют для группировки данных и соответственно уже называют группировочными признаками, отражающими необходимые сведения о каждом заболевшем. Группируют абсолютные числа заболевших, а не относительные показатели заболеваемости.

Прежде всего все случаи заболеваний группируют по диагнозу. Затем по трем основным группировочным признакам:

•время возникновения (выявления) каждого случая болезни («признаки времени»). Используют разные интервалы, например, год, месяц, неделя, день возникновения болезни. Изучение таких распределений необходимо для выявления динамики и временной структуры заболеваемости. Сопоставление проявлений заболеваемости с происходившими в те же промежутки времени изменениями в наличии

иактивности различных социальных, биологических и климатогеографических факторов используют для выдвижения гипотез о факторах риска. Временные данные отображают в таблицах и графиках. Для отображения динамики показателей заболеваемости используют линейные диаграммы и гистограммы.

•место возникновения (выявления) случая болезни («признаки места, территории»). Признак места — любой признак, позволяющий определить территориальную привязанность отдельного случая болезни. Например, место жительства и заражения больного, место выявления и регистрации заболевания, место работы, учебы (даже выделение класса), место лечения (вплоть до палаты) и т.д. Стандартный прием — применение для группировки государственного и административно деления территорий на страны, области, районы, города, села и т. д. Группировка заболевших по признаку места позволяет изучать территориальную распространенность какой-либо болезни, распределять территории по степени риска заболевания. По результатам можно выделить глобальные и региональные нозоареалы, эндемические и экзотические для данной территории болезни, природные очаги и др. Для отображения информации используют линейные, столбиковые диаграммы, картограммы и картодиаграммы;

•индивидуальные характеристики больного («признаки лица»). Индивидуальные свойства людей можно объединить в 3 группы:

— неотъемлемые биологические свойства (пол, возраст, раса);

— приобретенные биологические свойства (иммунитет, вес, биохимические показатели, величины АД и т.д.);

— социальные характеристики (профессия, вредные привычки, условия жизни, экономическое положение, тип жилища, водоснабжение и др.).

В практической деятельности достаточно часто группы населения формируют на основе комбинации признаков, поскольку каждая группа, выделенная на основе типовых признаков, неоднородна по тем или иным дополнительным признакам, отражающим отношение к различным факторам риска. Именно поэтому группировка данных должна обеспечивать выявление групп населения, различных по заболеваемости («альтерна-