Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Патологическая анатомия часть 2 Методичка

.pdf
Скачиваний:
1109
Добавлен:
08.11.2017
Размер:
1.48 Mб
Скачать

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

Учебное пособие

Часть 2

Под общей редакцией профессора В.Я. Глумова

и доцента Г.С. Ивановой

Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

Ижевск

2010

УДК

616–091(075.8)

ББК

52.5

 

П 206

Составители:

В.Я. Глумов ; Н.А. Кирьянов; Г.С. Иванова; Е.Л. Баженов; Н.Ф. Мустакимова; О.В. Кочнева; В.В. Митрюков

Патологическая анатомия: уч. пособие / сост. В.Я. Глу-

П206 мов, Н.А. Кирьянов, Г.С. Иванова и др.; под общей редакцией В.Я. Глумова и Г.С. Ивановой. – Ижевск, 2010. – Ч. 2. – 304 с.

ISBN 000-0-00000-000-0

Учебное пособие составлено с учетом программы по патологической анатомии для студентов высших медицинских учебных заведений (Москва, 2001) и нового учебника, подготовленного профессорами М.А. Пальцевым и Н.М. Аничковым (Москва: Медицина, 2001), а также на основе многолетнего опыта ведения занятий коллективом кафедры патологической анатомии ИГМА.

Курс частной патологической анатомии разбит на 26 занятий, каждое из которых содержит целевую установку, основные теоретические положения по теме, контрольные вопросы, объем и специальные указания для выполнения самостоятельной работы студентами.

Издание предназначено для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов и для преподавателей кафедры патологической анатомии.

 

УДК 616–091(0.75.8)

 

ББК 52.5

ISBN 000-0-00000-000-0

© В.Я. Глумов, Н.А. Кирьянов,

 

Г.С. Иванова и др., составление, 2010

 

© ГОУ ВПО «Ижевская государственная

 

медицинская академия», 2010

Занятие 1 УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ, НОЗОЛОГИИ, СИНДРОМЕ,

ЯТРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ. ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

Цель занятия. Изучить основные положения теории медицинского диагноза и их применение в работе врача. Усвоить определение диагноза, требования и формулы конструирования его, подробно разобрать систему принципов, предъявляемых к диагностическому процессу. Необходимо знать содержание основного заболевания, его осложнений, сопутствующих болезней, а также иметь представление о комбинированных заболеваниях. Подробно изучить положение по сличению клинического и патологоанатомического диагнозов. Изучить понятия и содержания нозологии, нозологической формы, синдрома, нозологических групп и патоморфоза болезней. Знать принципы классификации заболеваний, их роль и место в МКБ-10. Необходимо иметь общие представления о ятрогенной патологии, её частоте, разновидностях, о категориях и месте ятрогении в патологоанатомическом диагнозе.

ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Знание основных положений теории диагноза, их практическое применение в работе врача особенно важно сейчас в условиях роста числа нозологических форм и синдромов, патоморфоза болезней, возрастания частоты ятрогении и полипатий у больных. Это приводит к большим трудностям в диагностическом процессе, в формулировании диагноза, раскрытии причин и механизмов развития болезни и танатогенеза. Не менее важно иметь в виду закон «О медицинском страховании граждан», который определяет внутриведомственный контроль качества диагностики и лечения больных и независимую экспертизу страховых медицинских компаний.

В медицине вне зависимости от вида диагноза (клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический

3

и т.д.). необходимо иметь такое определение медицинского диагноза, которое бы удовлетворяло врачей любой специальности.

Нами предложено следующее определение: «Диагноз – это крат-

кое заключение врача о болезни (нозологической форме, синдроме), травме или патологическом состоянии здоровья обследуемого, выраженное в терминах, предусмотренных международной и национальной классификациями и номенклатурой болезней (травм), и представленное в определенном формате» (В.Я. Глумов, 2004). Диагноз

это динамический процесс. Поэтому различают предварительный,

окончательный (заключительный) клинический и патологоана-

томический диагнозы. Клинический и патологоанатомический диагнозы представляют собой стадии единого познавательного процесса, поэтому требования по их конструированию и формулировке должны быть совершенно одинаковыми. Подтверждением сказанному служит основополагающий принцип в теории диагноза диалектический путь познания истины.

В заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах необходимо выделять основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.

Основное заболевание – это болезнь, которая сама по себе или через патогенетически связанные с ней тяжелые осложнения привела к смерти больного. При наличии у больного нескольких заболеваний основным заболеванием будет та болезнь, которая в данный момент представляет наибольшую угрозу для здоровья или жизни больного.

Осложнения – это патологические процессы, этиологически или патогенетически связанные с основным заболеванием, реже с лечебными воздействиями, и отягощающие течение основного заболевания.

Сопутствующие заболевания – не имеют ни этиологической, ни патогенетическеой связи с основным заболеванием и не играют ведущей роли в клиникоморфологических проявлениях болезней.

Формулыконструирования клинического заключительного и патологоанатомического диагноза могут быть различными.

При монокаузальном генезе болезни и причине смерти диагноз оформляется следующим образом:

1.Основное заболевание.

2.Осложнения основного заболевания.

3.Сопутствующие заболевания.

В практике врача нередко встречаются ситуации, когда у больного выявляется несколько тяжелых заболеваний. В этом случае прибега-

ют к понятию комбинированное основное заболевание. При этом раз-

личают конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания.

Конкурирующими называются два обнаруженных одновременно у больного заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Под сочетанными понимаются такие заболевания, каждое из которых в отдельности несмертельно, но, развиваясь одновременно, привели больного к смерти. Фоновым предложено называть такое заболевание, которое имело важное значение в патогенезе основного заболевания или обусловило особую его тяжесть и сыграло роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений.

При комбинированном основном заболевании диагноз оформляется следующим образом:

Конкурирующие заболевания

1.Основные конкурирующие заболевания (перечисляются два заболевания).

2.Осложнения основных конкурирующих заболеваний.

3.Сопутствующие заболевания.

Сочетанные заболевания

1.Основные сочетанные заболевания (перечисляются по степени тяжести).

2.Осложнения основных сочетанных заболеваний.

3.Сопутствующие заболевания.

Фоновые заболевания

1.Основное заболевание.

2.Фоновое заболевание.

3.Осложнения основного заболевания.

4.Сопутствующие заболевания.

Полипатии (3 и более заболеваний)

1. Полипатия (последовательно перечисляются 3 и более заболеваний).

4

5

2.Осложнения полипатии.

3.Сопутствующие заболевания.

Необходимо также выделять непосредственную причину смерти.

Непосредственной причиной смерти следует считать те морфо-

функциональные изменения, которые, развиваясь в патогенетической связи с основным заболеванием, вызвали расстройства, не совместимые с жизнью.

Правильное использование вышеуказанных формул конструирования диагноза при моно-, би-и мультикаузальном (полипатии) генезе болезни и смерти имеет огромное значение как для проведения более эффективного лечения больных, так и правильного танатологического заключения, не говоря уже об организационной стороне проблемы – грамотном ведении медицинской документации. Кроме того, правильное конструирование клинического и патологоанатомического диагнозов позволяет прозектору дать правильную оценку качеству диагностической и лечебной работы врача. Это особенно важно в проведении всестороннего клинико-патологоанатомического сопоставления, установлении ятрогенной патологии и экспертизе причин её развития.

Поскольку диагностический и лечебный процессы составляют диалектическое единство, в связи с этим заключительный клинический

диагноз, как и патологоанатомический (посмертный), не могут быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, синдромов, осложнений. Они должны наиболее полно отражать все патологические изменения, клинико-анатомические варианты (стадии) и соответствовать целому ряду определенных принципов.

Среди принципов формулирования диагноза наиболее важными являются следующие:

нозологический (синдромный) принцип;

соответствие международной и национальной классификациям болезней (травм);

интранозологическая характеристика (клинико-анатомическая форма, тип течения, степень активности, стадия болезни и т.д.);

патогенетический принцип (соблюдение причинно-следствен- ных отношений);

структурность и унификация рубрик;

логическая обоснованность;

своевременность и динамизм.

Нозология учение о болезнях (от греч. nosos болезнь и logos учение), позволяющее решать основную задачу частной патологии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней. Нозология отвечает на вопросы – что такое болезнь и чем она отличается от здоровья, каковы причины и механизмы развития болезни, выздоровления или смерти. Нозологическая форма определенное заболевание, выделяемое на основе установленной причины (этиология), особенностей развития (патогенез), типичных внешних проявлений и характерного поражения органов и тканей. В медицине иногда пользуются понятием «синдром». Синдром нетождествен нозологическойформеирассматриваетсякак«совокупностьспецифических внутренневзаимосвязанных симптомов, объединенных единым патогенезом» (например, синдром Золлингера–Эллисона, синдром Дауна, синдром Жильбера, синдром Кушинга, синдром Марфана и др.)

Нозологию составляют следующие учения и понятия:

этиология – учение о причине возникновения болезней;

патогенез – механизмы возникновения и развития болезней;

морфогенез – морфологические изменения, возникающие при развитии болезней;

учение о номенклатуре и классификации болезней;

теория диагноза, то есть идентификация болезней;

патоморфоз – учение об изменчивости болезней под влиянием различных факторов;

врачебные ошибки и ятрогении – болезни и патологические состояния, вызванные действием медицинского персонала.

Этиология раздел медицины, изучающий причины болезней. Большинство известных к настоящему времени причин болезней открыты в ХХ веке. Причины болезней могут быть экзогенными и эндогенными. В соответствии с этиологией можно выделить инфекционные, травматические, профессиональные, наследственные, врожденные болезни и т.д. Однако в ряде случаев этиология остается неиз-

6

7

вестной и диагноз строится на основе более ярких симптомов болезни (симптоматический диагноз, а не этиологический).

Сэтиологией тесно связан патогенез механизм возникновения

иразвития болезни и отдельных её проявлений на различных уровнях организма – от молекулярных нарушений до изменений в органах

исистемах. В основе патогенеза лежат физиологические реакции, механизмы видовой и индивидуальной реактивности, представленные всем многообразием общепатологических процессов (В.В. Серов).

Изменчивость болезней (патоморфоз). Понятие «патоморфоз» появилось в 30-х годах XX века. Под патоморфозом понимают стойкие и существенные изменения картины болезни под влиянием различных факторов окружающей среды. Doerr (1956) предложил выделять естественный и индуцированный (терапевтический) патоморфоз. Поскольку последний не закреплен генетически в наследственном коде, допускается возможность реверсии болезни, т.е. возврат её к классическим формам и проявлениям после устранения лечебного фактора (Я.Л. Рапопорт, 1976).

Положение о сопоставлении клинического и патологоаиагоми-

ческого диагнозов (ПАД). Сличение их – одна из форм контроля за качеством диагностической и лечебной работы врачей, возможность постоянного повышения их квалификации, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи.

Сопоставлениепроводитсяпотремрубрикамдиагноза:а)поосновному заболеванию; б) по его осложнениям; в) по сопутствующим заболеваниям. В основе сличения лежит нозологический (синдромный) принцип.

В соответствии с требованиями международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) и других нормативных документов в качестве основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные нозологические единицы и синдромы.

МКБ-10 используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней в буквенно-цифровые коды, что обеспечивает удобство анализа данных. Она построена по алфавитно-цифровому принципу, содержит 21 класс болезней и 4 дополнительных раздела,

посвящённых специальным перечням для статистической обработки данных о заболеваемости и смертности, и состоит из 3 томов: I том (2 части) – перечень нозологических форм по классам и кодам; II том – сборник инструкций; III том – алфавитный указатель.

Основа МКБ-10 – трехзначный код, который является обязательным для кодирования болезней, а четырехзначные подрубрики используются для уточнения диагноза.

Сопоставлять клинический и ПАД, как правило, должны совместно патологоанатом и лечащий врач. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

совпадаютилинесовпадаютвдиагнозахосновныезаболевания. При их несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;

совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках «фоновые», «сопутствующие» заболевания, «осложнения». Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.

В раздел расхождений по основному заболеванию включаются следующие варианты:

расхождение диагнозов по нозологическому принципу, этиологии, локализации процесса:

нераспознавание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного диагноза;

подмена нозологической формы синдромом или осложнением, кроме ишемической болезни сердца, церебро-васкулярных болезней;

неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этио-патогенетического принципа, отсутствие рубрик, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса);

нераспознавание при жизни ятрогений III категории. Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанато-

мом в клинико-патологоанатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на клиникоанатомической конференции (КАК), лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).

8

9

Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения:

1-я категория – случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ЛПУ установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, кратковременности пребывания его в данном учреждении и других объективных трудностей;

2-я категория – случаи, при которых заболевание в данном учреждении не было распознано в связи с недостатками в обследовании больного; при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания. Однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

3-я категория – случаи, когда неправильная диагностика привела к ошибочной врачебной тактике, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

При недиагностировании важнейших (смертельных) осложнений основного заболевания случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения.

Наряду со сличением диагнозов необходимо уточнять, был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, повлияла ли запоздалая диагностика на исход заболевания.

Определение категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов обязательно должно сопровождаться выявлением причин расхождения. Причины расхождения диагнозов делятся на 2 большие группы: объективные и субъективные. Окончательное суждение о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, его причинах выносят КИЛИ и ЛКК.

Ятрогенная патология (ЯП). Швейцарский врач Блейдер в 20-х годах XX века впервые высказал мысль о возможности психологического расстройства у пациента после неосторожного слова врача. А немецкий врач Бумке в 1925 году впервые сформулировал понятие «ятрогения» (от греч. iatros – врач, gennao – создавать), которое стало обозначать «психическое расстройство у больного под влиянием слов врача». Позже академики Кассирский и Тареев стали относить к ятро-

генным любые травмы (патологические процессы), индуцированные врачами при «неправильном проведении техники инструментального исследования и ошибочном введении лекарств».

B МКБ-10 к ятрогениям отнесли все возникающие неблагоприятные последствия как при ошибочных, так и правильных деяниях врачей (количество рубрик с ЯП возросло до 72). Определяют ятрогении как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, приводящие к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти. Таким образом, ятрогения – это любое новое побочное заболевание, связанное с лечебно-диагностическими и профилактическими действиями врача, независимо оттого, правильными или неправильными они были (П.Ф. Калитиевский).

Все имеющиеся определения ЯП сводятся практически к двум позициям:

сам способ причинения вреда;

причинение вреда, связанное с медицинским вмешательством. Следовательно, ЯП в любом случае отожествляется с причинением вреда здоровью и/или жизни пациента. Поэтому при ятрогении может возникать юридическая ответственность у врачей. Классифика-

ция ятрогений:

медикаментозные;

инструментально-диагностические;

хирургические;

наркозо-анестезиологические;

связанные с неисправностью технических средств;

трансфузионно-инфузионные;

септические;

лучевые:

связанные с интенсивной терапией и реанимацией;

профилактические;

информационные:

прочие.

10

11

Категории ятрогений:

ЯП 1-й категории – это патологические процессы, не связанные с исходным заболеванием и не играющие существенной роли в танатогенезе больных. Эти ятрогении в диагнозе занимают место сопутствующего заболевания;

ЯП 2-й категории – это патологические процессы, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Они утяжеляют (усложняют) течение основного заболевания или индуцируют непредвиденную смертельную реакцию (патологию), Эти ятрогении занимают в диагнозе место осложнения;

ЯП 3-й категории – это патологические процессы, обусловленные медицинским воздействием, в т.ч. и ошибочным, ставшие непосредственной причиной смерти больных. Они в диагнозе занимают место основного заболевания, а первичная болезнь может приводиться в качестве второго основного или сопутствующего заболевания.

Ятрогенная патология, с медицинской точки зрения, возникает: а) в виде аномальной реакции организма; б) вследствие медицинской ошибки («добросовестного заблужде-

ния врача») при:

атипическом течении заболевания,

объективной трудности диагностики,

трудности лечения и др.;

в) в результате неправильных (виновных) деяний врача (например, повреждение сосуда при лапароскопии: перфорация матки при медицинских абортах и т.д.).

Ятрогенные заболевания должны отражаться и кодироваться в патологоанатомическом диагнозе с учетом требований МКБ-10. Причем в диагнозе указывается характер патологического процесса, а вид ЯП отражается в эпикризе.

Пример 1. Заключительный клинический диагноз: Ревматоид-

ный артрит, массивное желудочное кровотечение.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: Мно-

жественные острые дисгормональные язвы желудка (класс XX, рубрика Y 42.0). Фоновое заболевание: Ревматоидный артрит (класс

XIII, рубрика М 068). Осложнение: острая постгеморрагическая анемия (класс III. рубрика D62). Из эпикриза: больному длительно и бессистемно назначались стероидные гормоны.

Пример 2. Заключительный клинический диагноз: Язвенная бо-

лезнь желудка. Перфорация пищевода. Гнойный медиастинит

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: Ин-

струментальная перфорация пищевода (класс XX, рубрика Y 60.4). Фоновое заболевание: Язвенная болезнь желудка (класс XI, рубрика К25).Осложнение:Гнойныймедиастинит (класс X,рубрикаJ85,3).Из эпикриза: в ходе ФГС перфорирована стенка пищевода.

Пример 3. Заключительный клинический диагноз. Язвенная бо-

лезнь. Резекция 1/3 желудка. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: Хро-

нический поддиафрагмальный абсцесс на месте марлевой салфетки (класс XX, рубрика Y 61.0). Фоновое заболевание: Язвенная болезнь желудка,резекция1/3егочасти.Осложнения:(Вторичныйамилоидоз почек. Уремия (класс IV рубрика N 18.0). Из эпикриза: 3 года назад при резекции желудка поддиафрагмально была оставлена марлевая салфетка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Определение медицинского диагноза, его виды.

2.Формулы конструирования клинического заключительного и патологоанатомического диагнозов.

3.Определение основного заболевания, фонового, сочетанных и конкурирующих болезней, их осложнений. Понятие о непосредственной причине смерти больного.

4.Понятие о нозологии, нозологической форме, этиологии и патогенезе болезни.

5.Понятие о синдроме и его отличие от нозологической формы.

6.Патоморфоз болезней, содержание и виды патоморфоза.

7.Принципы классификации болезней и их характеристика.

8.Суть положения о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов.

12

13

9.Категории расхождения диагнозов, их суть и основные причины диагностических ошибок.

10.Ятрогенная патология: понятие, определение, частота.

11.Классификация (виды) ятрогенной патологии, отражение её в МКБ-10.

12.Категории ятрогеной патологии и её место в медицинском диа-

гнозе.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА

Задание 1. Привести пример и сформулировать диагноз с монокаузальным генезом болезни, выделив основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. Указать в конкретном примере наиболее типичные непосредственные причины смерти (НПС) больного.

Задание 2. Привести примеры и сформулировать диагнозы с би- и мультикаузальным (комбинированным) генезом болезней, выделив конкурирующие,сочетанные,фоновыезаболевания,атакжеихосложнения и сопутствующие болезни. Во всех примерах указать наиболее характерные НПС больных.

Задание 3. Описать 1–2 макропрепарата с указанием основного заболевания, макро- и микроскопического его субстрата, возможных осложнений и НПС больных. Сформулировать патологоанатомический диагноз с выделением необходимых рубрик.

Занятие 2 БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ:

АТЕРОСКЛЕРОЗ, ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Цель занятия. Усвоить понятие артериосклероза. Изучить этиологию,патогенезатеросклероза.Подробнорассмотреть патологическую анатомию атеросклероза с учетом макро- и микроскопических стадий заболевания. Иметь четкое представление об изменениях во внутренних органах при атеросклерозе. Обратить внимание на клиникоанатомические формы атеросклероза. Усвоить понятие ишемической болезни сердца (ИБС). Знать нозологические формы острой и хронической ИБС. Рассмотреть причины острого инфаркта миокарда, его осложнения и причины смерти больных. Изучить морфогенез инфаркта миокарда на макро- и микроскопическом уровнях.

Основные теоретические положения

Под термином артериосклероз понимают изменения сосудов любого происхождения, протекающие с уплотнением стенки, обусловленным, прежде всего, разрастанием в ней соединительной ткани. Артериосклерозом завершаются многие болезни – атеросклероз, болезнь Менкеберга,сифилитическиймезаортит,узелковыйпериартериит,артериолосклероз и гиалиноз при артериальной гипертензии, сахарном диабете и др. В зависимости от этиологических, патогенетических и морфологических проявлений различают метаболический, воспалительный, аллергический, токсический, возрастной артериосклероз. Наиболее важным из них является метаболический артериосклероз, который лежит в основе нозологический единицы – атеросклероза.

Атеросклероз хроническое волнообразно текущее прогрессирующее заболевание преимущественно лиц пожилого возраста, возникающее в результате нарушения жиро-белкового обмена, характеризующееся деструктивно-пролиферативными и склеротическими изменениями стенок крупных артерий с формированием на их внутренней поверхности атеросклеротических бляшек, обусловливающих нарушение гемодинамики в органах.

15

Этиология.Вразвитииатеросклерозанаибольшеезначениеимеют следующиефакторы:1)обменные;2)гормональные;3)гемодинамические; 4) нервные; 5) сосудистые; 6) наследственные и этнические.

Среди обменных факторов основное значение имеет нарушение метаболизма жиров и белков, особенно холестерина и липопротеинов. Ещё в начале прошлого века (1912) русским патологом Н.Н. Аничковым в эксперименте была создана классическая модель атеросклеротической бляшки. Он доказал, что постоянное потребление пищи, богатой холестерином, насыщенными жирными кислотами, содержащимися, например, в яичных желтках, животных жирах и маслах, способствует повышению концентрации плазменного холестерина. Наоборот, использование в питании продуктов, бедных этими компонентами и имеющих низкое соотношение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, приводит к снижению уровня холестерина.

Доказательствомролигиперхолестеринемиивразвитииатеросклероза также являются сами атеросклеротические бляшки, содержащие холестерин и его эфиры, в основном производные липопротеинов. Риск развития заболевания высок у лиц с высокой концентрацией липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Напротив, содержание в крови липопротеинов высокой плотности характеризуется обратным соотношением со степенью риска: чем выше их уровень, тем меньше риск возникновения атеросклероза.

Позднее Н.Н. Аничков сформулировал комбинационную теорию атеросклероза, отведя важную роль в этой патологии не только гиперхолестеринемии, но и гипертензии. Доказано, что у лиц старше 45 лет устойчивые показатели систолического давления более 140 мм рт.ст. и диастолического выше 90 мм рт.ст. становятся более сильным фактором риска развития атеросклероза, чем гиперхолестеринемия. При гипертонии атеросклероз развивается даже в венах. Механизм действия повышенного артериального давления на формирование атеросклеротических бляшек до конца не выяснен. При этом имеют значение не только гемодинамический, но и сосудистый факторы. Поражение со-

судистой стенки (артериит, плазматическое пропитывание, тромбоз, склероз и др.) может быть также обусловлено и другими заболеваниями (инфекции и интоксикации).

В некоторых случаях развитию атеросклероза способствует гормональный дисбаланс, ведущий к нарушению обменных процессов. Так, имеется прямая связь между ожирением, сахарным диабетом, гипотиреозом и атеросклерозом. Если сравнивать лиц моложе 40 лет, то признаки умеренно или сильно выраженного атеросклероза отмечаются у 5% людей, не имеющих сахарного диабета, и у 75% – с диабетом.

Впатогенезе атеросклероза, развивающегося как осложнение сахарного диабета, играют роль такие факторы как гиперлипидемия, снижение уровня липопротеинов высокой плотности, неферментное гликозилирование липопротеинов низкой плотности (что делает их лучше распознаваемыми для рецепторов), повышение адгезивности тромбоцитов, ожирение, гипертензия.

Психоэмоциональное перенапряжение, стрессы, конфликтные ситуации (нервный фактор) ведут к нарушению нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторным расстройствам, что опять же способствует развитию заболевания. Немаловажное значе-

ние имеют наследственные, этнические и географические факторы,

образ жизни. Например, семейная предрасположенность к гиперлипопротеидемии, отсутствие апорецепторов, гиподинамия, характер питания (избыточное употребление продуктов, богатых углеводами), постоянное применение оральных контрацептивов, наследственное нарушение обмена веществ и др.

Патогенез. В ХIХ веке доминировали две теории атерогенеза. Р. Вирхов выдвинул гипотезу об основной роли очаговой клеточной пролиферации в ответ на инссудацию плазмы в сосудистую стенку с последующим фиброзом и «жировой дегенерацией». К. Рокитанский высказал предположение о возможности формирования «сосудистых бляшек» вследствие организации пристеночных тромбов с последующим повторным тромбозом. В ХХ веке Н.Н. Аничков ведущую роль в патогенезе атеросклероза отводил инфильтрации в интиму артерий холестерина и других липидов. Современная концепция объединяет все три теории и называется гипотезой ответа на повреждение. Атеросклеротическое поражение сосудов рассматривается как полиэтиологическая реакция сосудистой стенки, подобная воспалению.

Вформировании и дальнейшем развитии бляшки участвуют многие

16

17

патогенетические механизмы, включающие дисфункцию эндотелия, адгезию и инфильтрацию моноцитами, пролиферацию гладкомышечных клеток, отложение внеклеточного матрикса, накопление липидов и тромбоз.

Морфогенез. При макроскопическом исследовании можно выделить следующие стадии атеросклероза: 1) жировые пятна и полоски; 2) фиброзные бляшки; 3) осложненные поражения; 4) кальциноз. Гистологическое исследование позволяет уточнить и дополнить последовательные изменения артерий, преимущественно эластического и мышечно-эластического типов. Так, микроскопически различают: 1) долипидную стадию; 2) липоидоз; 3) липосклероз; 4) атероматоз; 5) изъязвление; 6) атерокальциноз.

Начальные проявления атеросклероза характеризуются повышением сосудистой проницаемости, что ведет к накоплению во внутренней оболочке артерий белков плазмы, фибрина, кислых гликозаминогликанов. Развивается мукоидный отёк, который создает благоприятные условия для фиксации в интиме липопротеинов низкой и очень низкой плотности, холестерина, белков. Деструкция же эндотелия, базальных мембран, эластических и коллагеновых волокон способствует ещё большему повышению проницаемости внутренней оболочки для продуктов нарушенного обмена и пролиферации гладкомышечных клеток.

Далеепроисходитдиффузнаяинфильтрация«подготовленной»интимы сосудов липидами, белками и их соединениями, что ведет к образованию плоских жировых пятен и полос, не препятствующих кровотоку. Впервые они могут появиться у некоторых детей младше 10 лет и у всех детей старше 10 лет. Их развитие начинается с появления множественных ярко-желтых пятен диаметром не более 0,1 см в аорте. Затем пятна сливаются, формируя полоски, достигающие в продольном разрезе 1 см и более. При микроскопическом исследовании в них выявляются скопления пенистых (ксантомных) клеток, представляющих собой макрофаги (из моноцитов крови) и гладкомышечные клетки интимы, заполненные липидами. Липиды встречаются и вне клеток, окрашиваются cуданом III и шарлахом красным в красно-оранжевый цвет, суданом IV и осмиевой кислотой – в черный.

Также наряду с внутри- и внеклеточными отложениями липидов в жировых пятнах и полосках определяются лимфоциты, протеогликаны, эластические и коллагеновые волокна. В настоящее время считается, что эти изменения необязательно переходят в следующую стадию.

Со временем происходит очаговая пролиферация соединительнотканных и гладкомышечных клеток интимы и формирование фиброзной (атероматозной) бляшки, содержащей собственные тонкостенные сосуды (vasa vasorum). Бляшки локализуются преимущественно в брюшном отделе аорты, коронарных сосудах, подколенных артериях, нисходящем грудном отделе аорты, внутренних сонных артериях, сосудах виллизиева круга большого мозга. Редко поражают артерии верхних конечностей, брыжеечные и почечные артерии (кроме зон их отверстий в аорте). Атеросклеротические бляшки представляют собой белые или беловато-желтые плотные образования диаметром от 0,3 до 1,5 см, выступающие в просвет сосуда. На разрезе поверхностная их часть (фиброзная покрышка) представлена плотной беловатой тканью, глубжележащая часть – мягким желтым или беловато-желтым материалом. Под микроскопом атеросклеротическая бляшка представлена тремя компонентами: клеточным (в покрышке – гладкомышечные клетки, макрофаги, лейкоциты, по бокам и под покрышкой – макрофаги, гладкомышечные элементы и лимфоциты), волокнистым (коллагеновые и эластические волокна, протеогликаны) и липидным (внутри- и внеклеточные отложения липидов).

Центральная часть бляшки состоит из холестерина, его эфиров, жирных кислот и пенистых клеток. При некрозе в ней определяются жиро-белковый детрит из остатков клеток и белки плазменного происхождения. В долгосуществующих бляшках обнаруживается базофильная известь, главным образом, фосфат кальция. Эти соли каменистой плотности придают характерный хруст сосуду при разрезании ножницами. Сердцевина представляет собой аморфную кашицеобразную или комковатую массу из продуктов распада липидов. Греческое слово «athere» (кашица) и дало название заболеванию – атеросклероз. Атероматозному распаду могут подвергаться и гладкомы-

18

19