48 Принципы и практика психофармакотерапии

достижения этой цели является не контроль дозировки препарата, а контроль уровня кон­центрации лекарств в плазме крови [18]. Хотя это и не является общепринятой практикой в психиатрии, такой контроль осуществляется при проведении терапии препаратами лития, карбамазепином, вальпроевой кислотой, а так­же некоторыми антидепрессантами. Для боль­шинства психоактивных веществ этот подход все еще остается преимущественно экспери­ментальным. Считается, что данный метод наи­более целесообразен в случае неадекватной те­рапевтической реакции или при возникнове­нии непредвиденных осложнений. В этом разделе мы рассматриваем следующие аспекты применения лекарственного мониторинга:

• Теоретические основы взаимоотношения меж­ду уровнем концентрации лекарства в крови и клинической реакцией на проводимое ле­чение.

• Существующие методологические затрудне­ния в интерпретации данных о соотношении концентрации препарата в крови и клиничес­кой реакции на его применение.

• Оценка клинической целесообразности при­менения лекарственного мониторинга на ос­нове результатов весомых научных исследо­ваний.

Теоретическое обоснование

Необходимость в мониторинге уровня содержа­ния лекарственного средства в плазме крови отпала бы сама собой, если бы фармакологичес­кое действие проявлялось мгновенно после вве­дения препарата.

Например, клиническая реакция на приме­нение антипсихотического средства проявляет­ся спустя несколько недель, поэтому увеличение дозы каждые несколько дней без учета време­ни запаздывания клинической реакции может приводить к передозировке препарата. В основ­ном доза препарата меняется в зависимости от клинической реакции, но знания о минималь­но эффективном уровне помогли бы избежать ненужной передозировки. Основные представ­ления о минимально эффективной дозировке получают из данных исследований терапевти-

ческой реакции при использовании фиксиро­ванных дозировок. Но поскольку существуют данные о положительной корреляции между до­стигнутым уровнем концентрации препарата в плазме крови и необходимой его дозировкой, то исследования концентрации лекарственных веществ в крови могут способствовать выработ­ке представлений об эффективных дозировках лекарств, т. е. можно рассчитать среднюю дози­ровку, необходимую для достижения определен­ного уровня концентрации препарата. Другими словами, данные о концентрации препарата в плазме крови могут быть удобным инструмен­том для регулирования дозировки лекарств.

Представления о взаимоотношении между уровнем концентрации препарата в крови и клинической реакцией на него основываются на следующих допущениях:

• Уровень оптимальной концентрации соот­ветствует получению максимально возмож­ной фармакологической реакции.

• Существует взаимосвязь между уровнем кон­центрации препарата и точкой приложе­ния его действия.

• Фармакогенетические и экзогенные факторы создают индивидуальные различия в количе­стве антипсихотического препарата, достига­ющего рецептора нервной клетки.

При слишком низких концентрациях реак­ция отсутствует, а по достижении порогового уровня концентрации начинается резкое нара­стание терапевтической реакции. При проявле­нии максимального фармакологического отве­та дальнейшее нарастание концентрации не ведет к усилению реакции. Таким образом, за­висимость между уровнем концентрации пре­парата и клинической реакцией на него мож­но изобразить в виде сигмоидальной кривой. С дальнейшим нарастанием концентрации раз­личные побочные эффекты этого препарата могут становится более выраженными. Итак, если говорить о взаимоотношениях качества клинического ответа и концентрации препара­та, то можно их представить в виде переверну­той буквы U, графически отображающей так называемое "терапевтическое окно" — диапазон наиболее благоприятного терапевтического