Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты 77

Изучая эту проблему Stanley и соавт. (1984) срав­нивали соматических больных пожилого воз­раста (средний возраст равнялся 69,2±5,3 лет) и более молодого возраста (средний возраст — 33,7± 6,6 лет) [4]. Хотя в обеих группах отмеча­лась тенденция к принятию обоснованных ре­шений, больные пожилого возраста значитель­но хуже понимали различные элементы про­цесса информированного согласия больного.

Определение

уровня дееспособности

На основании обзора литературы Roth и соавт. (1977) описали пять различных составляющих оценки компетентности (т.е. дееспособности) [5]:

• "Факт выбора", т.е. наличие или отсутствие самого факта принятия больным решения о согласии или отказе от лечения.

• "Обоснованность выбора", при котором оце­нивается способность пациента прийти к "ре­зонному", "правильному" или "ответственно­му" решению.

• Оценка "аргументации выбора", при кото­рой делается заключение о качественной стороне мышления больного и о том, не яв­ляется ли данный способ рассуждений ре­зультатом болезненного процесса.

• "Способность больного к осознанию" суще­ствующего риска, положительных моментов и возможных альтернатив при выборе лече­ния (включая и отказ от лечения).

• "Фактическое понимание" — компетент­ность больного, основанная на четком пред­ставлении о существующей ситуации.

Roth.и соавт. утверждают, что на практике компетентность определяется в рамках сопос­тавления одной или более из этих характерис­тик и двух следующих факторов: соотношения предполагаемой пользы/возможного риска ле­чения и проявляемой готовности больного к сотрудничеству в процессе принятия решения о лечении (будь то отказ или согласие) [5]. Мы включаем в наши рекомендации по данному вопросу понятие готовности больного к сотруд­ничеству как один из важных факторов, пото­му что установка больного за или против содей­ствия врачу может предрешать способ действия

последнего. С другой стороны, мы исключаем из рекомендаций рассуждения о соотношении предполагаемой пользы/возможного риска лече­ния, потому что теоретически этот вопрос дол­жен рассматриваться до или после оценки дее­способности больного, а не как ее составная часть.

Последовательность действий при оценке способности больного к принятию решения о согласии на лечение

При разработке более точных рабочих инст­рукций авторы соотнесли основные компонен­ты оценки психического состояния с различны­ми формулировками из судебной практики. Эта схема предполагает, что больной достиг возра­ста совершеннолетия, юридически не состоит под опекой и его состояние не требует неот­ложной помощи. Во-первых, составляющие эле­менты оценки психического состояния пере­числены в той последовательности, в которой они должны рассматриваться. Во-вторых, мы обозначили различные способы действий вра­ча, которые могут быть предприняты в ответ на ту или иную ситуацию (например, обращение в судебные инстанции для определения дееспо­собности больного). И наконец, различные ха­рактеристики компетентности больного соот­несены с клиническими факторами, наиболее соответствующими каждой из них (см. рис. 2.1).

Осведомленное согласие

На следующем этапе, после того как дееспособ­ность больного подтверждена, необходимо за­свидетельствовать, что решение больного о со­гласии на лечение или отказе от него было при­нято на основе полной информированности и по собственной воле. Информация предостав­ляется больному непосредственно врачом в процессе личного общения, она должна отли­чаться следующим:

• Точностью.

• Адекватностью (достаточностью необходи­мых деталей, таких как наименование, способ действия и цель предлагаемого лечения).

• Доступностью уровню понимания больного, включая возможность для больного выяснять интересующие его сведения.

78 Принципы и практика психофармакотерапии

• Соответствием.

• Подробным описанием ожидаемых положи­тельных результатов, включая и вероят­ность достижения успеха лечения.

• Указанием на потенциальный риск терапев­тических мероприятий (в том числе, побоч­ные эффекты и осложнения).

• Ознакомлением больного с альтернативны­ми вариантами лечения, если существуют доводы в их пользу.

• Разъяснением того, к чему может привести отказ от лечения.

Использование различных брошюр, видео-и аудиокассет никогда не должно заменять лич­ную беседу с врачом. Текущие дневниковые за­писи с указанием даты и подписью, где отме­чаются вышеописанные детали, принято счи­тать достаточной документацией.

Право на лечение

Одним из наиболее противоречивых, если не парадоксальных, моментов в становлении зако­нодательства об охране психического здоровья является вопрос о праве больного на лечение с вытекающим отсюда и правом на противопо­ложное — отказ от лечения [б]. Хотя некоторые и утверждают, что не существует никакого про­тиворечия между этими двумя правами, но на самом деле они часто противопоставляются друг другу. Эта проблема наиболее очевидна в случаях с больными, помещенными в стацио­нар на недобровольных началах, когда право на отказ от лечения противоречит показаниям для госпитализации.

Принцип личной неприкосновенности требует от нас во всех обычных ситуациях ува­жения решений больного по поводу лечения, но в чрезвычайных обстоятельствах необходимо делать исключения. Возможность нанесения серь­езного вреда является здесь определяющим фактором при ограничении абсолютного пра­ва распоряжаться собственным здоровьем.

Мы предлагаем, чтобы все психически больные, признанные недееспособными в судебном порядке или другим путем, со­храняли за собой право на высказывание своих возражений или отказа от лечения

с обязательным рассмотрением их сообра­жений по этому поводу. Наиболее сложными в проблеме отказа психически больного от ле­чения являются вопросы когда, как, кем и будет ли подобный отказ отклонен. По мнению авто­ров, решение о том, отклонять ли отказ боль­ного от лечения, лучше доверить медикам, чем судебным инстанциям, и оно может принимать­ся при всех обстоятельствах, а не только в нео­тложных случаях. Это решение необходимо также по возможности принимать безотлага­тельно [7].

Последствия,

связанные с отказом от лечения

Перевод абстрактных рассуждений о праве на отказ в реальную действительность дает воз­можность увидеть более опасные последствия отказов, чем казалось на первый взгляд. Напри­мер, известны достоверные данные, демонстри­рующие, что в лечении такого тяжелого забо­левания, как шизофрения применение психо­терапии самостоятельно, без медикаментозного лечения, не дает эффекта [8,9]. Таким образом, эффективных альтернативных, менее жестких вариантов лечения не существует, и поэтому другой выбор — это оставить больного вообще без какого-либо лечения.

Доказано, что отклонение отказа больного в судебном порядке отрицательно отражается на его состоянии и чаще всего занимает не­сколько месяцев (в среднем около четырех). От­сутствие лечения в этот период может нанести серьезный вред самому больному, другим, окру­жающим его больным, их близким, а также зна­чительно отразиться на длительности госпитали­зации. Наиболее важный момент для проведения лечения упускается в тех случаях, когда закон тре­бует рассмотреть отклонение решения больного только в судебном порядке, и необходимо всегда взвешивать, насколько данная отсрочка в лечении повлияет на процесс выздоровления.

Большинство контролированных испыта­ний длится только несколько недель, поэтому лонгитудинальное исследование May и соавт. по сравнению эффективности психотерапии и лекарственной терапии является особенно цен­ным [8, 9]. Больные шизофренией по принци-