57 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты

* Желательны во всех приведенных классах.

бой точку отсчета для оценки различий между изучаемым экспериментальным лекарственным веществом и плацебо или другим стандартным препаратом (см. разд. "Менеджмент лекарствен­ных препаратов" данной гл.). Классификация научных работ является основной темой этого раздела.

Решающим для любой научной рабо­ты по изучения лекарственных препара­тов является вопрос о том, до какой степе­ни это исследование позволяет адекватно оценить выдвинутую гипотезу. Существует несколько важных элементов контролирован­ного исследования, включая:

• Плацебо контроль [1].

• Соблюдение принципа слепого исследования.

• Соблюдение принципа случайной выборки.

• Использование параллельного или перекре­стного эксперимента.

• Отказ от сопутствующих "активных" медика­ментозных назначений.

• Адекватная выборка.

• Использование валидных методов оценки.

• Надлежащая демонстрация полученных данных.

Трактовка результатов научной работы и их валидность могут быть поставлены под сомне­ние отсутствием адекватных способов контро­ля и соответствующей методологии.

ПРИНЦИП ДВОЙНОГО СЛЕПОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При двойном слепом методе исследования ни больной, ни исследователь не должны знать, кто именно из испытуемых получает экспериментальный лекарственный пре­парат, а кто - плацебо. Иногда, если позво­ляет число набранных для исследования боль­ных, можно планировать создание контрольной группы больных, получающих стандартное ле­карственное средство.

Использование контроля с применением стандартного лекарственного средства решает две основные задачи. Во-первых, оно подтверж­дает правильность проводимого исследования, показывая эффективность известного препарата по отношению к плацебо в данной популяции больных. Во-вторых, поскольку эффективность стандартного препарата известна, то его при­менение может служить точкой отсчета при оценке действия испытываемого препарата. Следовательно, действенный новый препарат может равняться или быть выше по эффектив­ности стандартного лекарственного средства и оба они должны быть эффективнее плацебо. В противном случае новый препарат может быть менее эффективен, чем стандартное лекарст­венное средство и более действенным, чем пла-

58 Принципы и практика психофармакотерапии

цебо. Определение взаимоотношений между дозировкой и качеством клинической реакции может помочь в выработке представлений об оптимальной дозировке, что в свою очередь повышает достоверность проводимой работы.

ПРИНЦИП СЛУЧАЙНОЙ ВЫБОРКИ

Соблюдение принципа случайной выбор­ки является наиболее важным элементом контролированного исследования лекар­ственного препарата. В противном случае больные с благоприятной реакцией на препа­рат преимущественно могут распределиться в одну терапевтическую группу и все последую­щие выявленные различия в эффективности лекарства будут результатом этого предвзятого распределения больных. Более того, степень улучшения состояния больных в контрольной группе обеспечивает возможность сравнитель­ной оценки с результатами в основной экспе­риментальной группе.

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее часто при испытании лекарственных средств используются схема с параллельными группами и перекрестный эксперимент. Ис­следование с помощью параллельных групп заключается в распределении больных в две или больше терапевтические группы (т.е. новое вещество сравнивается с плацебо, или со стан­дартным лекарственным средством, или с дву­мя сразу), а само испытание происходит одно­временно во всех группах. При распределении больных по принципу случайной выборки (рандомизированное распределение) число возможных ошибок и артефактов в каждой из групп уравнивается. При этом в отличие от пе­рекрестных исследований устраняется возмож­ность влияния предыдущих назначений на ре­зультаты текущего испытания.

Не следует путать перекрестное исследова­ние и исследование по типу А-В-А (плацебо-лекарство-плацебо). При перекрестном иссле­довании больные рандомизировано распреде­ляются в одну из двух терапевтических групп.

При этом сначала обычно дается плацебо, за­тем активный лекарственный препарат (может быть и обратная последовательность). Чаще все­го планируется вводный период с использо­ванием плацебо, затем назначают активное ле­карственное вещество А или В с последующим периодом плацебо вновь. После этого идет "пе­рекрест" от А к В или от В к А. При этом дол­жен быть период вымывания, в течение кото­рого назначается плацебо между применением первого и второго лекарственного препарата, если только сам препарат В не является плацебо. Подобные исследования чаще всего предпола­гают адекватное число больных в выборке, объективные способы оценки, метод случайной выборки и количественный статистический анализ, а также самооценку больного.

Если перевод больных с плацебо на актив­ное лекарственное вещество не был рандоми-зирован (или не контролировался каким-либо другим объективным способом), то не исклю­чено возможное совпадение времени переклю­чения со спонтанным улучшением клинического состояния у них. Любое подобное совпадение в улучшении или ухудшении состояния может быть следствием, например, фазового характера забо­левания, а не действия лекарства. Подобное совпа­дение может быть также связано с немедикамен­тозными вмешательствами. Например, если состо­яние больного начинает беспокоить персонал, то ему могут назначить более интенсивную индиви­дуальную, семейную или социотерапию.

СОПУТСТВУЮЩИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

Отказ от сопутствующих активных медикамен­тозных назначений является следующим важ­ным требованием. Подобные назначения пред­ставляют собой наиболее значительный арте­факт, поскольку они могут существенно сгла­дить разницу между лекарственным веществом и плацебо. Таким образом, эффективность срав­ниваемых терапевтических средств может ока­заться одинаковой, но это будет обусловлено сопутствующими назначениями, а не действием испытываемого лекарства. В некоторых работах использовались в различных дозировках не-