71 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты

борки или представленные в них контроль­ные группы не являются валидными.

• Искажение сути полученных данных при ци­тировании научных работ.

• Цитируемые выводы или тезисы, противоре­чащие данным, излагаемым в статье.

• Многократная публикация одних и тех же данных.

Трактовка

сопоставимости результатов

Одним из важнейших условий является сопоставимость и последовательность ре­зультатов всех рассматриваемых работ.

Например, в случае большого числа обширных исследований с отрицательными результатами отдельные, с незначительной выборкой пози­тивные работы могут считаться аберрациями. Или вывод о существенной значимости обще­го результата рассматриваемой группы работ будет ошибочным, если результаты отдельных работ крайне противоречат друг другу. Также вывод о том, что одна часть работ указывает на существенную эффективность лекарственного препарата, а другая — на ее отсутствие, требует обязательного объяснения существующего не­соответствия. Желательно всегда рассматривать работы в соответствии с предварительно выб­ранными строгими методологическими крите­риями с последующей оценкой сопоставимос­ти полученных результатов в работах, отлича­ющихся по методологическому уровню.

Последовательное или дихотомическое подразделение данных

Представленные в этой книге мета-анализы в основном базируются на четырехмерных таблицах, которые включают число боль­ных респондеров и нонреспондеров в от­ношении рассматриваемого вида терапии. Преимуществом дихотомического деления по­лученных данных является то, что на основании таких сведений можно представить конкретную группу больных. В строгом смысле это не явля­ется мета-анализом, поскольку подсчет прово-

дится не на основании суммарных параметров, а исходя из наблюдений за конкретными боль­ными. Непосредственность такого подхода с четким указанием процента больных, реагиро­вавших и не реагировавших на данный препа­рат, стандартную терапию или плацебо, может близко соответствовать интуитивному опыту практического врача, тогда как данные об из­менениях в 0,8 единиц стандартного отклоне­ния могут быть ему непонятны.

Описание

стандартного отклонения

Подсчеты при мета-анализе невозможны без знания величины соответствующего стандарт­ного отклонения. К сожалению, в клинических отчетах часто приводятся только данные о раз­мере выборки и значения средних показателей для различных групп, но не указывают значе­ние стандартного отклонения (или стандартная ошибка среднего), которое необходимо при вы­числении величины эффекта. Таким образом, исследователь всегда должен указывать коэффи­циенты изменчивости (например, степень досто­верности, стандартное отклонение) для основ­ных переменных, имеющих отношение к глав­ной теоретической предпосылке исследования.

Перекрестное исследование

Перекрестные клинические испытания играют важную роль в проведении психофармакологи­ческих исследованиях. До сих пор не существо­вало модификации мета-анализа для оценки по­добных работ. Мы разработали подобную ме­тодику, основанную на методикеHedges'a для неперекрестных исследований, соответственно адаптированной для парных данных [7].

Дублирование данных

Статистическая оценка данных об одних и тех же больных, приводимых в двух различных ра­ботах, явно некорректна. В этой ситуации по­лучается, что один больной дважды становился объектом исследования. В статистических вык­ладках данные одного больного могут учиты­ваться только один раз. Поясним это на примере.

72 Принципы и практика психофармакотерапии

В предварительном сообщении исследователи привели данные о первых 20 больных. Во вто­ром сообщении они обобщили данные обо всей группе больных в 60 человек, включая и первых 20. Таким образом, данные о больных первой группы учитывались дважды. Подобная ситуа­ция ведет к преувеличению данных. Это созда­ет предпосылки для необъективных суждений, так как необоснованно придает больший вес тем исследованиям, сообщения о которых пуб­ликовались несколько раз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приводимые в этом разделе соображения слу­жат основой для последующего обобщения ото­бранных литературных данных по различным классам психотропных препаратов. Все данные будут получены только из тех сообщений, ко­торые составлены на основе контролирован­ных клинических испытаний, при которых про­водилось сравнение нового (или эксперимен­тального) способа лечения с применением плацебо или стандартным лекарственным сред­ством. Подобные обобщения на основе сопо­ставления различных работ дают читателю воз­можность выработки собственных критических суждений, свободных как от нашей авторской

предвзятости, так и от субъективности проти­воречивых результатов отдельно взятых сооб­щений.

литература

1. D'Agostino RB, Weintraub M. Meta-analysis: a me­thod for synthesizing research. Clin Pharmacol Ther 1995; 58 (6): 605-616.

2. Hedges LV, Olkin I. Statistical methods for meta-analysis. Orlando, Florida: Academic Press, 1985.

3. Fleiss JL Statistical methods for rates and propor­tions. 2^nd ed. New York: John Wiley and Sons, 1981.

4. Gibbons RD, Janicak PG, Davis JM. A response to Overall and Rhoades regarding their comment on the efficacy of unilateral vs. bilateral ЕСТ [letter to the Editor]. Convuls. Ther 1987; 3 (3): 228-237.

5. Easterbrook P, Berlin JA, Gopalan R, Matthews DR. Publication bias in clinical research. Lancet 1991; 337: 867-872.

6. Reynolds RN, Mercy J, Coppen A.Prophylactic treatment of alcoholism by lithium carbonate: an initial report. Alcohol Clin Exp Res 1977; 1 (2): 109-111.

7. Gibbons R, Hedeker DR, Davis JM. Estimation of effect size from a series of experiments involving paired comparisons. J Educ Stat 1993; 18 (3): 271-279.

Проблема больного

в клинических испытаниях

ЗНАЧЕНИЕ ПОЛОВОГО ФАКТОРА

Доктор Leibenluft в редакторской статье, опуб­ликованной в"American Journal of Psychiatry" указывает на различные аспекты психических заболеваний, связанные с полом [1]. К ним от­носятся:

• Более высокая распространенность опреде­ленного заболевания у мужчин либо женщин (например, депрессивное расстройство).

• Исключительность заболевания для опреде­ленного пола.

• Более тяжелое протекание заболевания у лиц определенного пола.

• Факторы риска, связанные с половой при­надлежностью.

• Влияние половых особенностей на качество терапевтической реакции.

Наша работа в большей степени связана с последним аспектом. В этом контексте мы сна­чала рассматриваем половые особенности фар-макокинетики (см гл. 3, 5, 7, 10 и 12), а затем обсуждаем две важные проблемы, связанные с полом: использование медикаментозного лече­ния в период беременности; лекарственная те-