69 Глава 2. Оценка эффективности лекарственных средств и ее клинические аспекты

Таблица 2.2.

Эффективность вспомогательной лекарственной терапии новыми лекарственными препаратами после хирургического вмешательства в сравнении со стандартным лечением без медикаментов (1964-1972)

	Число осложнений	или смертельных исходов	- Снижение заболеваемости и смертности, %
Способ лечения	при стандартном лечении, %	при сочетании стандартного метода и вспомогательной терапии, %
Ампициллин при хирургических вмешательствах
на толстом кишечнике	41	3	38
Неомицин-эритромицин при хирургических
вмешательствах на толстом кишечнике	30	0	30
Антибиотики до проведения хирургических
вмешательств на сердце	33	26	7
Антибиотики после проведения хирургических
вмешательств на сердце	30	15	15
Гепарин для предотвращения венозного тромбоза	22	4	18
Хлоргексидин при загрязненных ранах	13	13	0
Антибиотики после аппендэктомии	50	43	7
Винбластин при раке легких	94	92	2
HATG при пересадке почек	34	31	3
Преднизон при циррозах	42	41	1
TSPA при раке толстого кишечника	48	55	-7
Химиотерапия при раке молочной железы	38	32	6
Среднее значение	40	30	10

• Выбор работ для анализа.

• Выбор больных, которые вошли в клиничес­кие испытания.

• Проблема исследований, "спрятанных в стол".

• Сопоставимость результатов.

• Последовательное или дихотомическое под­разделение данных.

• Описание стандартного отклонения.

• Наличие перекрестного исследования.

• Дублирование данных.

Выбор анализируемых работ: необходимость контрольной группы

Важнейшим методологическим аспектом надлежащего проведения мета-анализа яв­ляется выбор работ. Необходимо, чтобы все работы отвечали разумным критериям. В про­тивном случае существует потенциальная воз­можность субъективизма. Авторы избирали только те исследования, в которых имелись контрольные группы, что обеспечивало точку отсчета при оценке эффективности препаратов.

В противоположность этому известно о суще­ствовании мета-анализа ряда исследований по психотерапии, которые проводились без срав­нительных контрольных групп или с необосно­ванными контрольными группами. В отсутствие данных для сравнения процесс обобщения вы­раженности эффекта в этих исследованиях от­разил в большей степени энтузиазм ученых, нежели истинную эффективность терапии.

Включение больных

в клинические испытания

В большинство клинических испытаний вклю­чаются недавно госпитализированные на доб­ровольных началах больные, которым не про­водилась медикаментозная терапия не менее недели. Больные с более тяжелыми расстрой­ствами, как правило, не являются кандидатами для исследования. Больных-"добровольцев" обыч­но используют при исследованиях в амбулатор­ных условиях, а их кандидатуры отбирают на основании наличия тех или иных симптомов. Но в амбулаторных условиях трудно подтвер-

70 Принципы и практика психофармакотерапии

дить наличие у больного определенного но­зологического диагноза, тем более при суще­ствующем в психиатрии недостатке надежных и валидных биологических диагностических тестов.

Проблема исследований, "спрятанных в стол"

Easterbrook и соавт. (1991) назвали один из наи­более важных аспектов мета-анализа "пробле­мой исследований, спрятанных в стол" [5]. В последнем обзоре они отметили, что у работ с положительными результатами в два раза больше шансов быть опубликованными (при этом обычно в более престижных и соответ­ственно в более цитируемых изданиях). Таким образом, существует постоянная тенденция предания гласности только положительных ре­зультатов, а также припрятывания и замалчива­ния отрицательных.

Учитывая эту тенденцию не публиковать отрицательные данные, мы постарались вклю­чать сообщения об испытаниях с использова­нием двойного слепого метода и принципа слу­чайной выборки, почерпнутые из докладов и постерных сообщений на симпозиумах, сове­щаниях и выставках, а также неопубликованные данные отдельных исследователей, фармацев­тических фирм и государственных учреждений.

Но эта проблема выходит далеко за рамки массива неопубликованных работ. Некоторые ученые, проводя множественные статистичес­кие анализы, стараются акцентировать внима­ние на наиболее благоприятных результатах. Так, мы нашли сообщения, в которых подроб­но обсуждается суть статистического анализа полученных положительных результатов иссле­дований, и при этом отрицательные данные упоминаются косвенно как не имеющие стати­стической значимости. Примером этому может служить сообщение о возможностях препара­тов лития при лечении алкогольной зависимос­ти [6]. В этом исследовании практически не представлены отрицательные результаты при­менения препарата у больных алкоголизмом, у которых отсутствовали аффективные расстрой­ства, и таким образом исключалась возмож-

ность сравнительной оценки с группой боль­ных алкоголизмом с сопутствующими аффек­тивными проявлениями (см. разд." Больные алкоголизмом" гл. 14).

Оценка фактических цифровых данных о больных, включенных в исследование, часто позволяет выделить публикации, дублирующие одни и те же данные, так как хорошо известна тенденция многократно публиковать одни и те же результаты, только по-разному оформлен­ные. Методологическая строгость хорошего мета-анализа ограждает от последствий субъек­тивизма, случайностей и, самое главное, от не­оправданного чрезмерного влияния отдельных сообщений с положительными данными.

Проблема "спрятанных в стол" работ так­же имеет отношение к процессу интерпретации в рамках мета-анализа. Определенные методи­ки, в частности способ простого объединения данных или методика подсчета баллов, прямо способствуют тому, что любые положительные данные непосредственно переносятся в окон­чательные статистические выкладки. Мало того, при этих методиках рассматриваемые работы ранжируются по признаку положительности ре­зультатов исходя из мнения автора этих работ.

Другой мерой предосторожности может быть определение числа больных с отрицатель­ными показателями (предположительно не во­шедших в сообщение), что могло бы изменить общий вывод при мета-анализе с положитель­ного на отрицательный.

Мы убеждены, что проблема "спрятанных в стол" данных в меньшей степени касается ме­та-анализа, а имеет большее отношение к обоб­щающим обзорам, упоминающим только те пуб­ликации, которые подкрепляют определенные выводы. Читая "оригинальные" статьи, очень часто приходишь к заключению, что они явля­ются всего лишь пересказом других источни­ков! Таким образом, список источников в науч­ных сообщениях часто создает ложное пред­ставление о значительно большем числе иссле­дований, чем было проведено на самом деле.

Существуют также следующие проблемы:

• Работы, названные "контролированными", часто не соблюдают принцип случайной вы-