- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 649
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 651
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 653
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 655
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 657
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 659
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 661
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 663
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 665
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 667
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 669
- •670 Принципы и практика психофармакотерашш
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 671
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 673
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым труппам населения 675
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 677
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 679
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 681
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 683
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 685
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 687
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым труппам населения 689
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 691
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 693
Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 665
жение D). С употреблением алкоголя связано 25-35% совершаемых самоубийств и 50-70% всех убийств, а также значительное число несчастных случаев в дорожных инцидентах и актов насилия [3,4].
Приблизительно подсчитано, что из 100 млн американцев, употребляющих алкогольные напитки, около 10% страдают алкоголизмом и на их долю приходится до 50% потребляемого в стране алкоголя. К этому необходимо добавить еще 10-12 млн человек, которых можно считать чрезмерно употребляющими алкоголь с риском развития алкоголизма (у мужчин этот риск в 3-4 раза выше, чем у женщин). Статистически уровень похмельного пьянства начинает резко возрастать в популяции населения свыше 50 лет, однако наибольшее количество алкоголя в абсолютном выражении, потребляемого в рамках одного алкогольного эпизода, приходиться на более молодой возраст [5]. Больные в "конечной" стадии составляют всего 3% от всей популяции больных алкоголизмом. Такие больные чаще всего являются:
• Безработными.
• Бездомными.
• Употребляющими алкоголь постоянно в течение дня.
• Не имеющими материальных средств к существованию и социальной поддержки.
• Сгршющлшпаш№(жшши(шатическими заболеваниями.
Злоупотребление алкоголем среди подростков превосходит употребление с токси-команической целью любого другого средства и составляет приблизительно 15-25% от всех токсикоманий в этом возрасте А уровень смертности среди подростков в результате дорожных происшествий в различных штатах колеблется в зависимости от возраста, в котором легально разрешается в этих штатах приобретать и потреблять алкогольные напитки.
Частота алкоголизма в пожилом возрасте неизвестна, однако можно говорить о высоком риске этой патологии среди мужчин, вышедших на пенсию и недавно овдовевших [6]. Влияние алкоголя на психическое и соматическое состояние пожилых людей часто недооценивается
лечащими врачами или ошибочно принимается за проявление органической патологии, характерной для этого возраста. Отрицательное действие алкоголя на познавательные процессы, эмоциональную сферу и другие психические функции в пожилом возрасте усиливаются наличием таких факторов, как сопутствующие органические заболевания ЦНС, сочетанное использование различных лекарственных веществ и уменьшение объема распределения лекарств в организме (см. раздел "Больные пожилого возраста" в этой гл.).
Существуют свидетельства о наследственном характере формирования некоторых вариантов алкоголизма [7].
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ
Психические расстройства при употреблении алкоголя могут быть результатом как приема алкоголя, так и его отмены. К этим расстройствам ОТНОСЯТСЯ:
• Алкогольная интоксикация и связанные с ней осложнения (расторможенность, агрессивность, депрессивные признаки и суицидальные попытки).
• Идиосинкратическая (или патологическая) алкогольная интоксикация.
• Синдром отмены, который включает:
• Тремор.
• Галлюциноз.
• Судорожные приступы.
• Делириозные расстройства.
Больной с признаками алкогольной интоксикации или абстиненции подлежит госпитализации при наличии следующих показаний:
• Указания на перенесенные в прошлом тяжелые состояния абстиненции.
• Наличие судорожных явлений или указания в анамнезе на судорожные приступы в состоянии абстиненции.
• Сопутствующие острые последствия черепно-мозговой травмы.
• Тяжелые соматические осложнения (например, острый панкреатит, желудочно-кишеч-
666 Принципы и практика психофармакотерашш
ное кровотечение, острый гепатит, цирроз или пневмония).
• Делириозное состояние или галлюциноз.
• Высокая температура.
• Физическое истощение или дегидратация.
• Синдром Вернике—Корсакова.
• Тяжелое депрессивное состояние или очевидный риск суицидального поведения [8].
Вопрос о сопутствующем алкоголизму депрессивном расстройстве представляет собой одну из трудных клинических задач. Антидепрессанты могут быть эффективными в терапии таких расстройств, однако зачастую в их раннем назначении нет необходимости. Например, Dackis и соавт. (1986) показали, что у 80% из 49 больных алкоголизмом с признаками тяжелого депрессивного состояния после двух недель воздержания от употребления алкогольных напитков наступала ремиссия без применения медикаментозных средств [9]. Авторы пришли к выводу, что во многих случаях тяжелые депрессивные состояния являются органическими аффективными синдромами, спровоцированными употреблением алкоголя. При этом происходит спонтанное улучшение состояния больных на фоне отмены алкоголя.
Большинство людей с признаками алкогольной интоксикации не нуждаются в госпитализации, поскольку у них не наблюдаются вышеописанные состояния, а признаки синдрома отмены минимальны. Поэтому таким пациентам бывает достаточной первичная помощь в течение нескольких часов, оказанная в кабинетах интенсивной терапии или во внебольнич-ных детоксикационных центрах.
Острая алкогольная интоксикация
Алкоголь по своему угнетающему действию на ЦНС напоминает другие общие анестетики. Проявляющаяся на ранних этапах растормо-женность больных часто воспринимается как результат стимулирующего эффекта, поскольку первоначальное действие алкоголя вызывает угнетение механизмов ингибиторного контроля. В общем действие алкоголя на ЦНС пропорционально его концентрации в крови, но при этом
оно больше выражено при высокой концентрации. Основой терапии больных в состоянии острой алкогольной интоксикации являются симптоматические поддерживающие и дезин-токсикационные мероприятия. С первого дня и на протяжении последующих трех дней назначается тиамин в/м по 100 мг три раза в день. Больной должен также ежедневно принимать мультивитамины в таблетированной форме. При наличии у больного признаков беспокойства назначаются по мере необходимости бен-зодиазепины с коротким периодом полувыведения, такие как лоразепам (1-2 мг в/м или пе-рорально). При выраженной ажитации или стремлении больного к насильственным действиям можно прибегнуть к назначению малых доз высокопотенцированных антипсихотических препаратов, таких как галоперидол (2-5 мг в/м с повторным назначением при необходимости через каждые несколько часов). При необходимости более высоких дозировок антипсихотических препаратов следует думать о возможности диагностически иного психопатологического состояния.
Идиосинкратическая (или патологическая) алкогольная интоксикация
Этот синдром напоминает парадоксальное реагирование при приеме барбитуратов или бен-зодиазепинов, а также некоторые эпилепти-формные синдромы. В основе патологического реагирования даже на незначительные дозы алкоголя могут лежать перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы или энцефалиты.
Характерным для этого состояния является внезапное развитие (в течение нескольких минут до нескольких часов) бессмысленного, агрессивно-деструктивного поведения после употребления незначительного количества алкоголя. Такое поведение является необычным для данного человека вне состояний опьянения. Обычно после кратковременного состояния острого возбуждения у больного развивается глубокий сон, после которого у него отмечается полная амнезия перенесенного (или сохраняются лишь отрывочные воспоминания). В ле-