Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 685

17. Davis JM, Janicak PG, Preskorn SH, Ayd F Jr. Ad­vances in the psychopharmacotherapy of psy­chotic disorders. In: Janicak PG, ed Principles and practice of psychopharmacotherapy. Update Vol. 1,No 1.Baltimore: Williams &Wilkins, 1994.

18. Ayd FS Jr, Janicak PG, Davis JM. Advances in phar-macotherapy of psychotic disorders II. The nov­el antipsychotics. In: Janicak PG, ed. Principles' and practice of pychopharmacotherapy. Update Vol. 1,No. 5.Baltimore: Williams &Wilkins, 1997.

19. Gilmer W, Busch K. Neuropsychiatric aspects of AIDS and psychopharmacologic management. Psychiatr Med 1991; 9: 313-329.

20. Preskorn S, Janicak PG, Davis JM, Ayd F Jr. Ad­vances in the psychopharmacotherapy of depres­sive disorders. In: Janicak PG, ed. Principles and

practice of psychopharmacotherapy. Update, Vol 1 (3).Baltimore: Williams &Wilkins, 1995.

21. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, et al. De­creased extrapyramidal symptoms with intrave­nous haloperidol. J Clin Psychiatry 1987; 48:278-280.

22. Halman MH.Worth JL, Sanders KM, et al. Anticon-vulsant use in the treatment of manic syndrome in patients with HIV-1 infection. J Neuropsychi-atry Clin Neurosci 1993; 5:430-434.

23. Singh A, Catalan J: Risperidone in HIV-related manic psychosis [Letter]. Lancet 1994; 344:1029-1030.

24. Batki SL Busiprone in drug users with AIDS or AIDS related complex. J Clin Psychopharmacol 1990; 10 (Suppl3): 1115-1155.

Больные с расстройствами приема пищи

Значение психофармакотерапии в лечении больных с расстройствами приема пищи до конца еще не определено. Назначение психо-тропных препаратов в первую очередь целесо­образно тем из них, у кого наблюдаются сопут­ствующие расстройства, такие как дистимия или психотические состояния. В последнее время получены очень многообещающие, хотя пока что предварительные, данные о том, что SSRI могут оказывать как минимум кратковременно "антибулимическое" действие. В любом слу­чае практический врач всегда должен по­мнить о большей выраженности побоч­ных явлений в связи с нарушениями пи­тания больного и/или осложнениями как результата периодических перееданий и всяческих очисток с применением слаби­тельных. Более того, при назначении трицик-лических антидепрессантов склонность таких больных к злоупотреблению психоактивными веществами и нанесению себе самоповрежде­ний может привести к фатальному результату. Leach (1995) опубликовал обзор последних пуб­ликаций по поводу лекарственной терапии рас­стройств приема пищи, которые могут быть подразделены на три части:

• Нервная анорексия.

• Нервная булимия.

• Мультисимптоматическая нервная булимия [1].

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия является гетероген­ным и мультифакторным расстройством приема пищи, которое в большей степени характерно для женщин и чаще всего встречается в препубертатном, подростко­вом и юношеском возрасте. В основном оно характеризуется неослабным стремле­нием к похудению и болезненным стра­хом избыточного веса. Большинство специ­алистов считают, что в основе этого расстрой­ства лежит нарушение представления больного о собственном теле. К основным диагностичес­ким характеристикам относится отказ больно­го поддерживать обычный для себя вес, а также навязчивое стремление к соблюдению такой диеты, которая приводит к существенной поте­ре веса (как минимум на 15% ниже общепри­нятого). Больные часто держат в секрете точ­ное количество килограмм, на которое они по­худели.

686 Принципы и практика психофармакотерапии

Основное различие в диагностических ка­тегориях между DSM-IV и DSM-III-R заключает­ся в выделении подтипов, основывающихся на наличии у больного таких элементов поведе­ния, связанных с едой, как переедание и различ­ные способы очистки. На этом основывается клиническое различие между бальными анорек-сией, реализующими свое стремление только ограничением потребляемой пищи, частыми постами и интенсивными физическими упраж­нениями, и больными булимтеской анорек­сией, у которых наблюдается переедание в со­четании с постоянным употреблением слаби­тельных средств.

Больные анорексией часто страдают от та­ких последствий недоедания, как гипотония, гипотермия и нарушения деятельности сердца, наблюдаемые на ЭКГ. У них, так же как у боль­ных с депрессивными расстройствами, наблю­дается высокая концентрация кортикотропин-рилизинг-гормона в спинномозговой жидкости. При таких состояниях у женщин часто наблю­дается аменорея.

Лекарственная терапия нервной анорексии

Во время многочисленных попыток разрабо­тать схемы лекарственной терапии этого рас­стройства использовались следующие психо-тропные препараты:

• Антидепрессанты, такие кактрициклические (амитриптилин, кломипрамин), SSRI (флуок-сетин) и ИМАО.

• Типичные нейролептики и атипичные анти­психотические средства (хлорпромазин, пимозид, сульпирид).

• Средства, повышающие аппетит (ципрогеп-тадин).

• Литий.

Применение большинства из этих средств оказывало минимальный эффект (или частич­ный), а вызываемые ими осложнения намного превосходили по своей выраженности положи­тельное терапевтическое действие. Только в слу­чае с ципрогептадином — средством, повыша­ющим аппетит — контролированные испыта­ния с использованием двойного слепого метода

показали некоторое преимущество, однако только при использовании у больных анорек­сией без клинических проявлений булимии.

Предполагаемая эффективность антиде­прессантов при лечении нервной анорексии основывается на нескольких соображениях. Недостаточность питания может вызывать кли­ническое состояние, которое практически не­отличимо от депрессии с такими признаками, как ангедония, потеря веса, двигательная затор­моженность, анергия, а также снижение каче­ства мышления и внимания. Дополнительно необходимо отметить высокий уровень комор-бидности между нервной анорексией и аффек­тивными расстройствами, а также распростра­ненность аффективных расстройств среди кровных родственников больных. Все это по­зволяет некоторым практическим врачам трак­товать нервную анорексию, как вариант депрес­сивного расстройства, требующий соответству­ющего лечения.

Halmi и сотр. показали, что в сравнении с плацебо применение амитриптилина (в сред­нем 160 мг/сут) при лечении подобных боль­ных приводило к более быстрому (в среднем на 13 дней) достижению необходимого веса и вы­зывало более существенное уменьшение депрес­сивной симптоматики [2]. Напротив, в иссле­довании Biederman при рандомизированном назначении 43 больным плацебо или амитри­птилина (средняя суточная дозировка 115 мг) на протяжении пяти недель не было обнаружено никакой корреляции между уровнем концентра­ции активного лекарственного вещества в крови, изменениями показателей веса больных и ди­намикой психопатологических проявлений [3].

В последнее время основное внимание ис­следователей в этом плане привлекают селек­тивные ингибиторы обратного захвата серо-тонина, что связано со следующими данными:

• Свидетельства важной роли серотонина в ре­гуляции пищевого поведения у животных.

• Наблюдаемое нарушение в деятельности се-ротонинергтеских структур у больных ано­рексией.

• Высокая эффективность серотонинергичес-ких препаратов в терапии больных с обсес-сивно-компульсивными состояниями.