Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 651

сайтов, стимуляторов, стероидов алкоголя) мо­жет способствовать проявлению токсического действия со стороны БЗД [28].

Осложнения

Ряд потенциально опасных побочных явлений может ассоциироваться с применением БЗД как с длительным, так и с коротким периодом полу­выведения. К числу наиболее типичных ослож­нений относятся чрезмерная седация и наруше­ния мозжечковой, психомоторной и познава­тельных функций (табл. 14.6).

Больным пожилого возраста обычно реко­мендуется назначать БЗД с коротким периодом полувыведения, так как они в меньшей степени накапливаются в организме и быстрее выводят­ся, однако исследований по сравнительной оценке их действия в пожилом возрасте явно недостаточно. В одном из клинических испы­таний добровольцам пожилого возраста без признаков тревоги назначались диазепам (дли-

Таблицо 14.6.

Осложнения при применении БЗД • пожилом вожрасте

Угнетение функции ЦНС Чрезмерная седация Сонливость Повышенная утомляемость

Влияние на функцию мозжечка Атаксия Дизартрия

Нарушение координации Неустойчивость

Психомоторные расстройства Замедленная реакция Ухудшение точности движений Нарушение координации взора и движения рук

Стимуляция функций ЦНС Парадоксальное возбуждение Ночные кошмары Бессонница Ажитация Галлюцинации Агрессивность

Нарушение познавательной сферы Растерянность Антероградная амнезия Нарушение кратковременной памяти Забывчивость Снижение внимания Признаки делириозного расстройства сознания

тельный период полувыведения, окисление) и оксазепам (короткий период полувыведения, конъюгация). По результатам самооценки, оба препарата вызывали сопоставимые по выражен­ности седацию и повышенную утомляемость [24]. При применении диазепама эти явления могут наблюдаться на протяжении двух недель после прекращения его назначения, а при при­менении оксазепама состояние очень быстро возвращается к исходному уровню.

Применение БЗД с длительным периодом полувыведения может вызвать седацию в днев­ное время, сонливость, нарушение познаватель­ных функций, нарушение ясности сознания, а также обмороки с падениями и переломы ниж­них конечностей [30-32]. Длительное примене­ние флуразепама (30 мг/сут) может привести к возникновению атаксии и галлюцинаций [33]. БЗД с коротким периодом полувыведения тем не менее также могут вызвать серьезные ослож­нения. Так, при назначении лоразепама боль­ным пожилого возраста наблюдались атаксия, амнестические расстройства, депрессивные проявления и чрезмерная седация. Имеются также свидетельства того, что при назначении БЗД с коротким периодом полувыведения по­вышается риск возникновения коллапсов и па­дений [34-38].

Триазолам

В1983 г. Комитет по пищевым и лекарственным продуктам (Food and Drug Administration — PDA) зарегистрировал триазсшам в форме выпуска 0,5 мг (для людей зрелого возраста) и 0,25 мг (для лиц позднего возраста и для больных с признаками слабоумия), а также 0,125 мг (на основании данных о том, что эта дозировка мо­жет быть безопасной и по-прежнему эффектив­ной). Спустя пять лет FDA пересмотрел свое ре­шение и отменил регистрацию формы в 0,5 мг, перегистрировав формы в 0,25 мг и 0,125 мг. Дозировка в 0,25 мг в настоящее время реко­мендуется как начальная дозировка для людей среднего возраста, страдающих бессонницей. Данная рекомендация не основывалась на со­ответствующих исследованиях, подтверждаю­щих эффективность этой дозировки при назна­чении таким больным.

652 Принципы и практика психофармакотерапии

В конце 1991 - начале 1992 г. Комитет по безопасности лекарств и других средств терапии в Великобритании сделал заключение о том, что риск побочных яв­лений при применении триазолама в за­регистрированных дозировках (0,25 мг и 0,125 мг) намного превосходит его поло­жительный терапевтический эффект. Три-азолам был запрещен к применению в Велико­британии и некоторых других странах в основ­ном в связи регулярностью сообщений об осложнениях, сопутствующих его применению. В начале 1992 г. во Франции, Испании и Новой Зеландии была отозвана регистрация триазола­ма в 0,25 мг при сохранении разрешения фор­мы выпуска в 0,125 мг. В Канаде и Японии были предложены официальные рекомендации по использованию триазолама при лечении бес­сонницы у людей среднего возраста в дозиров­ке в 0,125 мг.

В феврале 1992 г. FDA зарегистрировал но­вые показания для триазолама. До этого в ин­струкции к препарату рекомендовалось выпи­сывать триазолам на период не более одного месяца. В последней инструкции количество выписываемого для лечения бессонницы триа­золама рекомендуется ограничивать периодом в 7-10 дней. При этом указывается, что увели­чение сроков курсового лечения свыше 2-3 не­дель требует обязательной полной повторной диагностической оценки состояния больного. В новой инструкции также определены пре­дельные дозировки. В частности, для лиц по­жилого возраста и больных с признаками ор­ганического слабоумия дозировка не должна превышать 0,25 мг. Более высокие дозировки можно использовать только в исключительных случаях.

В период с 1980 до 1991 г. только несколь­ко исследований были посвящены оценке триа­золама в дозировке 0,125 мг в плане его безо­пасности и эффективности как снотворного средства у людей пожилого возраста [39-45]. Данные этих исследований, а также ряд клини­ческих сообщений отмечали, что при курсовом назначении триазолама больным пожилого воз­раста в дозировке 0,125 мг его первоначальная эффективность начинает убывать со 2-й неде-

ли лечения и полностью исчезает к концу 6-й недели. В течение этого же периода нарастает риск появления серьезных осложнений, вызы­ваемых приемом этого препарата.

В ходе одного из исследований оценива­лось влияние однократной дозировки триазо­лама в 0,125 мг на познавательные функции [45]. Во всех исследованиях кроме одного, направ­ленных на изучение снотворного эффекта пре­парата, его действие оценивалось на протяже­нии 2-14 дней. В оставшемся исследовании изу­чаемый период составлял от 3 до 9 недель. В связи с возникшими осложнениями у 5 из 22 больных (23%) лечение было прервано на 3-5-й неделе [44]. В докладе исследователей ука­зывалось: " На 3-й неделе лечения большинство больных, принимавших триазолам, оценива­лись как ставшие более беспокойными и напря­женными на протяжении дня, поведение их было более агрессивным, раздражительным и тревожным. После отмены назначений триазо­лама эти побочные явления редуцировались... Результаты нашего исследования позволяют предположить, что использование триазолама в терапии больных пожилого возраста в обыч­ных дозировках имеет ряд существенных недо­статков".

Исследователи, которые оценивали влия­ние триазолама (по 0,125 мг) на познаватель­ные функции, утверждают: "Пожилые люди мо­гут не осознавать или не в состоянии адекватно оценить седативное действие триазолама, кото­рое в то же время очевидно для наблюдающего их специалиста и объективно регистрируется тестовыми методиками по измерению психомо­торных функций и памяти" [42].

Т^иазолам может вызывать чрезмерную се-дацию, нарушения памяти, помрачение созна­ния, раздражительность, бредовые расстрой­ства, агрессивность и нелепое поведение, от­дельные обратимые делириозные симптомы, антероградную амнезию и двигательные авто­матизмы [35,46-50]. В ходе исследования с пла-цебо контролем, направленного на изучение фармакокинетического и фармакодинамичес-кого действия однократной дозировки (0,125 мг и 0,25 мг) триазолама (короткий период полу­выведения, окисление) у соматически благопо-