Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 673

эффективности в качестве дополнительного средства к стандартной антипсихотической те­рапии.

В заключение необходимо отметить, что налтрексон является очень многообещающим средством фармакотерапии сочетанных психи­ческих и наркологических расстройств. В на­стоящее время мы проводим двойное слепое плацебо контролированное исследование по изучению его эффективности в комплексной терапии больных алкоголизмом с сопутствую­щим диагнозом основного психотического или аффективного расстройства.

Алкоголизм

и аффективные расстройства

Существует достаточно свидетельств того, что алкоголизм и депрессивные расстройства часто связаны друг с другом. Они также могут быть самостоятельными заболеваниями, клиничес­кие проявления которых могут отражать иден­тичные процессы [34]. В результате диагности­ка этих расстройств бывает весьма затрудни­тельной, так как общие для этих заболеваний клинические проявления могут накладываться друг на друга.

Клинические исследования больных алко­голизмом в состоянии депрессии помогают определить некоторые терапевтические подхо­ды. Brown и сотр. в изучаемой ими группе боль­ных мужского пола с двойным диагнозом алко­гольной зависимости и аффективного расстрой­ства показали, что выраженность депрессивной симптоматики и положительная терапевтичес­кая динамика у этих больных не отличается от аналогичных показателей у больных с диагно­зом только одного из этих заболеваний [35]. В ходе другого исследования было отмечено, что депрессивная симптоматика у госпитализи­рованных больных шизофренией с сопутству­ющими явлениями алкогольной зависимости редуцировалась за тот же период времени, что и депрессивные симптомы у больных алкого­лизмом без других сопутствующих психичес­ких заболеваний [36]. Эти данные, если они будут подтверждаться и в ходе дальнейших ис­следований, позволяют упростить терапевти­ческие решения и предполагают назначать

1/8 + 22 9-48

больным с несколькими сосуществующими пси­хическими расстройствами традиционные схе­мы лечения, как обычным наркологическим больным.

Применение трициклических антидепрес­сантов у больных алкоголизмом с сопутст­вующей депрессивной симптоматикой обычно ограничивалось коротким периодом времени, непосредственно следующим за отменой алко­голя. Исследования этой проблемы связаны с определенными методологическими сложнос­тями, включая:

• Недостаток разграничения различных под­типов депрессивных состояний.

• Неадекватное применение лекарственного мониторинга в этих исследованиях.

• Трудности при одновременном дифферен­цированном наблюдении изменений эмоцио­нального состояния и стереотипов алко­гольного поведения в процессе терапии [37].

Многие исследования, несмотря на упомя­нутые методологические недостатки, подтвер­ждают эффективность применения трицикли-ческих антидепрессантов в терапии депрессив­ных проявлений, связанных с абстинентным синдромом. В клинической практике, однако, это может находить ограниченное применение, так как данные препараты по своей эффектив­ности к концу 3-й недели их применения не превосходят плацебо.

В этом плане среди всех антидепрессантов наиболее изучен имипрамин. Исследование эффективности этого препарата в терапии ал­коголизма с коморбидной депрессией обладало определенными преимуществами в сравнении с предыдущими работами, включая:

• Диагностику депрессивного состояния, осно­ванную на обширных анамнестических дан­ных, что позволяло исключить непродолжи­тельные клинические проявления депрес-согенного действия алкоголя.

• Применение двойного слепого метода во вто­рой фазе исследования.

• Оценку адекватности дозировки препарата с помощью определения уровня концентра­ции препарата в крови [38].

674 Принципы и практика псгаофармакотерашш

К сожалению, критерии терапевтической реакции в этом исследовании были явно несо­вершенными. Исследователи сообщили, что после 12 недель открытого клинического испы­тания имипрамина из 60 больных алкоголиз­мом с диагнозом депрессивного расстройства, включенных в исследование, у 27 (45%) отме­чалось улучшение как в эмоциональном состоя­нии (показатели по шкале HDR были равны 3 при стандартном отклонении равном 3), так и в стереотипах алкогольного поведения (30% больных прекратили употребление алкоголя, а еще 15% употребляли значительное меньшее количество алкоголя). Эти показатели терапев­тической реакции продолжали улучшаться по мере повышения дозировки препарата или при дополнительном назначении дисульфирама. Вслед за этим всем больным, у которых наблю­далась положительная реакция в открытом ис­пытании, рандомизировано назначался ими-прамин или плацебо на протяжении шести ме­сяцев. В течение этой фазы исследования у 7 из 10 больных (70%), принимавших плацебо, воз­никло обострение в сравнении с 4 из 13 (31%) больных, принимавших имипрамин. Исследова­тели, несмотря на незначительность выборки, уверенны, что это представляет статистически значимое улучшение для больных с явлениями сочетанной психической патологии.

С появлением препаратов селективных ин­гибиторов обратного захвата серотонина от­крылись совершенно новые возможности в этой области.

В фундаментальных работах по изучению действия этих лекарственных веществ отмеча­ется, что у животных они вызывают снижение влечения и потребления алкоголя, тогда как прием неспецифических блокаторов захвата моноаминов (например, амитриптилина, доксе-пина) не производит этого эффекта [39]. Gorelick, используя животные модели, показал, что повышение активности серотонина в голов­ном мозге вызывает снижение влечения и по­требления алкоголя. Экстраполируя эти резуль­таты на клиническую сферу, Gorelick и Parades изучали действие флуоксетина на динамику по­требления алкоголя у 20 больных мужского пола с установленными признаками алкоголь-

ной зависимости [40]. После 2-недельного двой­ного слепого исследования с плацебо контро­лем они установили, что в группе больных, при­нимавших флуоксетин, только в течение 1-й не­дели потребление алкоголя снизилось на 14%. Этот эффект проявлялся как в меньшем коли­честве типичных для этих больных просьб, так и в самом влечении к алкоголю. К сожалению, как и в случае с исследованием имипрамина, ученые не обнаружили этот эффект спустя не­сколько недель лечения (показатели по Шкале депрессии и тревоги, HDR и сокращенному Пе­речню симптомов Хопкинса (Hopkins Symptom Checklist — HSC) не изменялись в течение этих недель).

Gorelick и Parades, несмотря на то что ме­ханизм действия SSRI при терапии алкогольной зависимости остается неизвестным, предполо­жили, что этот эффект не связан с общей седа-цией или подавлением двигательной активнос­ти. Они высказали уверенность в том, что это может быть результатом "снижения аппетита в связи с изменением чувства насыщения пищей или изменения условнорефлекторных вкусовых привычек, вызванных повышением активности серотонина в головном мозге" [40]. В обзоре Tomas обобщаются другие теории действия SSRI, включая:

• Антидепрессивное и анксиолитическое дей­ствие.

• Снижение импульсивности.

• Ослабление механизма условнорефлектор-ного подкрепления [41].

В ходе нескольких амбулаторных исследо­ваний SSRI применялись при лечении хрони­чески больных алкоголизмом и лиц с ранними проявлениями алкоголизации в виде бытово­го пьянства. Результаты этих работ также про­демонстрировали снижение ряда показателей проявлений алкогольного поведения на протя­жении различных периодов времени [42-45].

У нас нет сведений о работах, в которых бы изучалось применение SSRI в терапии больных с сочетанной психической и наркологической патологией. Дело в том, что в большинстве ран­них исследований в экспериментальные груп­пы сознательно не включали больных с выра-