Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
23
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
857.46 Кб
Скачать

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Патогенетические механизмы травматической болезни головного мозга и основные направления их коррекции

С.А. ЖИВОЛУПОВ, И.Н. САМАРЦЕВ, С.В. КОЛОМЕНЦЕВ

Pathogenetic mechanisms of traumatic brain disease and main lines of their treatment

S.A. ZHYVOLUPOV, I.N. SAMARTSEV, S.V. KOLOMENTSEV

Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Для оценки эффективности и переносимости аксамона (ипидакрина) в комплексной терапии больных с черепномозговыми травмами обследованы 40 пациентов. В основной группе (20 больных) вместе с традиционной терапией назначался аксамон по 0,02 г 3 раза в день в течение 2 мес, 20 больных контрольной группы получали только традиционную терапию. Перед началом лечения, через 1 и 2 мес больным проводили общеклиническое обследование, электрофизиологические исследования (магнитная диагностика, электронейромиография с исследованием соматосенсорных вызванных потенциалов), КТ (МРТ) головного мозга, осуществляли балльную оценку по шкале неврологических расстройств NIS, вопроснику вегетативных изменений, шкале Гамильтона для оценки тревоги. Аксамон в 1-й месяц лечения продемонтрировал наибольшую эффективность в купировании тревожных нарушений, достоверно большую у пациентов основной группы (p<0,05). Через 2 мес от начала приема аксамона было выявлено достоверное по

сравнению с контрольной группой улучшение состояния пациентов основной группы по шкале неврологических нарушений NIS и шкале тревоги Гамильтона (p<0,05). По данным электрофизиологических методов исследования и

нейровизуализации, у больных основной группы через 2 мес наблюдалась достоверная положительная динамика в виде нормализации внутримозговой проводимости и разрешения структурных изменений вещества мозга при ушибе. Побочные явления при приеме аксамона значимо не отличались от таковых в контрольной группе, носили непродолжительный характер и не требовали прекращения приема препарата.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, антихолинэстеразные средства, ипидакрин, аксамон.

To assess efficacy and tolerability of axamon (ipidacrine) in the complex therapy of patients with cranial-brain injuries, 40 patients have been studied. Patients of the main group (20 persons) received, along with traditional therapy, axamon in dose 0,02 g 3 times daily during 2 months and patients of the control group (20 persons) received only traditional therapy. Clinical examination and assessment with NIS, Autonomic Symptoms Questionnaire, Hamilton anxiety scale, electrophysiological study (magnetic diagnostics, electroneuromyography with investigation of somatosensory evoked potentials, brain CT (MRI) have been conducted at the beginning of treatment and 1 and 2 months after. Axamon demonstrated the highest efficacy (p<0.05) in stopping anxiety symptoms in patients of the main group in the 1st month of treatment. After 2 months, a significant improvement of patient’s state in the main group assessed by NIS and Hamilton anxiety scale (p<0.05) was found. Data of electrophysiological and neuroimaging study revealed significant positive changes reflected in the normalization of intracerebral conductance and resolution of structural changes of brain substances in the injury. Side-effects of the drug were brief and did not lead to stopping treatment.

Key words: cranial-brain injury, anticholinesterase drugs, axamon, ipidacrine.

Лечение травм головного мозга является одной из

пострадавших неврологического профиля). ЧМТ приводит

важнейших проблем современной медицины. Это объяс-

к возникновению травматической болезни головного мозга

няется устойчивой тенденцией к росту черепно-мозговых

(ТБГМ), которая отличается определенной стадийностью в

травм (ЧМТ) как по частоте, так и по тяжести, достигая

своем развитии — обычно выделяют острый, промежуточ-

30—50% от всех видов травм в мирное время [3, 5, 13, 17].

ный и отдаленный периоды ее развития. Периодизация

Ежегодно во всем мире на каждый миллион населения ре-

ТБГМ обусловлена сложной многоуровневой взаимосвя-

гистрируется от 5000 до 7000 ЧМТ, подавляющее боль-

зью церебрально-органических, функционально-динами-

шинство из них (85—90%) — легкие [4, 9]. В нашей стране

ческих, личностных и психосоциальных факторов [18].

ежегодно происходит свыше 1,2 млн случаев травм голов-

Особое внимание в последние годы обращено на взрывную

ного мозга [6].

травму в связи со значительным увеличением ее частоты, в

Для военной неврологии травмы головного мозга яв-

течение последних 3 лет — до 30—35% [8, 9].

ляются особенно актуальной проблемой, поскольку, на-

В 50—90% случаев после перенесенной травмы мозга

пример, в ходе локального вооруженного конфликта на

сохраняется неврологическая патология или формируют-

Северном Кавказе частота повреждений головного мозга

ся новые неврологические синдромы, что приводит к по-

составила 17,9% от общего числа раненых (83% от числа

тере трудоспособности в 45% случаев, причем большин-

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:10:42

42

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2009

ство пострадавших составляют лица молодого трудоспособного возраста [4, 14]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что при ЧМТ возникают патологические изменения в различных участках головного мозга, которые сохраняются в течение многих месяцев после травмы, что является причиной длительных посттравматических расстройств. Так, в 2000 г. около 70 000 взрослых (или 4,7 на 10 000 населения) и 17 600 детей (6,2 на 10 000) были признаны инвалидами вследствие травм всех локализаций, при этом в общей структуре травматизма на долю нарушения функций ЦНС приходилось до 30—40%, а в структуре причин инвалидности — 25— 30% [1, 10]. Указанные обстоятельства определяют проблему последствий ЧМТ не только как медицинскую, но и как социально-экономическую.

Считается, что в основе клинического проявления сотрясения мозга лежит асинапсия, преимущественно функциональная. Экспериментально подтверждено, что морфологическим субстратом сотрясения мозга является нарушение коллоидного равновесия в нервных клетках, что приводит к набуханию синапсов и блокаде афферентных и эфферентных нервных импульсов (охранительное торможение функций). В более тяжелых случаях к ним присоединяются нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов вследствие линейного или вращательного ускорения, которое вызывает смещение больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола и преходящее повышение внутричерепного давления. В результате происходит натяжение и скручивание длинных аксонов в глубине белого вещества полушарий, мозолистом теле и стволе (диффузное аксональное повреждение). Впервые этот феномен был описан в 1956 г. S. Strich.

В результате последовательно происходят следующие изменения: ретракция и разрыв аксонов с выходом аксоплазмы из нейрона (в первые часы и сутки после травмы), далее формируется реакция микроглиацитов и астроцитов (в течение нескольких дней и недель), и демиелинизация проводящих путей в белом веществе (в течение нескольких недель и месяцев). Соответственно при диффузном аксональном повреждении возможен широкий спектр расстройств — от кратковременной потери сознания (при сотрясении головного мозга) до длительной комы с тяжелыми остаточными явлениями [6].

Вторичное повреждение головного мозга возникает в результате внечерепных осложнений, вызывающих нарушение доставки к мозгу кислорода и питательных веществ (при пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, артериальной гипотензии), или внутричерепных осложнений (внутричерепная гематома, отек мозга, гидроцефалия или инфекция).

К ведущим клиническим синдромам посттравматической энцефалопатии относят симптомы неврологического дефицита, психических изменений (психорганические), вегетативной дизрегуляции (вегетативно-дистони- ческий синдром), астеноневротический синдром, ликвородинамические нарушения. Хроническая посттравматическая энцефалопатия характеризуется, главным образом, астенизацией, диффузной головной болью («тяжелая голова»), головокружением, снижением памяти, расстройством сна, очаговой неврологической микросимптоматикой. При этом характерны трудности в сосредоточении внимания и выполнении интеллектуальных задач, эмоциональная лабильность, полиморфные проявления веге-

тативной дистонии, ипохондрия. После ЧМТ возможны посттравматическая деменция, развитие которой зависит от характера ЧМТ и возраста пациентов (чаще встречается у пожилых), а также тревожность и депрессия.

При выборе адекватной восстановительной (в частности, лекарственной) терапии при ЧМТ эффективным представляется индивидуальный, патогенетически и физиологически обоснованный подбор фармакологических средств. В настоящее время традиционная терапия ЧМТ включает ноотропные, нейропротекторные, вазоактивные, реопозитивные препараты, антиоксиданты, анксиолитики и витамины. При этом среди основных направлений консервативной терапии наименее изученным является коррекция диашиза (процессов, лежащих в основе функциональных нарушений, происходящих непосредственно после повреждения головного мозга).

Всвязи с этим представляется перспективным поиск новых препаратов, обладающих многоуровневым воздействием на основные патологические процессы, возникающие при ЧМТ, а также способных оказывать нейромодулирующий и нейропротекторных эффект. Среди всех современных медикаментозных средств наиболее подходит для этих целей антихолинэстеразный препарат аксамон (международное непатентованное название — ипидакрин), обладающий двойным механизмом действия: способностью блокировать калиевую проницаемость мембраны и вызывать обратимое ингибирование антихолинэстеразы (АХЭ).

Ипидакрин (аксамон, NIK247, 9-амино-2,3,5,6,7,8- гексагидро-1Н-циклопента [b] хинолина гидрохлорид моногидрат и др.) был синтезирован в СССР в Институте азотной промышленности и продуктов органического синтеза. В 1988 г. он был разрешен к применению как стимулятор нервно-мышечной передачи для лечения заболеваний периферической нервной системы. Действие ипидакрина основано на способности обратимо ингибировать АХЭ, увеличивая таким образом содержание ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах и в головном мозге (за счет хорошей проницаемости через гематоэнцефалический барьер). Помимо этого эффекта ипидакрин способен ингибировать и другой фермент, разрушающий ацетилхолин, бутирилхолинэстеразу [16]. В настоящее время модуляторы метаболизма ацетилхолина в головном мозге рассматриваются как препараты с наиболее доказательной базой в плане коррекции когнитивных и мнестических функций. Также выявлено влияние ипидакрина на ГАМКергическую и катехоламиновую системы, что вкупе с торможением амилоидогенеза в головном мозге предполагает нейропротективное действие ипидакрина [7, 12].

Впоследнее время ипидакрин рассматривается как препарат, способный модулировать нейропластические изменения в головном мозге, что связано с его М2агонистической активностью, отражением которой является изменение длиннолатентных потенциалов нейронов СА1 в области гиппокампа [6, 15].

Кроме того, ипидакрин влияет на работу К- и Naканалов, а также опосредовано увеличивает скорость вхождения ионов кальция в терминаль аксона. Блокада К-каналов вызывает удлинение периода возбуждения в пресинаптическом волокне во время прохождения импульса, что в свою очередь обеспечивает выход больших количеств ацетилхолина в синаптическую щель. С влия-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2009

43

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

нием на Na-каналы связывают седативные и аналгезирующие свойства ипидакрина [2, 11].

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности и переносимости препарата аксамон в комплексной терапии больных с ЧМТ. Для этого было выполнено открытое клиническое исследование.

Материал и методы

Висследовании приняли участие 40 пациентов с ЧМТ

сдавностью травмы от 1 до 132 сут (среднее время от момента получения травмы до начала лечения 65,7 сут).

Критериями исключения из исследования были: возраст старше 70 лет, хронические заболевания печени, повышенные к моменту лечения трансферазы печени (АЛТ, АСТ), судорожный синдром и период после ЧМТ более 140 сут.

Наблюдение большинства пострадавших проходило в амбулаторных условиях, некоторые пациенты в период исследования часть времени находились в условиях стационара. Разрешение на проведение исследований было получено этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Все испытуемые предупреждались о проведении исследования и включались в группу только после получения письменного информированного согласия.

Среди всех обследованных 33 (82%) пациента были с сотрясением головного мозга, 1 (3%) — с ушибом головного мозга легкой степени тяжести, 6 (15%) — с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени. По обстоятельствам травмы пострадавшие распределились следующим образом: в результате автоаварии — 11 (27%) пациентов, избиение — 18 (44%) , кататравма (падение с высоты больше 3 м) — 3 (8%), взрывная травма — 1 (3%), падение в быту — 7 (18%).

Все пациенты были разделены на 2 однотипные группы, не имеющие достоверно значимых различий по полу, возрасту, индексу массы тела, времени, прошедшему с момента получения ЧМТ до начала лечения: 20 пациентов (14 мужчин, 6 женщин) основной группы наряду с традиционной терапией получали аксамон; 20 больных (12 мужчин, 8 женщин) контрольной группы получали традиционное лечение (ноотропные, вазоактивные, реопозитивные препараты, витаминотерапию, физиотерапию). Аксамон назначался пациентам при отсутствии критериев для исключения (наличие эписиндрома или индивидуальной непереносимости) по 0,02 г 3 раза в день в течение 2 мес.

Перед началом лечения, через 1 мес и по окончании курса больным выполнялись общеклинический и биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, МРТ (КТ) головного мозга, электрофизиологические исследования — магнитная диагностика, электронейромиография (ЭНМГ) с исследованием соматосенсорных вызванных потенциалов, больным с подозрением на судорожный синдром — электроэнцефалография. Эффективность лечения определялась нами по балльным шкалам: невропатических расстройств NIS, вопроснику вегетативных изменений, шкале Гамильтона для оценки тревоги.

ловного мозга наблюдались рассеянная очаговая симптоматика или пирамидные и мозжечковые знаки, астеновегетативные расстройства. По данным магнитной диагностики и ЭНМГ, выявлялись признаки застойного торможения в проводящих системах головного и спинного мозга.

Через 1 мес от начала лечения у пациентов основной группы наблюдались положительная динамика в неврологическом статусе, улучшение вегетативного статуса, снижение уровня тревоги. В контрольной группе также наблюдалась положительная динамика по всем шкалам (рис. 1—3).

Через 2 мес от начала лечения у пациентов основной группы наблюдались достоверное улучшение в неврологическом и вегетативного статусе (см. рис. 1 и 2) и дальнейшее снижение уровня тревоги (см. рис. 3). В контрольной группе также наблюдалась положительная динамика по результатам оценки неврологического, вегетативного статуса и уровня тревоги.

Сравнительный анализ результатов исследования показал, что аксамон в 1-й месяц приема продемонстрировал наибольшую эффективность в купировании тревожных нарушений, достоверно большую у пациентов основной группы (р<0,05). Согласно балльному вопроснику вегетативных изменений, статистически значимого различия в регрессе вегетативных нарушений между двумя группами получено не было, однако в обеих группах регресс вегетативных нарушений был статистически достоверен. Состояние пациентов, принимавших аксамон, по сравнению с контрольной группой, оцениваемое по шкале неврологических расстройств NIS, улучшилось значительно, но статистически не значимо.

Через 2 мес от начала приема аксамона было выявлено статистически значимое по сравнению с контрольной

Рис. 1. Динамика изменения средних значений по шкале неврологических расстройств NIS (в баллах) в контрольной и основной группах.

Здесь и на рис. 2, 3: I — до лечения; II — после 1 мес лечения; III — после 2 мес лечения.

Результаты

В неврологическом статусе на этапе начала лечения у

Рис. 2. Динамика изменения средних значений индекса вегетатив-

пострадавших в зависимости от степени повреждения го-

ных изменений (в баллах) в контрольной и основной группах.

44

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2009

 

 

ших аксамон), они носили единичный, непродолжитель-

 

 

ный характер и не служили причиной прекращения прие-

 

 

ма препарата.

 

 

 

Обсуждение

 

 

 

Ацетилхолин является основным медиатором в цен-

 

 

тральных проводящих системах мозга. В центральной

 

 

нервной системе холинергические нейроны находятся в

 

 

стриатуме, ядре Мейнерта, лимбической системе, коре

Рис. 3. Динамика изменения средних значений индекса тревож-

больших полушарий. Холинергическая система играет

ности по шкале тревожности Гамильтона (в баллах) в контроль-

определяющую роль в процессах внимания, памяти, обу-

ной и основной группах.

 

чения, нейропластичности. Ацетилхолинергическая не-

 

 

достаточность приводит к когнитивным и поведенческим

группой улучшение состояния пациентов основной груп-

нарушениям. Недостаток ацетилхолина в перифериче-

ской нервной системе ведет к нарушению проведения им-

пы согласно шкале NIS, а также по индексу тревожности

пульса по периферическим нервам, блоку нервно-

по шкале тревоги Гамильтона (p<0,05). Статистически

мышечной передачи.

 

значимого различия в регрессе вегетативных нарушений

В соответствии с асинаптической гипотезой патоге-

между двумя группами через 2 мес от начала лечения, со-

неза ТБГМ, дегенерация холинергических нейронов и

гласно балльному вопроснику вегетативных изменений,

снижение уровня ацетилхолина в корковых и подкорко-

получено не было.

 

вых структурах головного мозга ответственны за развитие

По данным функциональных методов исследования

облигатных клинических проявлений заболевания — оча-

— магнитной диагностики и ЭНМГ (см. таблицу) и ней-

говых расстройств, нарушений памяти и высших корко-

ровизуализации (КТ головного мозга) у больных основ-

вых функций. Поэтому одним из направлений в разработ-

ной группы через 2 мес наблюдалась отчетливая положи-

ке стратегии лечения ЧМТ считается компенсация холин-

тельная динамика в виде нормализации внутримозговой

ергической

недостаточности. Наиболее эффективным

проводимости и разрешения структурных изменений ве-

методом такой компенсаторной терапии признается при-

щества мозга, возникших при ушибе (рис. 4). У пациентов

менение антихолинэстеразных препаратов, предотвраща-

контрольной группы также наблюдалась положительная

ющих разрушение ацетилхолина в синаптической щели.

динамика нарушений центральной проводимости, но из-

Однако частота побочных периферических эффектов да-

менения изучаемых показателей не были достоверны.

же при использовании нового поколения антихолинэсте-

Побочные явления в группе пациентов, принимав-

разных препаратов, которые обладают обратимым и изби-

ших аксамон, значимо не отличались от таковых в кон-

рательным центральным действием, нередко не позволяет

трольной группе (4 случая возникновения побочного эф-

достичь необходимых терапевтических дозировок этих

фекта в контрольной группе против 5 в группе принимав-

препаратов и ограничивает возможность их применения.

Динамика показателей центральной проводимости при травматических энцефалопатиях до и через 2 мес после курса лечения акса-

моном

 

 

 

 

Показатель

Здоровые

 

ЧМТ

до лечения

после лечения

 

 

 

Межпиковый интервал (N20—N20), мс

5,70±0,02

12,30±0,02*

9,30±0,03*

Амплитуда кортикального ответа (N20—P25), мкв

3,2±0,7

2,2±0,3*

2,9±0,2*

Время центрального проведения, мс

8,5±0,9

16,6±0,4*

12,2±0,3*

Примечание. * — различие с показателями до лечения достоверно (р<0,05).

 

 

 

Рис. 4. Динамика разрешения структурных изменений вещества мозга у пациента с ушибом головного мозга тяжелой степени, получавшего аксамон.

А — до лечения, Б — после лечения.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2009

45

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

На протяжении ряда лет аксамон (ипидакрин) как антихолинестеразное средство применяется при различных заболеваниях периферической и центральной нервной системы. Вместе с тем описаны редкие побочные эффекты ипидакрина в виде гиперсаливации, брадикардии, головокружения, тошноты, аллергических реакций (зуд, кожные высыпания). Хотя аксамон осуществляет обратимое ингибирование АХЭ, в отличие от других антихолинэстеразных средств он способен блокировать калиевую проницаемость мембраны не только в нервно-мышечном синапсе, но и в нейронах центральной нервной системы. Это приводит к продлению реполяризационной фазы потенциала действия мембраны и к усилению функциональной активности как мышц, так и холинергических нейронов различных структур головного мозга. У ипидакрина имеется еще одно чрезвычайно важное, хотя и умеренно выраженное свойство — способность блокировать проницаемость нейронных мембран для ионов натрия, с чем связаны его анальгетические и седативные свойства. Кроме того, продление фазы поляризации нейронов центральной нервной системы объясняет положительное влияние этого препарата на мнестические и условнорефлекторные процессы.

Аксамон демонстрирует отчетливый положительный эффект в комплексном лечении травматических энцефалопатий. Реализация терапевтического эффекта аксамона осуществляется посредством ликвидации нейрофункциональных нарушений (купирование застойного торможения нейрональных сетей и их взаимосвязей) и прерывания каскада эксайтотоксичности и оксидантного стресса, что увеличивает выживание холинергических нейронов в условиях развития травматической энцефалопатии. Значительное увеличение в условиях травмы содержания возбуждающих аминокислот — L-глутамата и L-аспартата

— может приводить к тяжелому функциональному дефекту и гибели нейронов. При этом имеется зависимость между тяжестью травмы и степенью увеличения концентрации глутамата. Однако само по себе увеличение уровня глутамата не является единственной и обязательной при-

ЛИТЕРАТУРА

1.Акимов Г.А. и др. Особенности течения последствий нетяжелых черепно-мозговых травм у лиц молодого возраста. Военно-мед журн 1993;1:31—39.

2.Воскресенская О.Н., Терещенко С.В., Шоломов И.И. Объективные характеристики острого периода сотрясения головного мозга. Нейрохирургия 2003;4:31—35.

чиной гибели нейронов, поскольку ряд других факторов определяет подверженность нейронов повреждениям даже при нормальном уровне глутамата, например снижение потенциала покоя клеточных мембран или накопление ионов кальция внутри клеток. Также имеют значение возникновение оксидантного стресса, воспалительные реакции и нарушение гематоэнцефалического барьера [22]. Повышение в условиях травмы уровня внеклеточного глутамата приводит к активизации глутаматных рецепторов и избыточному поступлению ионов кальция в клетки, нарушению функционирования митохондриальных структур с формированием оксидантного стресса. Поэтому целью нейропротективной терапии при ЧМТ на клеточном и молекулярном уровнях является уменьшение образования свободных радикалов, снижение процессов перекисного окисления липидов, эксайтотоксичности и избыточного поступления ионов кальция в клетки. В связи с этим чем раньше начинается использование аксамона в комплексной терапии пострадавших с ЧМТ, тем быстрее наступает разрешение диашиза.

Таким образом, впервые проведено клиническое наблюдение пациентов с ЧМТ с применением в комплексной терапии аксамона (ипидакрин) с целью оценки его эффективности в лечении пострадавших. Получен отчетливый положительный эффект, ни в одном из случаев не выявлены значимые побочные явления, все пациенты переносили препарат хорошо.

Полученные результаты позволяют рекомендовать аксамон к широкому использованию в клинической практике при ЧМТ, тем более что его многоуровневое воздействие на нервную систему позволяет предполагать в реализации положительного эффекта препарата наличие не только центральных механизмов, но и периферических. Для выяснения точек приложения действия аксамона при лечении ЧМТ, а также для разработки методических рекомендаций (дозы, курсы, методы введения) по включению его в комплексную терапию пациентов, целесообразно проведение дальнейших экспериментальных и клинических исследований.

10.Потапов А.А. Доказательная нейротравматология. М: Внешторгиздат 2003;204—225.

11.Рыболовлева А.Г. Причины и структура сотрясений головного мозга у военнослужащих внутренних войск в условиях повседневной служебной деятельности и локального вооруженного конфликта. Медицина катастроф 2008;2:62:55—56.

3.Живолупов С.А. Травматические невропатии и плексопатии (патоге12. Филатова М.М. Клиника и исходы сотрясения головного мозга: со-

нез, клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ст-Петербург 2000;43.

4.Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Коломенцев С.В. Опыт применения препарата “Аксамон” в комплексной терапии больных с черепномозговыми травмами в восстановительном периоде. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 16-й: Материалы. М 2009;100—101.

5.Жулев Н.М., Яковлев Н.А. Легкая черепно-мозговая травма и ее последствия. М 2004;23—25.

6.Лихтерман Л.Б. Очаговые ушибы головного мозга. Мед газета 2001;20—21.

7.Магалов Ш.И., Пашаева Т.С. Последствия легких закрытых черепномозговых травм: вопросы терминологии и классификации. Неврол журн 2002;6:16—19.

8.Одинак М.М. Невропатология сочетанной черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ст-Петербург 1995;32—35.

9.Одинак М.М. Структура боевой травмы мозга и организация оказания неврологической помощи на этапах медицинской эвакуации в вооруженных конфликтах. Военно-мед журн 1997;1:56—62.

поставление результов у пострадавших стационированных и отказавшихся от госпитализации. М: Медицина 2003;4:27—31.

13.Фраерман А.П. Проблема черепно-мозговой и сочетанной травмы на современном этапе. Актуальные проблемы нейрохирургии: сборник трудов, посвященный 40-летию Нижегородского нейрохирургического центра. Нижний Новгород 2003;23—47.

14.Dillingham T.R., Spellman N.T., Braverman S.E. et al. Analysis of casualties referred to Army physical medicine services during the Persian Gulf conflict. Am J Phys Med Rehabil 1993;72:214—218.

15.Geijerstam J.L., Britton M. Mild head injury-mortality and complication rate: meta-analysis of findings in a systematic literature review. J Acta Neurochirurgica 2003;4:34—36.

16.Marin R. Physical medicine and rehabilitation in the military: the Bosnian mass casualty experience. Milit Med 2001;166:335—337.

17.Marin R. Physical Medicine and Rehabilitation in the Military: Operation Iraqi Freedom. Milit Med 2006;34—45.

18.Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiat Scand 1983;67:361—370.

46

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2009

Соседние файлы в папке 2009