Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_03_08

Нейролептики являются одной из наиболее часто

ненность которых составляет 75—90% [5, 7]. Чаще всего

применяемых групп современных психотропных препа-

наблюдается развитие различных неврологических нару-

ратов: доля получающих их больных психиатрического

шений. Речь идет прежде всего об экстрапирамидных дви-

стационара колеблется от 56 до 88% [4, 6, 16, 18]. Чаще

гательных расстройствах, среди которых выделяют свя-

всего они назначаются при лечении шизофрении, но ис-

занный с приемом нейролептиков паркинсонизм

пользуются также при терапии и многих других психиче-

(акинетико-ригидный и гиперкинетико-ригидный син-

ских заболеваний.

дром), острую дистонию (дискинетический синдром),

С момента внедрения антипсихотических средств в

острую акатизию и поздние дискинезии (хронический ги-

практику большое внимание уделяется изучению нейро-

перкинетический синдром) [9, 10, 17, 19]. Кроме того,

лептических побочных эффектов (НПЭ) [10], распростра-

имеют место нежелательные реакции и в соматической

сфере. Прежде всего — это метаболические (ожирение,

сахарный диабет, гиперлипидемия) и эндокринные (ги-

© Коллектив авторов, 2009

перпролактинемия) нарушения [3, 8, 11—15]. Несмотря

на то что указанные расстройства наблюдаются при при-

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:3:37

менении традиционных нейролептиков, терапия атипич-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2009

37

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ными средствами, по данным некоторых авторов [5], при-

Материал и методы

водит к развитию этих нежелательных реакций намного

чаще. Значительная прибавка массы тела наблюдается

Обследовали 60 женщин с различными психическими

примерно у 40% пациентов, принимающих нейролептики

заболеваниями, которые находились на стационарном, а

нового поколения [11, 15]. Обменные и эндокринные на-

затем амбулаторном лечении в клинике психиатрии им.

рушение могут представлять опасность для здоровья боль-

С.С. Корсакова.

ного (повышение риска сердечно-сосудистой патологии,

Большая часть обследованных больных (50; 83,3%)

сахарного диабета, опухолей молочной железы). Они зна-

страдали шизофренией — непрерывной параноидной,

чительно ухудшают качество жизни (особенно у молодых

шубообразной, рекуррентной и вялотекущей (соответ-

больных с лекарственными ремиссиями высокого каче-

ствующие рубрики по МКБ-10 F20.0, F25.2, F21.3, F21.4).

ства), а также приводят к стигматизации и нарушению ре-

У 10 больных (16,7%) были диагностированы невротиче-

жима лечения [1, 2, 8, 12—14].

ские расстройства — ипохондрическое и обсессивно-

Особого внимания в связи со сказанным заслуживает

компульсивное (F45.2, F42.0).

вопрос о применении антипсихотических средств у жен-

Основным критерием включения пациенток в иссле-

щин. Это связано прежде всего с физиологическими осо-

дование являлись показания к проведению нейролепти-

бенностями женского организма (особенности гормо-

ческой терапии по психическому статусу. Критериями ис-

нального статуса и обмена веществ), которые могут влиять

ключения была тяжелая соматическая патология, требую-

на частоту и выраженность некоторых нежелательных ре-

щая проведения специального лечения; случаи органиче-

акций. Например, в отличие от мужчин гиперпролактине-

ского поражения ЦНС; злоупотребление психоактивны-

мия может приводить не только к сексуальным расстрой-

ми веществами; возраст моложе 18 и старше 60 лет; бере-

ствам, но и развитию галактореи, нарушениям менстру-

менность и послеродовой период.

ального цикла, вторичным изменениям слизистой наруж-

В зависимости от особенностей терапии больные бы-

ных половых органов, гирсутизму. Известно и о большей

ли разделены на 3 группы (по 20 человек в каждой). Боль-

предрасположенности женщин к развитию ожирения.

ным 1-й группы назначали терапию традиционным ней-

Женщины и субъективно более восприимчивы к тяжести

ролептиком галоперидолом (или галоперидолом деканоа-

побочных эффектов, например из-за отношения к ним

том), 2-й группы — атипичным нейролептиком клозапи-

как к косметическому дефекту. Все это делает актуальным

ном (азалептином), 3-й — атипичным нейролептиком

изучение особенностей антипсихотической терапии у

нового поколения рисперидоном (рисдонал, рисполепт).

женщин в аспекте ее переносимости.

Указанные группы были сопоставимы по основным

Целью данной работы было исследование переноси-

клинико-демографическим и социальным показателям

мости традиционных (галоперидол) и атипичных (клоза-

(табл. 1).

пин, рисперидон) нейролептиков у женщин при проведе-

Большинство (45; 75%) больных ранее уже получали

нии стационарной и амбулаторной терапии.

антипсихотическую терапию. 15 (25%) больным антипси-

Таблица 1. Клинико-демографическая и социальная характеристика обследованных больных

Показатель

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Число больных

20

20

20

Средний возраст, годы

39,4±2,9

37,1±3,1

35,4±2,2

Диагноз по МКБ-10, n (%)

F20.01

9 (45)

7 (35)

10 (50)

F25.2

3 (15)

4 (20)

2 (10)

F21.3

5 (25)

6 (30)

4 (20)

F45.2

2 (10)

2 (10)

2 (10)

F42.0

0

1 (5)

1 (5)

F42.9

1 (5)

0

1 (5)

Средняя длительность заболева-

7,3±1,3

8,2±2,6

6,3±1,3

ния, годы

Семейное положение, n (%)

замужем

10 (50)

12 (60)

11 (55)

проживает с родными

4 (20)

4 (20)

4 (20)

разведена

5 (25)

4 (20)

4 (20)

одинокая

1 (5)

0

1 (5)

Профессиональный статус, n (%)

служащие

7 (35)

7 (35)

10 (50)

учащиеся

5 (25)

4 (20)

5 (25)

пенсионеры

0

1 (5)

0

временно не работают

3 (15)

4 (20)

2 (10)

инвалиды по психическому

5 (25)

4 (20)

3 (15)

заболеванию

38

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2009

Побочные эффекты

Галоперидол

Клозапин

Рисперидон

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Психические

9

45

11

55

11

55

нарушение концентрации

4

20

6

30

2

10

внимания

сонливость/седация

3

15*

9

45

7

35

увеличение продолжительно-

5

25*

11

55

11

55

сти сна

Неврологические

20

100

3*

15

8

40

ригидность

11

55

0

—**

2

10

гипокинезия

7

35

0

—**

3

15

тремор

8

40

0

—**

3

15

акатизия

10

50

3

15**

8

40

гиперкинезия

3

15*

0

—

0

—

Вегетативные

15

75

18

90

9

25**

гиперсаливация

3

15

13

65**

2

10

сухость во рту

8

40

6

30

2

10**

запоры

10

50

12

60

2

10**

ортостатизм

0

—*

7

35

4

20

учащенное сердцебиение

2

10

5

25

4

20

Обменные и эндокринные

8

40*

12

60

16

80

прибавка массы тела

8

40*

14

70

16

80

нарушения сексуальной

14

70

16

80

11

55**

функции

галакторея

5

35

0

—**

10

50

нарушения менструального

6

40

3

15**

8

45

цикла

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2009

39

Рис. 1. Динамика выраженности экстрапирамидной симптоматики по шкале UKU.

Здесь и на рис. 2—6: темные столбики — галоперидол, серые — клозапин, светлые — рисперидон. По оси абсцисс — периоды обследования. По оси ор-

динат — баллы.

* — Достоверность различий (р<0,05) между галоперидолом и атипичными нейролептиками.

Рис. 2. Динамика выраженности лекарственной седации по шкале UKU.

40

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2009

НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ков) была уменьшена или перераспределена (прием преи-

половины больных женщин наблюдалось повышение

мущественно в вечернее время), а в терапевтическую про-

массы тела (при приеме рисперидона — у 80%, клозапина

грамму включены методы оптимизации комплаенса.

— у 70% пациенток); при терапии галоперидолом это яв-

Из вегетативных расстройств к субъективно тягост-

ление отмечалось значительно реже — у 40% и было менее

ным побочным эффектам может быть отнесена гиперса-

выражено (рис. 4). Прирост массы тела во всех группах от-

ливация. Она наиболее часто наблюдалась при лечении

мечался с начала наблюдения и был наиболее выражен в

клозапином (рис. 3), и у женщин встречалась более часто

первые 3 мес терапии (см. рис. 4). При этом оно было наи-

(65%), чем у мужчин. При приеме галоперидола и риспе-

более выражено при лечении рисперидоном: через 2, 3 и 6

ридона наблюдались единичные случаи легкой сиалореи.

мес лечения масса тела в этом случае была значительно

Гиперсаливация развивалась сразу после начала лечения

выше; чем при лечении клозапином и галоперидолом

и усиливалась при повышении доз нейролептиков. При

(р<0,05). При лечении галоперидолом прирост массы тела

длительной терапии ее тяжесть ослабевала, особенно при

был наименее выражен. В целом прирост массы тела за

снижении доз антипсихотических средств. Достоверные

весь период наблюдения при применении рисперидона в

различия между группами выявлялись в течение всего пе-

среднем составил 4,82 кг, клозапина — 3,66 кг, галопери-

риода наблюдения. В большинстве случаев больные вско-

дола — 1,83 кг.

ре после начала лечения обращали внимание врача на по-

У женщин при лечении всеми антипсихотическими

вышенное слюноотделение, жалуясь на неудобство в свя-

средствами наблюдалось более значительное увеличение

зи с необходимостью частого сглатывания слюны; в тяже-

массы тела, чем у мужчин [2, 3], но, если у женщин наи-

лых случаях они расценивали гиперсаливацию как косме-

большее увеличение отмечалось при применении риспе-

тический дефект. В целом гиперсаливация у женщин была

ридона, то у мужчин — клозапина. У мужчин и женщин

выражена сильнее, чем у мужчин.

прием традиционных нейролептиков приводил к незна-

Среди побочных соматовегетативных проявлений до-

чительному повышению массы тела, хотя у женщин темп

вольно часто встречались запоры, сухость во рту, ортоста-

ее прироста был несколько выше.

тические колебания артериального давления, тахикардия.

Увеличение массы тела беспокоило больных, но пси-

Больных, принимавших галоперидол, в большей степени

хологическое обследование показало значительное разли-

беспокоили запоры (50%), сухость во рту (40%). У пациен-

чие отношения к ней женщин и мужчин. Мужчины легче

ток, лечившихся клозапином, также отмечались запоры

переносили это явление. При «общем» типе повышения

(60%) и сухость во рту практически на всем протяжении

массы тела они редко предъявляли жалобы, хотя пациен-

курса терапии. Кроме того, в первые 2 нед лечения до-

ты с «висцеральным» вариантом увеличения массы тела

вольно частыми были ортостатические явления (35%) и

были более внимательны к своему состоянию. Большин-

тахикардия (25%), исчезающие с адаптацией к препарату.

ство женщин при повышении массы тела независимо от

Менее всего соматовегетативные побочные эффекты бы-

его варианта обращались к врачу с просьбой коррекции

ли представлены в группе больных, получавших риспери-

терапии. Несмотря на то что в проведенном исследовании

дон (10—20%).

не было отмечено ни одного случая отказа больных от

Что касается обменных и эндокринных нарушений, то

приема лекарств, большая часть женщин при увеличении

при лечении атипичными нейролептиками более чем у

массы тела принимали нейролептики нерегулярно.

Рис. 3. Динамика гиперсаливации по шкале UKU.

* — Достоверность различий (р<0,05) между клозапином и другими нейролептиками.

Рис. 4. Темп прироста массы тела по шкале UKU.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2009

41

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ослабление сексуального влечения (рис. 5) было до-

чески гиперпролактинемия проявлялась нарушением

вольно распространено во всех группах больных. У жен-

менструальной функции (аменорея, дисменорея) и галак-

щин оно отмечалось в 70% случаев лечения галоперидо-

тореей. Исследования концентрации пролактина у жен-

лом, в 80% — клозапином и в 55% — рисперидоном (у

щин показало, что при приеме галоперидола повышение

мужчин соответствующие показатели были 53,3%; 58%;

его содержания в сыворотке крови наблюдалось у 4 (20%)

43,3%). В целом выраженность сексуальных расстройств

больных, при лечении рисперидоном — у 7 (35%), при те-

у женщин была меньше, чем у мужчин. Эти расстройства

рапии клозапином таких наблюдений не было. Уровень

были наиболее выраженными (p<0,05) при применении

пролактина в крови возрастал постепенно в течение пер-

клозапина в течение 1, 2 и 3 мес. При приеме всех нейро-

вых 2 мес терапии, а затем снижался (в части случаев в

лептиков тяжесть сексуальных нарушений постепенно

связи со снижением дозы нейролептиков).

нарастала в течение 1-го месяца терапии, затем наблюда-

Таким образом, проведенное исследование показало,

лось их некоторое ослабление, связанное, вероятно, с

что спектр неврологических, психических и соматических

ослаблением седативного эффекта препаратов. Жалобы

побочных эффектов у женщин значительно различается

на нарушения сексуальной функции в основном предъ-

при лечении традиционными (галоперидол) и атипичны-

являли пациенты молодого возраста с небольшой дли-

ми (клозапин, рисперидон) нейролептиками. Традицион-

тельностью заболевания без выраженных изменений

ные нейролептики чаще всего приводят к развитию двига-

личности. Они обсуждали с врачом целесообразность

тельных расстройств, сонливости, заторможенности, сек-

назначения «стимулирующих» препаратов, возможность

суальной дисфункции и холинолитических эффектов.

обращения к сексопатологам, урологам, изменение схе-

Наиболее характерными побочными действиями клоза-

мы лечения. Жалобы на сексуальную дисфункцию были

пина являются седативный эффект, снижение сексуаль-

наиболее интенсивны в первые полгода лечения, но при

ного влечения, соматовегетативные (гиперсаливация, за-

этом у ряда пациентов наличие сексуальных нарушений

поры, сухость во рту, ортостатические явления, тахикар-

выявлялось только после прицельной беседы. В послед-

дия) и обменно-эндокринные (прибавка массы тела). В

нем случае речь шла главным образом о женщинах стар-

отличие от галоперидола при приеме рисперидона наблю-

шего возраста, с большей длительностью заболевания,

дались менее выраженные экстрапирамидные и соматове-

которые в прошлом длительно принимали нейролепти-

гетативные проявления, но были в большей степени пред-

ческую терапию. Несмотря на более частое снижение

ставлены обменно-эндокринные нарушения (прибавка

сексуального влечения, женщин сексуальные проблемы

массы тела, галакторея и нарушения менструального цик-

волновали значительно меньше, чем мужчин. В основ-

ла). По сравнению с клозапином среди побочных эффек-

ном на этом заостряли внимание пациентки молодого

тов рисперидона были менее выражены соматовегетатив-

возраста, чаще замужние, у которых вследствие болезни

ные нарушения, но в большей степени пациенток беспо-

и приема препаратов нарушились взаимоотношения с

коили увеличение массы тела, менструальные дисфунк-

супругами.

ции и галакторея.

Выраженность сексуальной функции не коррелиро-

По сравнению с мужчинами у женщин в целом по-

вала с содержанием пролактина в крови (рис. 6). Клини-

бочные эффекты встречаются чаще и характеризуются бо-

Рис. 5. Динамика выраженности сексуальных расстройств по шкале UKU.

42

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2009

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2009

43