Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_06_03

Одной из важнейших проблем вертеброневрологии остается лечение болевых синдромов в острой стадии заболевания. В ее решении большое значение приобретает изучение патологических процессов на границе межпозвонковых дисков (МПД) и позвоночного канала, которое позволяет расширить представления о патогенетических механизмах корешковых и рефлекторных синдромов.

В настоящее время представления о патологических процессах в зоне диско-радикулярного конфликта (ДРК) основаны на результатах методов нейровизуализации — рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии (КТ, МРТ) и исследований биоптата после нейрохирургической операции по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска [9, 14, 16, 21], которые показали наличие реактивно-воспалительных изменений в виде отека корешка спинального нерва.

Одни из самых распространенных болевых синдромов — рефлекторные спондилогенные, сопровождаемые хронической болью в поясничной области и нижних конечностях, протекающие в сочетании с признаками поражения корешка [4, 8, 12, 13, 18].

Цель настоящего исследования состояла в изучении патологических процессов на границе МПД и заднедискового пространства методом трансабдоминальной уль-

трасонографии (ТУСГ) с электронейромиографической оценкой функции периферического нейромоторного аппарата у больных с поражением МПД L5/S1 в фазе обострения.

Материал и методы

Обследовали 1030 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с верифицированной грыжей или протрузией диска L5/S1.

По клиническим проявлениям были выделены 2 основные группы пациентов: с люмбоишиалгией — 280 (27%) человек и корешковым синдромом — 520 (51%).

Группу «люмбоишиалгии» составили пациенты с болью поясничной или пояснично-крестцовой локализации с иррадиацией в нижнюю конечность без какого-либо неврологического дефицита. В группу «корешковый синдром» включены больные с болью в поясничной или поясничнокрестцовой области, иррадиирующей в нижнюю конечность, с явлениями негрубого неврологического дефицита (двигательные и чувствительные нарушения различной степени выраженности, выпадение ахиллова рефлекса).

Контрольную группу составили 230 (22%) пациентов без болей в спине. Из исследования исключали пациентов с признаками дистальной миелинопатии [3].

ный эпидурит при наличии свежих разрывов фиброзного кольца. Левосторонний отечный эпидурит при наличии свежих разрывов фиброзного кольца выявлен у 270 (28%) человек, правосторонний — у 180 (18%). Отек эпидуральной клетчатки в виде расщепления заднего контура диска при отсутствии разрывов и повреждений фиброзного кольца наблюдался у 410 (42%) больных.

Данные трансабдоминальной ультрасонографии согласуются с результатами МРТ — метода признанного «золотого стандарта» в диагностике дистрофических процессов позвоночника [1, 10, 11, 15, 16].

При статистическом анализе ультрасонографических показателей у больных с различной стадией поясничного

кового рукава.

остеохондроза были выявлены достоверные различия (р<0,01) по значениям толщины диска и фиброзного кольца (внутренний контур). Отмечена зависимость между наличием грыжи МПД и переднезадним размером позвоночного канала и КР, вместе с тем отсутствовала достоверная зависимость наличия и величины протрузии от степени сужения и/или деформации заднедисковых пространств [19, 20]. Результаты ультрасонографического исследования обобщены в таблице.

Визуализация эпидуральных венозных сплетений определяется в виде низкоамплитудной непостоянной

Рис. 3. Усиление венозного кровотока на вышележащем уровне на стороне компрессии.

монофазной кривой. На уровне поражения на стороне компрессии определялось ослабление эпидурального артериального кровотока или его отсутствие при наличии асептического эпидурита. На вышележащем уровне регистрировались сигналы умеренной или высокой интенсивности с появлением венозного кровотока на стороне компрессии (рис. 3).

В контрольной группе в режиме энергетического допплера сигналы венозного кровотока не регистрировались или были крайне слабыми.

После проведенного курса лечения регистрация эпидурального кровотока с нестойким венозным спектром в зоне ДРК выявлялась у 980 больных с заднебоковыми грыжами. Данный феномен мы рассматриваем как положительный критерий эффективности проводимой терапии.

При проведении электронейромиографии в группе с корешковым синдромом чаще выявлялись признаки дву-

стороннего поражения корешков L5. На стороне поражения в 98,7% случаев регистрировалось увеличение тахеодисперсии, снижение минимальной скорости распространения возбуждения (СРВ) <30 м/с, что является признаком фокальной демиелинизации проксимального (корешкового) отрезка нерва [2, 3, 7, 17]. В 15,8% к указанным изменениям присоединялись признаки дистальной аксонопатии [2, 3, 7]. На противоположной стороне в 75,7% случаев выявлялось снижение амплитуды F-ответов, неполный блок проведения F-волны при отсутствии увеличения тахеодисперсии и снижения минимальной скорости распространения возбуждения, что соответствует начальным проявлениям радикулопатии [3, 6, 17], либо изменения были аналогичными таковым на стороне поражения. Ни одного случая дистальной аксонопатии на интактной стороне зарегистрировано не было.

В группе «люмбоишиалгия» в 71% случаев регистрировали увеличение тахеодисперсии, снижение минимальной скорости распространения возбуждения (СРВ) <30 м/с или снижение амплитуды F-ответов, неполный блок проведения F-волны при отсутствии увеличения тахеодисперсии только на пораженной стороне. В 17,5% случаев аналогичные изменения выявлялись с 2 сторон.

Приведенное исследование позволяет сделать следующие выводы: основным патогенетическим механизмом острой фазы ДРК является реактивный отечный эпидурит и венозный стаз в вышележащем позвоночном двигательном сегменте. Патогенетическим механизмом радикулопатии при ДРК является фокальная миелинопатия, обусловленная отеком дуральной манжетки и являющаяся одним из частных проявлений комплекса отечновоспалительных процессов в позвоночном двигательном сегменте. Компрессионные и рефлекторные синдромы обусловлены общими патогенетическими механизмами и их разделение по клинической картине носит условный характер.

ношения при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника. Клиническая вертебрология. Сборник материалов Московского мануалогического об-ва. М 1996; 1: 81—84.

2.Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог: Изд-во ТРТУ 1997; 370.

3.Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Беляков В.В. и др. Методы исследования в неврологии и нейрохирургии. М: Нолидж 2000; 336.

4.Карлов В.А. Механизмы боли при корешковой компрессии. Журн мануальная тер 2001; 4: 22—27. Журн неврол и психиат 1997; 3: 4—6.

5.Кинзерский А.Ю. Ультрасонография в диагностике дегенеративнодистрофических заболеваний позвоночника: Автореф. дис. ... д-pa мед. наук. Челябинск 1999.

6.Николаев С.Г., Володина Г.М. Блоки и повторные волны в анализе F-волны. — Актуальные вопросы здоровья населения Центра России. Рязань 2001; 56—59.

7.Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. Иваново: ИГМA 2003; 264.

8.Селезнев А.Н. Болевой синдром компрессионно-рефлекторного генеза: механизмы развития и пути терапевтического воздействия. Журн неврол и психиат 1997; 3: 26—31.

9.Скоромец А.А., Скоромец Т.А., Шумилина А.П. Остеохондроз дисков: новые взгляды на патогенез неврологических синдромов. Неврол журн 1997; 6: 53—55.

10.Черненко О.А., Ахадов Т.А., Яхно Н.Н. Соотношение клинических данных и результатов магнитно-резонансной томографии при болях в пояснице. Неврол журн 1996; 2: 12—16.

patients with monoradicular sciatica. Acta Neurochir 1996; 138: 1: 40—44.

12.Bundschuh C.V., Modic M.T., Ross J.S. et al. Epidural fibrosis and recurrent disc herniation in the lumbar spine: MR imaging assessment. Am J Roentgenol 1988; 150: 4: 923—932.

13.Croft P., Raspe H. Back pain. Bailliries Clin Rheum 1995; 9: 3: 565—583.

14.Dustmann H.O., Schulz J.U. Die Wirbelsaulensonographie im Sauglingsalter. Z Orthop 1993; 131: 2: 208—215.

15.Ellenberger C.Jr. MR imaging of the low back syndrome. Neurology 1994; 44: 4: 594—600.

16.Epstein N.E., Syrquin M.S., Epstein J.A. et al. Intradural disc herniations in the cervical, thoracic and lumbar spine: report of three cases and review of the literature. J Spinal Dis 1990; 3: 4: 396—403.

17.Jusic A., Baraba R., Bogunovic A. H-reflex and F-wave potentials in leg and arm muscles. Electromyogr Clin Neurophysiol 1995; 35: 8: 471—478.

18.Kerns R.D., Jacob M.C. Psychological aspects of back pain. Bailliries Clin Rheum 1993; 7: 2: 337—356.

19.Kullmer K., Rompe J.D., Lowe A. et al. Ultrasound image of the lumbar spine and the lumbosacral transition. Ultrasound anatomy and possibilities for ultrasonicaly-controlled facet joint infiltration. [German] Source Zeitschrift Orthop. Ihre Grenzgebiete 1997; 135: 4: 310—314.

20.Portella L.A. Sonography of the normal and abnormal intact lumbar spinal canal. Am J Neuroradiol 1984; 5: 6: 791—795.

21.Porter R.W., Bewley B. A ten-year prospective study of vertebral canal size as a predictor of back pain. Spine 1994; 19: 2: 173—175.