Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_06_07

Когнитивные нарушения отмечаются у 30—70% пациентов, перенесших инсульт, и существенно усложняют их реабилитацию и социальную адаптацию [8—10]. Ведущая роль в ведении пациента, перенесшего инсульт или транзиторную ишемическую атаку, отводится вторичной профилактике инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний [3, 5, 7, 19]. Для улучшения памяти и когнитивных функций больным, перенесшим инсульт и имеющим когнитивные расстройства, рекомендуют лекарственные средства, направленные на предупреждение

повторного инсульта, а также посильную умственную нагрузку и тренировку памяти [3, 5, 7—10, 19].

При наличии у пациента, перенесшего инсульт, когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, могут быть использованы ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (донепизил, галантамин, ривастигмин) и блокатор глутаматных рецепторов акатинол мемантин [8—10]. Вопрос о назначении этих средств, а также других лекарственных средств в случае умеренных когнитивных нарушений остается неясным и требует дальнейших ис-

следований. В нашей стране для улучшения памяти и других когнитивных функций у пациентов, перенесших инсульт и имеющих умеренное когнитивное расстройство, назначаются в виде курсового лечения (1—2 мес) или постоянно пирацетам, винпоцетин, препараты Гинкго Билоба, а также другие лекарственные средства [3, 7].

Пирацетам представляет лекарственное средство, в отношении которого накоплен большой опыт в отношении его влияния на память и другие когнитивные функции, как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях [11, 12, 20, 21]. В зарубежной литературе [14] на основании анализа результатов многоцентровых рандомизированных слепых исследований отмечается, что ни одно из лекарственных средств не оказывает влияния на улучшение некоторых функций у пациентов, перенесших инсульт, однако при этом отмечаются положительные эффекты пирацетама, показанные в отношении речевых функций в некоторых плацебо-контролируемых исследованиях.

В последние годы в нашей стране проведено несколько исследований применения комбинации пирацетама 400 мг и циннаризина 25 мг, реализованной в лекарственном средстве фезам, у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями, при этом отмечен положительный эффект в отношении как клинических проявлений заболевания, так и показателей церебральной гемодинамики [1, 2].

Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность применения препарата омарон («Нижфарм», Нижний Новгород) (комбинация пирацетама 400 мг и циннаризина 25 мг) у пациентов, перенесших инсульт и имеющих умеренное когнитивное расстройство.

Материал и методы

Висследовании приняли участие 90 пациентов (48 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 50 до 70 лет, перенесших ишемический инсульт (с подтверждением по данным рентгеновской КТ или МРТ) в сроки от 1 до 12 мес до включения и имеющих умеренные когнитивные расстройства по результатам нейропсихологического тестирования. В исследование не включались больные c деменцией.

Все пациенты были разделены на 2 группы по 45 человек в каждой — группа лечения омароном (основная) и группа сравнения. В группе сравнения 45 пациентов получали только базовую терапию (антигипертензивные, антитромбоцитарные средства и другие лекарственные препараты) с целью профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. В основной группе 45 пациентов в дополнение к базовой терапии получали омарон по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2 мес.

Восновной группе у 44 пациентов была артериальная гипертония, у 12 — ишемическая болезнь сердца, у 4 — мерцательная аритмия, у 2 — сахарный диабет. Все больные принимали антитромбоцитарные средства (44 пациента тромбо АСС по 100 мг в сутки, 1 пациент — плавикс по 75 мг в сутки), все больные с артериальной гипертензией получали антигипертензивные средства (преимущественно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину) с целью

нормализации АД. Кроме этого, 2 пациента принимали статины, 2 — средства для лечения сахарного диабета.

В группе сравнения у 44 пациентов была артериальная гипертензия, у 7 — ишемическая болезнь сердца, у 5

— мерцательная аритмия, у 1 — сахарный диабет. Все больные принимали антитромбоцитарные средства (43 пациента — тромбо АСС по 100 мг в сутки, 2 — плавикс по 75 мг в сутки), все больные с артериальной гипертензией получали антигипертензивные средства (преимущественно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину) с целью нормализации артериального давления (АД). Кроме этого, 3 пациента принимали статины, 1 пациент — средства для лечения сахарного диабета.

Методы исследования включали соматическое обследование (консультация терапевта), уточнение анамнеза перенесенных и наличия сопутствующих заболеваний, оценку витальных функций и антропометрических данных (артериальное давление, частота сердечных сокращений, масса тела, рост), исследование неврологического статуса с оценкой по Американской шкале оценки тяжести инсульта ( NIH-NINDS) [13], оценку инвалидизации по шкале Рэнкина [18] и индексу Бартель [15]. Нейропсихологическое исследование включало набор тестов, широко используемых у людей пожилого возраста: краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС), шкалу выявления лобной дисфункции (ШЛД), тест запоминания 5 слов, тест рисования часов, пробу Шульте [4]. Оценка депрессивного состояния проводилась по шкале CES-D (шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований — Center for Epidemiological Studies Depression Scale) [17], оценка тревожности — по шкале Спилбергера [6].

По основным клиническим характеристикам группа пациентов, леченных омароном, и группа сравнения не имели существенных различий перед началом терапии, за исключением несколько более высоких показателей по шкале тревожности Спилбергера в группе сравнения, что отражено в табл. 1.

Повторные обследования проводили через 2 нед, 1 и 2 мес с начала наблюдения, при этом оценивали возможные нежелательные явления, новые заболевания, в случае необходимости изменяли базовую терапию, например, увеличивали дозу антигипертензивных средств. Через 1 и 2 мес от начала исследования оценивали неврологический статус и степень инвалидизации, проводили нейропсихологические исследования, изучали уровень тревожности и депрессии. При последнем обследовании проводилась также общая оценка результатов лечения по шкале общего клинического впечатления GCIC [16].

Результаты

За весь период наблюдения ни у одного из пациентов не развились инсульт или инфаркт миокарда. В основной группе у 1 пациента было обострение варикозной болезни нижних конечностей, у 1 пациента наблюдалось появление преходящей сыпи. В группе сравнения у 1 пациента был приступ стенокардии, который был снят приемом препаратов, содержащих нитроглицерин.

Проведение регулярной антигипертензивной терапии привело к нормализации АД как в группе лечения омароном, так и в группе сравнения без существенных различий

отмечалось у 11 пациентов, небольшое улучшение — у 28, отсутствие изменений — у 5, небольшое ухудшение — у 1. Различия между группами по общему впечатлению врача о результатах лечения были статистически достоверны (р<0,01) в пользу пациентов, принимавших омарон (см. рисунок).

Обсуждение

Результаты применения омарона у пациентов, перенесших инсульт и имеющих умеренное когнитивное расстройство, показали хорошую переносимость лекарственного средства, отсутствие существенных побочных эффектов при его комбинации с антигипертензивными, антитромбоцитарными средствами и статинами, которые используются с целью профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. В течение 2 мес лечения ни у одного из пациентов не развились повторный инсульт, инфаркт миокарда или другие заболевания сердечно-сосудистой системы. На фоне проводимой антигипертензивной терапии у пациентов достигнут нормальный уровень АД, не отмечено каких-либо

негативных влияний омарона на уровень АД и ЧСС. Полученные данные согласуются с результатами других исследований [1, 2], в которых отмечены хорошая переносимость и клиническая эффективность комбинации пирацетама и циннаризина у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.

В группе лечения омароном отмечено уменьшение неврологических нарушений и степени инвалидизации. Сходная положительная динамика наблюдалась и в контрольной группе, что могло быть связано с проводимой реабилитацией, а также со спонтанным регрессом неврологических нарушений и уменьшением степени инвалидизации после перенесенного инсульта.

У пациентов, принимающих омарон, отмечено улучшение когнитивных функций по показателям нейропсихологических тестов уже через 1 мес, и оно было еще более значительным через 2 мес лечения. Положительная динамика когнитивных функций наблюдалась и у пациентов в группе сравнения, что в определенной степени могло быть связано с нормализацией у них АД, спонтанным улучшением когнитивных функций и определенным опытом в решении нейропсихологических тестов. Однако

плексном лечении нарушений мозгового кровообращения. Журн неврол и психиатр 2008;108:2:24—26.

2.Бойко А.Н., Кабанов А.А., Еськина Т.А. и др. Эффективность фезама у пациентов с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения. Журн неврол и психиатр 2005;1:36—41.

3.Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М: Медицина 2005;1:231—302.

4.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. М 2005;71.

5.Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. М: Бином — Ст-Петербург: Диалект 2005.

6.Ханин Ю.Л. Краткое руководство к шкале реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. Л 1976;18.

7.Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М 2001;192.

8.Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической практике. Неврол журн 2006;4—12 (приложение №1).

Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001011.

13.Goldstein L.B., Bertels C., Davis J.N. Interrater reliability of the NIH stroke scale. Arch Neurol 1989;46:660—662.

14.Liepert J. Pharmacotherapy in restorative neurology. Curr Opin Neurol 2008;21:639—643.

15.Mahoney F.J., Barthel D.W. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 1965;14:61—65.

16.McGuya W. Clinical Global Impression (CGI) In: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology 1976;217—222.

17.Radloff L.S. The CES-D Scale: a self-report depression scale in the general population. Appl Psychol Meas 1977;1:385—401.

18.Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. 2. Prognosis. Scott Med J 1957;2:200—215.

19.Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37:577—617.

nitive impairment and dementia. Second edition of Cerebrovascular disease and dementia. Martin Dunitz 2004.

10.Demaerschalk B.M., Wingerchuk D.M. Treatment of vascular dementia and vascular cognitive impairment. Neurologist 2007;13:37—41.

11.Enderby P., Broeckx J., Hospers W. et al. Effect of piracetam on recovery and rehabilitation after stroke: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Neuropharmacol 1994;17:320—331.

with mild cognitive impairment and dementia. Orv Hetil 2000;141:1189— 1193.

21.Winblad B. Piracetam: a review of pharmacological properties and clinical uses. CNS Drug Rev 2005;11:169—182.