Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_06_04

В большинстве исследований в области пограничной психиатрии при изучении патологии личности важное значение придается психобиологическому влиянию кризовых периодов, особенно пубертатного [6, 8, 11, 45, 46, 47, 49]. Это относится и к изучению депрессивных состояний с доминированием сверхценных расстройств, развивающихся в рамках пубертатной декомпенсации психопатии. Значение возрастного фактора не исчерпывается только его патопластическим влиянием на клиническую картину болезни, не менее важную роль он играет в патогенезе этих специфических юношеских симптомокомплексов [15, 29, 34]. Необходимость специального изучения этих состояний обусловлена их высокой суицидальной опасностью, трудностями выявления и дифференциации от сходных расстройств в зрелом возрасте, а также сложностью решения учебных, военно-призывных и экспертных вопросов в этих случаях.

Цель исследования состояла в установлении клинических особенностей депрессий с доминированием сверх-

© Е.С. Крылова, А.А. Бебуришвили, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:6:27

ценных расстройств при пубертатной декомпенсации психопатии с определением их типологии и выработки дифференциально диагностических и прогностических критериев.

Основными критериями включения больных в исследование являлись верифицированный по критериям адаптированной для РФ версии МКБ-10 [18] диагноз «расстройство личности» (РЛ) (F60.Х, F61.Х); наличие депрессии с доминированием сверхценных расстройств; юношеский возраст больных (на момент обследования), к которому в соответствии с распространенной современной оценкой [16, 24, 32, 39, 48] относят больных от 16 до 25 лет; возможность проведения катамнестического исследования по миновании юношеского периода, т.е. не менее чем через 7—10 лет после первичного обследования; критериями исключения являлись: наличие у больных эндогенных психических заболеваний; наличие сопутствующей соматической или неврологической патологии — острых или хронических соматических и инфекционных заболеваний, нейроинфекции, эпилепсии, органического поражения ЦНС любой этиологии, тяжелых черепномозговых травм и других поражений ЦНС.

1E-mail: krylovaes@gmail.com;

2E-mail: beburishvili@gmail.com

Материал и методы

При подборе больных, помимо материала собственных клинических наблюдений, мы располагали подробными клиническими историями болезни ранее стационировавшихся больных, содержавшими данные их первичного обследования и лечения в клинике Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН и их последующего когортного катамнестического наблюдения [4, 14, 17, 36].

Всего в исследование вошли 96 больных (81 мужчина и 15 женщин) с диагнозом психопатия, которые в юношеском возрасте перенесли декомпенсацию в виде депрессии с доминированием сверхценных расстройств.

Указанные пациенты составили две группы: к 1-й клинической группе были отнесены 39 больных, первично поступивших в клинику эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН на лечение с 2004 по 2008 г.; во 2-ю группу — катамнестическую вошли 57 больных, стационированных с 1982 по 2000 г. в те же отделения клиники НЦПЗ РАМН.

У всех больных при первичном обследовании в юношеском возрасте было диагностировано депрессивное состояние с преобладанием сверхценных расстройств, развившееся в структуре пубертатной декомпенсации психопатии, или «расстройства личности» (РЛ) в современной диагностической терминологии; во 2-й группе больных по миновании ими юношеского возраста при проведении их катамнестического обследования диагноз был подтвержден, при этом мы оценивали депрессивные фазы, возникающие у изученных больных в юности, как проявления динамики психопатии в традиционном для отечественной психиатрии понимании1.

Однако мы встретились с трудностями формализованной оценки типа психопатии у изученных больных. Применение МКБ-10 [18] наряду с общепринятой верификацией диагноза обеспечивало сопоставимость наших результатов с данными других исследователей, но, будучи разработанной при обследовании контингента больных зрелого возраста, она не позволяла нам в полной мере отразить влияние психобиологических особенностей юношеского возраста на еще не полностью сформированную структуру склада личности больных. По этой причине в нашем материале к смешанному типу РЛ (по МКБ-10 рубрике F61.0) оказались отнесенными крайне разнородные типы2. Так, преобладающими в нашем исследовании оказались больные, у которых наряду с такими шизоидными чертами, как эмоциональная холодность, недоступность внутреннего мира, на первый план выходила крайняя нестабильность самооценки. Самовлюбленность и самолюбование сочетались у них со стойким недовольством, отсутствием формального общественного признания, потребность во всеобщем восхищении контрастировала с высокомерным отношением к людям. Такой личностный тип соответствует критериям нарциссического расстройства личности по DSM-IV, а в отечественной традиции — истерошизоидного [25]. Другой клинически обособленной группой, также включенной нами в «смешанное РЛ», были мозаичные или диссоциированные шизоиды. Данный конституционально-личностный склад описан в работах E. Bleuler [40], М.Я. Цуцульковской [33], Л.Г. Пекуновой [22], J. Gunderson [42] и О.А. Борисовой [3]. Для него характерным является сочетание ведущих качеств шизоидного склада (аутистические установки, эмоциональная диссоциация по типу психоэстетической пропорции) с иными патологическими характерологическими проявлениями — истерическими, психастеническими, возбудимыми.

С учетом сказанного выше при оценке конституцио- нально-личностных типов обследованных больных рас-

пределили следующим образом: шизоидное РЛ — 56,6%, в том числе группу сензитивных шизоидов (F60.1) составили 17 (17,7%) больных, стеничных шизоидов (F60.1) — 14 (14,6%); нарциссическое РЛ (истерошизоиды) (F61.0) было у 25 (26,0%) пациентов, мозаичных шизоидов (F61.0) было 8 (8,3%); эмоционально неустойчивое РЛ (F60.3) имело место у 11 (11,5%) больных, истерическое РЛ (F60.4)

—у 7 (7,3%) и тревожное (психастеническое) РЛ (F60.6)

—у 14 (14,6%).

Средний возраст обследованных больных к моменту первого стационирования составил 19,5±0,3 года, их распределение по возрастным группам и типам РЛ представлено в табл. 1.

Основным методом в работе был клинико-психо- патологический с оценкой тяжести депрессивного состояния по шкале Гамильтона (HАМ-D).

Результаты и обсуждение

Анализ клинического материала позволил установить, что депрессия с преобладанием сверхценных расстройств у изученных больных развивалась на фоне имеющихся в течение всего юношеского периода стертых аффективных нарушений, которые носили характер дистимии («депрессии фона» [50]; «депрессии истощения» [44]; «характерологическая дистимия» [12, 38]; «эндореактивная дистимия» [52]). Манифестация депрессивного состояния с доминированием свехценных расстройств у этих больных возникала, как правило, в субъективно тяжелых для них обстоятельствах. Наиболее часто этому способствовали напряжение в период поступления в вузы, конфликты с преподавателями и родителями, смена места жительства, неразделенная любовь и пр. Во всех случаях эти проблемы имели высокую индивидуальную значимость для больного, оказывались трудноразрешимыми и играли решающую роль в развитии депрессивного состояния, причем их содержание отражало особенности личностного реагирования больных. Схематически соотношение возраста, личностных и внешних факторов в формировании депрессивных состояний представлено на рис. 1.

Длительность однократных или повторных в течение периода юности депрессивных состояний в большинстве случаев составляла 6—8 мес. Степень тяжести по НАМ-D в 60,4% случаев была средней, в 31,3% — тяжелой, в 8,3%

1Как известно, данные психопатологически завершенные состояния, отнесенные П.Б. Ганнушкиным [6] к динамике психопатии, в некоторых современных систематиках, в том числе в МКБ-10 [18, 41], в отличие от его концепции, квалифицируются как самостоятельные клинические категории. В частности, проявления фазовой динамики психопатии могут рассматриваться по МКБ-10 [18] в рамках диагностических рубрик «Депрессивный эпизод» (F32), «Циклотимия» (F34.0), «Дистимия» (F34.1), включенных при диагностике этих случаев в дополнение к определенному специфическому РЛ (рубрики F60 — F61).

2Как указано в приложении к МКБ-10 «Исследовательские диагностические критерии» ВОЗ [18] при создании данной версии этой классификации, авторами «сознательно не было сделано попыток дать стандартные наборы критериев для этих смешанных расстройств, поскольку исследователи в этой области предпочтут установить свои собственные критерии в зависимости от исследовательских целей».

ности», получаемое от реализации подобной «одержимости», что свидетельствовало о доминировании влечений над сверхценностью (по Р.А. Наджарову [20]). Преобладающим был дисфорический аффект с недовольством собой и/или окружающими. Помимо основных компонентов депрессивной триады было выявлено наличие когнитивных нарушений — трудностей сосредоточения, повышенной отвлекаемости, слабости мотивации к длительной целенаправленной деятельности. Здесь в большинстве наблюдений имело место аддиктивное поведение, лудомания, токсикоманические тенденции, различные виды расстройств пищевого поведения. Суицидальные тенденции при данном варианте также приобретали характер влечений. Как правило, провоцирующим для них моментом являлись внешние обстоятельства, на фоне которых пациенты прибегали к приему психоактивных веществ или алкоголя, что в большинстве случаев не приносило желаемого или длительного облегчения. В результате возникало чувство напряжения, вновь нарастала охваченность сверхценными идеями с выраженной дисфорией и возникновением суицидальных мыслей, что приводило к их реализации либо в виде аутоагрессивных действий для снятия «напряжения», либо непосредственно суицидальными попытками. Наиболее часто такие депрессивные состояния имели место у пациентов с метафизическим и дисморфофобическим содержанием сверхценных идей.

В рамках данного исследования были выявлены отчетливые корреляции между описанными клиникопсихопатологическими разновидностями депрессий и конституционально-личностной структурой больных. Так, «классический» вариант депрессии с доминированием сверхценных расстройств при декомпенсации психопатии в юношеском возрасте развивался чаще у стеничных шизоидов, «обсессивный» вариант — у больных с тревожным РЛ и сенситивных шизоидов, вариант с расстройствами по типу «сверхценных влечений» — у эмоционально неустойчивых и мозаичных шизоидов. Больные с нарциссическим РЛ (истерошизоиды) распределились в выделенных группах с равной частотой.

Как показало катамнестическое изучение больных, выявленные тенденции в соотношении разновидности депрессии и типа психопатии у больных в значительной степени определяли свойства не только изученных фаз изучавшихся состояний, но и возможность компенсации

РЛ по миновании юношеского возраста. В целом у всех больных с течением времени наступала относительная стабилизация патологической личностной структуры. По мере редукции депрессивного аффекта сверхценные построения постепенно изменяли тематику, утрачивая оттенок пессимизма и зачастую получая продуктивное развитие. При этом склонность к сверхценным построениям зачастую сохранялась на протяжении всей жизни, поразному реализуясь у больных в зависимости от преобладания в картине депрессии тех или иных отдельных компонентов этого симптомокомплекса. Было выявлено, что по миновании юношеского возраста у больных «с классической» разновидностью депрессий со сверхценными расстройствами чаще, чем при двух других разновидностях, сверхценные интересы находили место в профессиональной области, связанной с научной, творческой, преподавательской деятельностью. Компенсация состояния у больных депрессиями из группы с «обсессивной» разновидностью сверхценных расстройств в основном достигалась за счет формирования специфического жизненного стереотипа, носящего ригидный характер, чаще по типу «ипохондрии здоровья» [27]. Наименее устойчивой оказалась компенсация состояния на катамнез у больных с депрессиями по типу «сверхценных влечений», у многих из них часто с течением времени имело место формирование стойких аддикций, в том числе патологических.

Таким образом, проведенное исследование показало, что депрессии с доминированием сверхценных расстройств при пубертатной декомпенсации психопатии, носящие затяжной характер и часто развивающиеся на фоне длительной дистимии, распространяющейся, как правило, на весь юношеский период, при определенных отличиях по содержанию сверхценных идей также существенно различаются по соотношению структурных компонентов сверхценного симптомокомплекса. Клиническая типология, разработанная на основе описанных психопатологических различий, и выявленные корреляции типов изученных депрессий с конституциональными типами РЛ у больных способствуют более четкому клиническому разграничению данных состояний, важному для их прогностической оценки и выработки дифференцированных подходов при применении фармакотерапии и психокоррекционных методов у этого контингента больных.

формировании клинических проявлений шизофрении. В кн.: Лекции по психиатрии детского возраста. Под ред. Г.Е. Сухаревой. М: Медицина 1974; 221—229.

Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в формировании клинической картины депрессий и особенности терапии. Журн психиат 2003; 5: 21—28.

шеского возраста и ее динамика на преморбидном этапе: Дис. ... канд. мед. наук. М 2002; 288.

18.МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Пер. с англ. Женева: ВОЗ 1994; 208.

19.Морозов В.М. Избранные труды. М: Media Medica 2007; 285.

20.Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я. Клиника и течение шизофрении в возрастном аспекте. Журн невропатол и психиат 1975; 75: 9: 1374— 1379.

21.Пантелеева Г.П. О гебоидофрении (клинико-катамнестическое исследование): Дис. ... д-ра мед. наук. М 1973; 331.

22.Пекунова Л.Г. Особенности доманифестных состояний больных юношеской злокачаственной и малопрогредиентной шизофренией: Дис.

... канд. мед. наук. М 1974; 233.

23.Печерникова Т.П. Паранойяльные состояния в динамике психопатий. Журн невропатол и психиат 1979; 11: 1578—1582.

24.Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д.Й. Самоубийство подростков. Пер. с сербск. М: Медицина 2000; 168.

25.Симсон Т.П. О шизоидных истериках. В кн.: 1-й Всероссийский съезд по психоневрологии. М 1923; 9—15.

26.Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М 1987; 240.

27.Смулевич А.Б. Нажитые, соматогенно обусловленные, ипохондрические психопатии (к систематике расстройств личности). Психиат и психфармакотер 2006; 8: 1: 5—8.

28.Смулевич А.Б. Расстройства личности. М: Мед информ агентство 2007; 192.

29.Сухарева Г.Е. К проблеме структуры и динамики детских конституциональных психопатий (шизоидные формы). Журн невропатол и психиат 1930; 6: 64—74.

30.Цуцульковская М.Я. К вопросу о вялотекущей шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте. В кн.: Проблемы шизофрении. Тбилиси 1967; 107—112.

31.Цуцульковская М.Я. Особенности клиники непрерывно текущей шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте: Дис.

... д-ра мед. наук. М 1968; 703.

32.Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и дифференциальная диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов

канд. мед. наук. М 2004; 253.

37.Adolescent psychiatry in clinical practice Ed. S.G. Gowers. London: Arnold 2001; 84—107.

38.Akiskal H. Dysthymic disorder: psychophatology of proposed chronic depressive subtypes. Am J Psychiat 1983; 140: 11—20.

39.Bille-Brahe U., Schmidtke A. Conduites suicidaires des adolescents: la situation en Europe. Adolescence et suicide. Paris: Masson 1995; 18—38.

40.Bleuler E. Die Probleme der Schizoidie und der Syntonie. Schr Ges Neurol Psychiat 1922; 78: 373—420.

41.Diagnostic Criteria from DSM-IV. Washington, D.C.: American Psychiatric Association 1994; 280.

42.Gunderson J.G., Phillips K.A. A current view of the interface between borderline personality disorder and depression. Am J Psychiat 1991; 148: 967— 975.

43.Kernberg P.F., Weiner A.S., Bardenstein K.K. Personality disorders in children and adolescents. NY: Basic Books 2000; 289.

44.Kielholz P. Treatment for Therapy-Resistant Depression. Psychopatology 1986; 19: 194—200.

45.Kretchmer E. (Кречмер Э.) Медицинская психология. Пер. с нем. СтПетербург: Союз 1998; 461.

46.Leonhard K. (Леонгард К.) Акцентуированные личности. Пер. с нем. Киев: Вища Школа 1981; 390.

47.Personality disorders in childhood and adolescence. Ed. A. Freeman, M.A. Reinecke. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons 2007; 725.

48.Report of a WHO Study Group on Young People and “Health for all by the Year 2000. Geneva: WHO 1986.

49.Sass H., Herpertz S., Houben I. Personality disorders: conceptual issues and responsibility. Jap J Psychiat and Neurol 1994; 48: 1: 5—17.

50.Schneider K. Clinical Psychopathology. Translated by M.W. Hamilton. London: Grune & Stratton 1959; 487.

51.Textbook of adolescent psychiatry. Ed. R. Rosner. London: Arnold 2003; 303—315.

52.Weitbrecht H. Die chronische Depression. Wiener Zeitschrift fur nervenheilkunde. 1967; 24: 265—277.

53.Ziehen Th. (Циен Т.) Душевная и половая жизнь подростков. Пер. с нем. М 1924; 395.