Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_06_05

ности», получаемое от реализации подобной «одержимости», что свидетельствовало о доминировании влечений над сверхценностью (по Р.А. Наджарову [20]). Преобладающим был дисфорический аффект с недовольством собой и/или окружающими. Помимо основных компонентов депрессивной триады было выявлено наличие когнитивных нарушений — трудностей сосредоточения, повышенной отвлекаемости, слабости мотивации к длительной целенаправленной деятельности. Здесь в большинстве наблюдений имело место аддиктивное поведение, лудомания, токсикоманические тенденции, различные виды расстройств пищевого поведения. Суицидальные тенденции при данном варианте также приобретали характер влечений. Как правило, провоцирующим для них моментом являлись внешние обстоятельства, на фоне которых пациенты прибегали к приему психоактивных веществ или алкоголя, что в большинстве случаев не приносило желаемого или длительного облегчения. В результате возникало чувство напряжения, вновь нарастала охваченность сверхценными идеями с выраженной дисфорией и возникновением суицидальных мыслей, что приводило к их реализации либо в виде аутоагрессивных действий для снятия «напряжения», либо непосредственно суицидальными попытками. Наиболее часто такие депрессивные состояния имели место у пациентов с метафизическим и дисморфофобическим содержанием сверхценных идей.

В рамках данного исследования были выявлены отчетливые корреляции между описанными клиникопсихопатологическими разновидностями депрессий и конституционально-личностной структурой больных. Так, «классический» вариант депрессии с доминированием сверхценных расстройств при декомпенсации психопатии в юношеском возрасте развивался чаще у стеничных шизоидов, «обсессивный» вариант — у больных с тревожным РЛ и сенситивных шизоидов, вариант с расстройствами по типу «сверхценных влечений» — у эмоционально неустойчивых и мозаичных шизоидов. Больные с нарциссическим РЛ (истерошизоиды) распределились в выделенных группах с равной частотой.

Как показало катамнестическое изучение больных, выявленные тенденции в соотношении разновидности депрессии и типа психопатии у больных в значительной степени определяли свойства не только изученных фаз изучавшихся состояний, но и возможность компенсации

РЛ по миновании юношеского возраста. В целом у всех больных с течением времени наступала относительная стабилизация патологической личностной структуры. По мере редукции депрессивного аффекта сверхценные построения постепенно изменяли тематику, утрачивая оттенок пессимизма и зачастую получая продуктивное развитие. При этом склонность к сверхценным построениям зачастую сохранялась на протяжении всей жизни, поразному реализуясь у больных в зависимости от преобладания в картине депрессии тех или иных отдельных компонентов этого симптомокомплекса. Было выявлено, что по миновании юношеского возраста у больных «с классической» разновидностью депрессий со сверхценными расстройствами чаще, чем при двух других разновидностях, сверхценные интересы находили место в профессиональной области, связанной с научной, творческой, преподавательской деятельностью. Компенсация состояния у больных депрессиями из группы с «обсессивной» разновидностью сверхценных расстройств в основном достигалась за счет формирования специфического жизненного стереотипа, носящего ригидный характер, чаще по типу «ипохондрии здоровья» [27]. Наименее устойчивой оказалась компенсация состояния на катамнез у больных с депрессиями по типу «сверхценных влечений», у многих из них часто с течением времени имело место формирование стойких аддикций, в том числе патологических.

Таким образом, проведенное исследование показало, что депрессии с доминированием сверхценных расстройств при пубертатной декомпенсации психопатии, носящие затяжной характер и часто развивающиеся на фоне длительной дистимии, распространяющейся, как правило, на весь юношеский период, при определенных отличиях по содержанию сверхценных идей также существенно различаются по соотношению структурных компонентов сверхценного симптомокомплекса. Клиническая типология, разработанная на основе описанных психопатологических различий, и выявленные корреляции типов изученных депрессий с конституциональными типами РЛ у больных способствуют более четкому клиническому разграничению данных состояний, важному для их прогностической оценки и выработки дифференцированных подходов при применении фармакотерапии и психокоррекционных методов у этого контингента больных.

формировании клинических проявлений шизофрении. В кн.: Лекции по психиатрии детского возраста. Под ред. Г.Е. Сухаревой. М: Медицина 1974; 221—229.

Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в формировании клинической картины депрессий и особенности терапии. Журн психиат 2003; 5: 21—28.

шеского возраста и ее динамика на преморбидном этапе: Дис. ... канд. мед. наук. М 2002; 288.

18.МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Пер. с англ. Женева: ВОЗ 1994; 208.

19.Морозов В.М. Избранные труды. М: Media Medica 2007; 285.

20.Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я. Клиника и течение шизофрении в возрастном аспекте. Журн невропатол и психиат 1975; 75: 9: 1374— 1379.

21.Пантелеева Г.П. О гебоидофрении (клинико-катамнестическое исследование): Дис. ... д-ра мед. наук. М 1973; 331.

22.Пекунова Л.Г. Особенности доманифестных состояний больных юношеской злокачаственной и малопрогредиентной шизофренией: Дис.

... канд. мед. наук. М 1974; 233.

23.Печерникова Т.П. Паранойяльные состояния в динамике психопатий. Журн невропатол и психиат 1979; 11: 1578—1582.

24.Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д.Й. Самоубийство подростков. Пер. с сербск. М: Медицина 2000; 168.

25.Симсон Т.П. О шизоидных истериках. В кн.: 1-й Всероссийский съезд по психоневрологии. М 1923; 9—15.

26.Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М 1987; 240.

27.Смулевич А.Б. Нажитые, соматогенно обусловленные, ипохондрические психопатии (к систематике расстройств личности). Психиат и психфармакотер 2006; 8: 1: 5—8.

28.Смулевич А.Б. Расстройства личности. М: Мед информ агентство 2007; 192.

29.Сухарева Г.Е. К проблеме структуры и динамики детских конституциональных психопатий (шизоидные формы). Журн невропатол и психиат 1930; 6: 64—74.

30.Цуцульковская М.Я. К вопросу о вялотекущей шизофрении, начавшейся в юношеском возрасте. В кн.: Проблемы шизофрении. Тбилиси 1967; 107—112.

31.Цуцульковская М.Я. Особенности клиники непрерывно текущей шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте: Дис.

... д-ра мед. наук. М 1968; 703.

32.Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и дифференциальная диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов

канд. мед. наук. М 2004; 253.

37.Adolescent psychiatry in clinical practice Ed. S.G. Gowers. London: Arnold 2001; 84—107.

38.Akiskal H. Dysthymic disorder: psychophatology of proposed chronic depressive subtypes. Am J Psychiat 1983; 140: 11—20.

39.Bille-Brahe U., Schmidtke A. Conduites suicidaires des adolescents: la situation en Europe. Adolescence et suicide. Paris: Masson 1995; 18—38.

40.Bleuler E. Die Probleme der Schizoidie und der Syntonie. Schr Ges Neurol Psychiat 1922; 78: 373—420.

41.Diagnostic Criteria from DSM-IV. Washington, D.C.: American Psychiatric Association 1994; 280.

42.Gunderson J.G., Phillips K.A. A current view of the interface between borderline personality disorder and depression. Am J Psychiat 1991; 148: 967— 975.

43.Kernberg P.F., Weiner A.S., Bardenstein K.K. Personality disorders in children and adolescents. NY: Basic Books 2000; 289.

44.Kielholz P. Treatment for Therapy-Resistant Depression. Psychopatology 1986; 19: 194—200.

45.Kretchmer E. (Кречмер Э.) Медицинская психология. Пер. с нем. СтПетербург: Союз 1998; 461.

46.Leonhard K. (Леонгард К.) Акцентуированные личности. Пер. с нем. Киев: Вища Школа 1981; 390.

47.Personality disorders in childhood and adolescence. Ed. A. Freeman, M.A. Reinecke. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons 2007; 725.

48.Report of a WHO Study Group on Young People and “Health for all by the Year 2000. Geneva: WHO 1986.

49.Sass H., Herpertz S., Houben I. Personality disorders: conceptual issues and responsibility. Jap J Psychiat and Neurol 1994; 48: 1: 5—17.

50.Schneider K. Clinical Psychopathology. Translated by M.W. Hamilton. London: Grune & Stratton 1959; 487.

51.Textbook of adolescent psychiatry. Ed. R. Rosner. London: Arnold 2003; 303—315.

52.Weitbrecht H. Die chronische Depression. Wiener Zeitschrift fur nervenheilkunde. 1967; 24: 265—277.

53.Ziehen Th. (Циен Т.) Душевная и половая жизнь подростков. Пер. с нем. М 1924; 395.

Мышечно-фасциальный болевой синдром (МФБС)

— одно из самых распространенных и одновременно недостаточно изученных патологических состояний, имеющее огромное клиническое, социальное и экономическое значение для общества. Эксперты Всемирной организации здравоохранения объявили 2000—2010 гг. Декадой костно-суставных болезней (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000—2010). В рамках Декады одним из приоритетных направлений исследований объявлено изучение болей в спине.

На сегодняшний день в российской практике отмечается гипердиагностика вертеброгенной боли вследствие остеохондроза позвоночника [3, 4]. Наряду с этим в происхождении мышечно-скелетных болевых синдромов недооценивается роль функциональных нарушений опорнодвигательного аппарата [4, 9].

В настоящее время предпочтение в лечении острых болей в нижней части спины отдается медикаментозным методам, и самым оправданным с позиции доказательной медицины считается назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). К сожалению, подавляющее большинство НПВП обладает ульцерогенным действием, что заставляет в каждом индивидуальном случае решать вопрос о целесообразности их применения и способе введения в организм [5].

Эффективность мануальной терапии у пациентов с болью в пояснично-крестцовой области до сих пор остается предметом дискуссии. В ряде работ [2, 4, 6, 8] получены убедительные доказательства эффективности мануальной терапии. В Европейских рекомендациях короткий курс мануальной терапии рекомендуется как метод выбора в лечении хронической неспецифической боли в ниж-

ней части спины [12]. Исследование, проведенное в Великобритании, где врачи общей практики могут передать своих пациентов с болью в спине врачам-остеопатам, показало, что мануальная терапия улучшает физическое и психологическое состояние при незначительных дополнительных затратах. Был сделан вывод, что включение остеопатической мануальной терапии в дополнение к общепринятому лечению болей в спине позволяет, как правило, избежать дополнительных затрат на стационарное лечение, лекарства и физиопроцедуры, а также ускорить выздоровление пациента, устранить или уменьшить потребность в лекарствах, прием которых может иметь серьезные негативные последствия [17].

Целью исследования явились изучение клинических проявлений острого МФБС поясничной локализации, а также обоснование и оценка степени эффективности патогенетической мануальной терапии.

Материал и методы

Обследованы 119 пациентов (41 женщина и 78 мужчин) в возрасте от 17 до 65 лет с МФБС поясничной локализации, возникшим меньше месяца назад, без симптомов выпадения функции спинномозговых корешков.

Использовали следующие методы исследования: клинический неврологический, вертеброневрологический, визуальную и мануальную диагностику статической и динамической составляющей двигательного стереотипа, выявляли движения, провоцирующие и уменьшающие боль. При необходимости проводили консультации смежных специалистов. Всем пациентам проведено рентгеновское исследование поясничного отдела позвоночника. У 75% обследуемых пациентов были выявлены признаки остеохондроза позвоночника.

Для оценки выраженности болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу оценки боли (ВАШ), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали по 10-балльной шкале (0 — отсутствие боли, 10 — нестерпимая боль). По выраженности болевого синдрома по ВАШ пациенты каждой группы были разделены на 3 подгруппы: легкий — 1—3 балла (9 больных), умеренный — 4—7 баллов (64), выраженный — 8—10 балов (46).

Все пациенты жаловались на боль в нижней части спины. У 20% пациентов боль была и в крестце, у 16% — боль иррадиировала в одну или обе нижние конечности, у 11% — в ягодицы, у 10% — в пах или подвздошную область. При уточнении анамнеза выявлено, что основным инициирующим фактором являлась неадекватная динамическая физическая нагрузка (79%): резкие нескоординированные движения без предварительной подготовки. Кроме того, частой инициирующей причиной являлся эмоциональный стресс (45%) в сочетании с профессиональными перегрузками. Более 1/4 (28%) пациентов до включения в исследование получали медикаментозное лечение (НПВП в пероральной и трансдермальной формах, миорелаксанты и др.), причем 4 (3%) находились на стационарном лечении в условиях неврологического отделения.

В группу сравнения вошли 20 человек (12 мужчин и 8 женщин) с болью в поясничной области, без симптомов выпадения функции спинномозговых корешков, получавших стандартное медикаментозное (НПВП, миоре-

лаксанты, витамины) и физиотерапевтическое лечение. По возрасту, профессиям, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социальногигиенических факторов больные группы сравнения достоверно не отличались от основной.

Результаты

Клинические проявления острого МФБС поясничной локализации

При визуальной и мануальной диагностике у всех пациентов выявлены визуальные критерии укорочения косых мышц живота. У большинства (73%) наблюдали укорочение с одной стороны наружной косой, с другой — внутренней косой мышц живота. У остальных (27%) наблюдались признаки двустороннего укорочения косых мышц живота в сочетании с укорочением подвздошнопоясничных мышц. При укорочении внутренней косой мышцы живота визуально и мануально определялось сближение реберной дуги и гребня подвздошной кости на стороне поражения, ограничение латерофлексии пояснично-грудного отдела позвоночника в сторону, противоположенную гиперактивной мышце, выявлялось нарушение подвижности подвздошно-крестцового сочленения. При пальпации обнаруживалась выраженная болезненность мест прикрепления косой мышцы живота на ребрах и всей подвздошной ости. У всех пациентов этой группы были выявлены триггерные точки в области малой ягодичной мышцы. При укорочении наружной косой мышцы живота типичным было приближение реберной дуги к лобковому симфизу и смещение лобковой кости краниально на стороне поражения. Также характерно наличие болезненных мышечных уплотнений в области проксимального места прикрепления прямой мышцы бедра. Боль в нижней части спины усиливалась при разгибании туловища.

Ротация туловища также усиливала поясничную боль: при укорочении наружной косой мышцы живота боль усиливалась при ротации в сторону пораженной мышцы, при гиперактивности внутренней косой мышцы усиление боли происходило при ротации в сторону, противоположную поражению. Флексия туловища у таких пациентов происходила не симметрично, а вперед плечом с пораженной стороны. При двустороннем укорочении косых мышц живота и укорочении подвздошно-поясничных мышц наблюдали флексию туловища пациента в поясничном отделе и сглаженность поясничного лордоза. Боль усиливалась при разгибании в поясничном отделе. У всех пациентов с острым МФБС поясничной локализации были выявлены триггерные точки в брюшках мышц как сгибателей, так и разгибателей туловища.

Нейрофизиологическое обоснование патогенетической мануальной терапии

Известно, что все мышцы находятся под контролем двух систем обратной связи. Длина мышцы посредством миотатического рефлекса контролируется системой мышечного веретена, тогда как сила мышцы находится под контролем системы сухожильного органа Гольджи (через обратный миотатический рефлекс). Для нормального сокращения мышцы, необходимо расслабление ее антагониста. Одновременное сокращение мышц агонистов и антагонистов, невозможное в норме, может произойти в

условиях противоречивой афферентации в ЦНС из проприорецепторов [1, 7, 10, 11, 14].

Рассмотрим данную ситуацию на примере. У человека, находящегося в положении сгибания в поясничном отделе, активируется миотатический рефлекс с мышцразгибателей спины, так как эти мышцы растянулись при наклоне. При сохранении такой позы довольно длительное время мышцы-сгибатели туловища (подвздошнопоясничные, прямые и косые мышцы живота) полностью расслабляются и рецепторы мышечных веретен сгибателей туловища неактивны, а сама длина этих укороченных мышц становится меньше, чем их длина в нейтральном положении (рис. 1,1 и 2). При резком нескоординированном разгибании (например, при потере точки опоры) происходит растяжение мышц-сгибателей туловища из неактивного укороченного состояния (рис. 1,2 и 3), и тем самым активируется миотатический рефлекс с этих мышц, что приводит к повышению тонуса подвздошнопоясничных мышц и косых мышц живота. Тем временем миотатический рефлекс с мышц-разгибателей спины продолжает действовать, так как эти мышцы оставались в растянутом состоянии. Таким образом, мы получаем ситуацию, при которой в ЦНС из проприорецепторов мышц-сгибателей и мышц-разгибателей туловища поступает противоречивая информация и повышается тонус как разгибателей (норма), так и сгибателей (патология) туловища, человек фиксируется в состоянии флексии. При попытке провести дальнейшее разгибание еще больше активируется миотатический рефлекс с мышцсгибателей и ситуация усугубляется.

Кроме того, любой стресс (а боль также является стрессом) через возбуждение симпатической нервной системы также может вызвать сокращение интрафузальных мышечных волокон и активацию миотатического рефлекса [18].

В данном примере имеет смысл вернуть пациента в положение флексии, т.е. укоротить мышцы-сгибатели туловища с целью выключения патологически активного миотатического рефлекса с этих мышц и зафиксировать человека в этом положении на время, необходимое для перенастройки системы регуляции движения. Положение

таза и бедра, укорачивающее мышцы-сгибатели туловища, уменьшает несоответствие между экстра- и интрафузальными волокнами, снижает патологическую активность миотатического рефлекса с мышц сгибателей туловища и облегчает боль. На этом принципе основано лечение поясничной боли методом позиционного расслабления (стрейн-контрстрейн) на косых мышцах живота и подвздошно-поясничных мышцах [13, 15, 16].

Оценка эффективности патогенетической мануальной терапии

Всем пациентам основной группы было проведено 5 ежедневных сеансов мануальной терапии мышц живота и подвздошно-поясничных мышц методикой позиционного расслабления в виде монотерапии. Смысл данной методики состоит в нахождении болезненных уплотнений в укороченной мышце и сближении мест прикрепления данной мышцы до исчезновения или существенного уменьшения боли. Пациент остается в таком положении 90 с, затем медленно возвращается в исходное нейтральное положение, пребывая все время пассивным. При укорочении внутренней косой мышцы живота лечебным положением чаще всего являлось сгибание ноги в сторону противоположного плечевого сустава, при укорочении наружной косой мышцы — в сторону плечевого сустава на своей стороне, при укорочении задних волокон косых мышц живота и поперечной мышцы — отведение нижней конечности. После каждого сеанса предлагали оценить оставшуюся боль в нижней части спины по визуальноаналоговой шкале.

Практически все пациенты отметили значительное улучшение уже после 1-го сеанса мануальной терапии — боли в пояснице уменьшились в среднем на 45%. Через 3 сеанса у 1/3 (35%) пациентов боли в нижней части спины полностью исчезли и восстановился объем движений в поясничном отделе позвоночника, у 48% исследуемых боли существенно уменьшились и лишь у 17% — результат лечения был неудовлетворительным (рис. 2).

При анализе эффективности лечения в зависимости от пола и возраста пациентов выявлено, что лучшие результаты были достигнуты в возрастной группе до 30 лет (независимо от пола), что, вероятно, связанно с меньши-

В комплекс лечения пациентов с острой мышечнофасциальной болью в нижней части спины целесообразно включать мануальную релаксацию мышц-сгибателей туловища (прямых и косых мышц живота, поясничноподвздошных мышц). Особенно этот метод лечения пока-

зан пациентам, имеющим противопоказания к приему нестероидных противовоспалительных препаратов. Наиболее эффективно данное лечение в острейший период при мышечно-фасциальной боли в нижней части спины, продолжительностью менее 3 сут.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гранит Р. Основы регуляции движений. М: Мир 1973; 367.

2.Есин Р.Г. Миогенная боль: центральные и периферические механизмы, терапия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Казань 2006; 224.

3.Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. Поясничные боли. М: Юниартпринт 2001; 144.

4.Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. Казань 2007; 392.

5.Камчатнов П.Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. 2004; 6: 8.

6.Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов. Под ред. А.А. Скоромца. Ст-Петербург: Гиппократ 2001; 160.

7.Мак-Комас А.Дж. Скелетные мышцы. Пер. с англ. Киев 2001; 407.

8.Ситель А.Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний: Учебное пособие. М: Медицина 2008; 408.

9.Фергюсон Л.У., Гервин Р. Лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство. М: МЕДпресс-информ 2008; 544.

10.Физиология человека: В 3 томах. Пер. с англ. Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. М: Мир 1996; 1: 323.

11.Энока Р.М. Основы кинезиологии. Пер с англ. Киев 2000; 400.

12.Airaksinen O., Brox J.I., Cedrashi C. et al. on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15: 192—300.

13.Chaitow L., Wilson E., Morrissey D. Positional Release Techniques. Elsevier Health Sciences 2001; 215.

14.Garten H. Lehrbuch Applied Kinesiology. Muskelfunktion Dysfunktion Therapie. URBAN & FISCHER 2004; 617.

15.Jones L.H. Strain and Counterstrain. Indianapolis: Am Acad Osteopathy 1981; 140.

16.Korr I.M. Proprioceptors and somatic dysfunction. J Am Osteopath Assoc 1975; 74: 638—650.

17.Licciardone J.C., Brimhall A.K., King L.N. Osteopathic manipulative treatment for low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 2005; 6: 43.

18.Passatore M., Roatta S. Influence of sympathetic nervous system on sensorimotor function: whiplash associated disorders (WAD) as a model. Eur J Applied Physiol 2006; 98: 5: 423—449.