Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_11_094

Актуальность проблемы черепно-мозговой травмы (ЧМТ) обусловлена ее потенциальной опасностью для жизни и здоровья пострадавших, а также высокой распространенностью 1,99—3,0 случая на 1000 взрослого населения [1, 5, 10]; у детей данный показатель еще выше — 4,56 на 1000 [4]. Достаточно высоким является удельный вес больных с нейротравмой либо ее последствиями: 64,3— 75,6% от общего числа госпитализированных в специализированные стационары [2].

В свете изложенного важной задачей является изучение неврологического статуса и качества жизни (КЖ) пострадавших в отдаленном периоде ЧМТ не только в медицинском, но и социальном аспекте.

Целью настоящего исследования было изучение неврологического статуса и КЖ леченных консервативными методами пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в отдаленном периоде травмы для уточнения показаний к выбору варианта лечения в остром периоде и улучшения реабилитации пациентов на отдаленном этапе.

Материал и методы

В нейрохирургическом отделении Кировской областной больницы №3 в 2003—2005 гг. наблюдали 66 пострадавших с изолированными тяжелыми ушибами головного мозга супратенториальной локализации.

Критериями включения больных в исследование были: клинически и по данным рентгеновской компьютерной томографии (КТ) верифицированный диагноз изолированного супратенториального контузионного очага в головном мозге, отсутствие тяжелой сочетанной травмы и клинически значимых сопутствующих заболеваний в стадии обострения, которые потенциально могли оказать влияние на формирование КЖ в отдаленном периоде травмы.

Среди обследованных было 50 мужчин и 16 женщин. Возраст пострадавших колебался от 19 до 73 лет (в среднем

— 42,18 года). Пациентов до 20 лет было 9 (13,6%), в возрасте 20—40 лет — 25 (37,8%), 40—60 лет — 26 (39,4%) и старше 60 лет — 6 (9,2%).

Уровень сознания при поступлении в стационар по шкале комы Глазго (ШКГ) составлял 9—10 баллов (в среднем — 9,8 балла). Положительные менингеальные симптомы имели место у 52 (78,8%) больных. Патология черепных нервов наблюдалась в 38 наблюдениях: у 4 (6,1%) пострадавших отмечена анизокория с сохранением зрачковых реакций, у 34 (51,5%) — центральный парез мимической мускулатуры. Двигательные нарушения были представлены контралатеральным очагу ушиба гемипарезом, имевшим место у всех обследованных. Выраженность двигательных расстройств составила 2,2±0,24 (M±SD) балла.

При рентгеновской КТ во всех наблюдениях визуализировался неоднородный очаг с участками высокой и низкой рентгеновской плотности, расцененный как зона ушиба мозга. Объем очага составил в среднем 44,17 см3. Дислокация срединных структур в противоположную сторону колебалась от 2 до 7 мм (в среднем — 4,7 мм).

Выбор консервативной тактики лечения в остром периоде был обусловлен стабильным состоянием пациентов и отсутствием выраженных клинических и рентгенологических признаков дислокации головного мозга. Лечение предусматривало использование антибактериальных препаратов, салуретиков либо осмодиуретиков, препаратов спазмолитического и антиагрегантного действия, нейропротективных препаратов (ноотропы, актовегин, инстенон, кортексин), гемостатиков (дицинон, аминокапроновая кислота).

Все пострадавшие были выписаны с улучшением состояния. После этого был проведен второй этап исследования — катамнестическое обследование пациентов через 24—30 мес после получения травмы. В этот период, помимо изучения неврологического статуса, уточнялись социально-бытовые условия их жизни и оценивалось КЖ

в целом. С этой целью проводилось анкетирование пациентов с помощью опросника ВОЗ-КЖ-100 [3]. Этот опросник дает возможность оценки шести основных сфер: физической (ФС), психологической (ПС), уровня независимости (УН), социальных взаимоотношений (СВ), окружающей среды (ОС) и духовной сферы (ДС), дополненных 24 составляющими субсфер (см. ниже).

Результаты и обсуждение

Ведущими жалобами пациентов на втором этапе обследования были слабость в конечностях (44 человека, 66,7%), субъективное ощущение ухудшения памяти (42 человека, 63,6%), периодическая метеозависимая головная боль (28 больных, 42,4%), снижение чувствительности на противоположной травмированному полушарию половине тела (21 человек, 31,8%), асимметрия лицевой мускулатуры (12 пациентов, 18,2%). Реже больные предъявляли жалобы на шаткость при ходьбе (9 наблюдений, 13,6%). У 2 (3%) больных в анамнезе имели место редкие парциальные моторные приступы.

При исследовании неврологического статуса была выявлена очаговая неврологическая симптоматика: глазодвигательные нарушения в виде одностороннего сходящегося (3,0%) и расходящегося (1,5%) косоглазия. Значительно чаще имели место двигательные и чувствительные нарушения, обусловленные полушарным поражением мозга. Так, гемиили монопарезы были выявлены у 44 (66,7%) человек, что соответствовало характеру жалоб пациентов. Мышечная сила в группе была оценена в 4,1±0,80, что было достоверно выше (p<0,05), чем при первом обследовании пострадавших. Чувствительные нарушения в виде контралатеральной гемигипестезии определялись у 20 (30,3%) больных. Корковая атаксия объективизировалась в 6 (9,1%) наблюдениях.

Катамнестические данные показывали, что на прежнем месте работы остались 14 человек, 13 сменили профиль трудовой деятельности. Таким образом, сохранили трудоспособность 27 (40,5%) пациентов. Инвалидами II группы были признаны 37 (56,5%) пострадавших; инвалидами III группы — 2 (3%).

Оценка динамики жалоб и сведений амбулаторных карт пациентов в период от выписки из стационара до повторного обследования в отдаленном периоде травмы показала, что положительная динамика неврологического статуса в виде исчезновения либо уменьшения выраженности очаговой неврологической симптоматики имела место на протяжении первых 4 мес амбулаторного лечения, что подтверждает представления о незавершенности как патологических, так и саногенетических церебральных процессов в течение первых месяцев после получения травмы [6, 8].

Основной проблемой в отдаленном периоде травмы оказались силовые и мнестические нарушения, что в целом согласуется с данными литературы [7, 9, 11].

Изучение качества жизни позволило установить, что в отдаленном периоде травмы у пациентов в наибольшей степени были снижены показатели физической сферы и психологического комфорта. По отдельным сферам показатели (M±SD) были следующими: ФС — 11,76±1,52; ПС

— 11,47±1,21; УН — 12,86±1,23; СВ — 13,73±1,18; ОС — 12,42±0,74; ДС — 12,06±2,14. Соответствующие коэффициенты парной корреляции каждого из этих показателей с

итоговым значением качества жизни были 0,62; 0,50; 0,61; 0,50; 0,50; 0,47.

Низкий показатель сферы физической активности больных был обусловлен равномерным снижением всех субсфер. Однако обращало внимание наличие сильной корреляционной связи субсферы F2 (трудности в выполнении повседневных бытовых обязанностей) и в особенности F3 (нарушения сна) с общим показателем физического функционирования (коэффициенты парной корреляции составили 0,64 и 0,77 соответственно).

Наибольшее влияние на физическую сферу пациентов в отдаленном периоде травмы оказывали не двигательные нарушения либо головная боль, имевшие место у большинства больных, а инсомнические нарушения, хотя не исключено, что причиной развития последних является как раз стойкая цефалгия. Выявленный факт дает основание надеяться на более пристальное внимание врачей амбулаторного звена на коррекцию инсомнических расстройств у больных с ушибом головного мозга в отдаленном периоде травмы. Решение данной проблемы способно улучшить важнейшую составляющую КЖ данной категории больных — сферу физической активности.

Изучение субсфер психологического статуса пациентов показало, что значимую корреляцию с интегральным параметром сферы психологического комфорта проявили две: F5 (способность к обучению, концентрация внимания и память) и F8 (уровень депрессивных эмоций). Субсферы F4 (позитивность повседневного настроения), F6 (самооценка) и F7 (субъективная оценка собственной внешности) показали более низкие коэффициенты парной корреляции с показателем психологического комфорта в целом. Полученные данные дают основание утверждать, что для обследованных больных фон настроения, самооценка и собственная внешность оказались гораздо менее значимыми, чем нарушение когнитивных способностей и возникающие депрессивные расстройства.

Среди четырех составляющих УН наибольший коэффициент корреляции с общим показателем имели субсферы F9, оценивающая способность респондента к передвижению, и F11, определяющаяся степенью зависимости опрашиваемых от лекарств и медицинской помощи. Причем, если сильная связь субсферы F11 с общим показателем уровня независимости была вполне ожидаема, то результаты изучения субсферы F9 свидетельствуют о высокой мотивации респондентов к поиску более активного образа жизни, нежели они имеют.

Сфера, определяющая влияние окружающей среды на КЖ респондентов, состояла из восьми субсфер (F16 — F23). Соответствующие показатели в наших наблюдениях были следующими: F16 — 12,92±2,17; F17 — 14,62±2,22; F18 — 11,03±1,88; F19 — 9,51±1,80; F20 — 13,24±2,29; F21

—13,38±1,49; F22 — 13,88±2,05; F23 — 11,13±1,70. Им соответствовали такие коэффициенты парной корреляции показателя с общим значением сферы окружающей среды

—0,13; 0,46; 0,29; 0,37; 0,51; 0,49; 0,59; 0,25.

На фоне относительно ровных значений субсфер F16, F17, F20, F21, F22, которые оценивают отношение респондентов к личной безопасности, своим жилищным условиям, возможности получения новой информации, досугу и экологическим характеристикам в месте проживания, обращают внимание низкие абсолютные значения

трех субсфер (F18, F19, F23). Если снижение субсферы F18 (финансовое состояние) является достаточно закономерным, учитывая высокий процент инвалидизации больных, то значительное снижение субсферы F19 (доступность качественной медицинской помощи) свидетельствует о наличии организационных проблем на амбулаторном этапе наблюдения и лечения данной категории пациентов. Учитывая валидность субсферы F11, снижающую показатель уровня независимости пациентов, следует признать, что медицинская реабилитация больных в отдаленном периоде травмы является проблемой. Субсфера F23, свидетельствующая о транспортных затруднениях, во многом отражает имеющиеся у больных проблемы в передвижении, о чем говорилось ранее.

Таким образом, исследование КЖ у лечившихся консервативно на этапе острой травмы больных в отдаленном периоде позволило установить низкие значения физической и психологической сфер и уровня независимости. Снижение показателя физической сферы в наибольшей степени определялось не проявлениями очагового синдрома, а инсомническими расстройствами. Снижение сферы уровня независимости было обусловлено низкой оценкой больных своей способности к передвижению.

ЛИТЕРАТУРА

1.Агаева К.Ф. Процесс накопления и распространения последствий травмы головы среди населения. Журн невропатол и психиат 2001; 101: 5: 46—48.

2.Берснев В.П., Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Пирская Т.Н. О работе нейрохирургической службы Санкт-Петербурга в 2000—2005 гг. Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения»: Тезисы докладов. Ст-Петербург 2007; 18—20.

3.Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике. Ст-Петербург 1998.

4.Горбунов М.В. Медико-социальные аспекты черепно-мозговой травмы у детей и пути ее профилактики (по материалам Ульяновской области): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2006; 27.

Факторами негативного влияния на психологическую сферу больных были сниженная способность к обучению

иконцентрации внимания и высокий уровень депрессивных настроений. Сфера окружающей среды обусловливалась низким уровнем финансового благополучия и труднодоступностью качественной медицинской помощи.

Несмотря на это, процент трудоспособных в группе обследованных оказался достаточно высоким (40,5%). Данный факт, свидетельствующий об удовлетворительной в целом реабилитации пациентов, позволяет рекомендовать консервативную тактику лечения пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга при условии исходного уровня сознания не ниже 9 баллов по ШКГ, отсутствии грубых нарушений витальных функций, дислокации III желудочка не более 5 мм, единичном характере ушиба при условии его супратенториальной локализации

иобъеме не более 45 см3.

Несмотря на ряд негативных моментов в структуре КЖ больных в отдаленном периоде травмы, можно утверждать, что значительная часть выявленных проблем является отражением недостаточного качества амбулаторной медицинской помощи и при проведении организационных и методических мероприятий может быть успешно решена.

закрытых черепно-мозговых травм. Журн невропатол и психиат 2002;

102: 4: 61—65.

7.Раджабов С.Д., Иванова Н.Е., Касумов Р.Д. Отдаленные результаты лечения больных с очагами размозжения полушарий большого мозга в зависимости от объема оперативных вмешательств и консервативного лечения. Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения»: Тезисы докладов. Ст-Петербург 2006; 54—55.

8.Раджабов С.Д., Иванова Н.Е., Касумов Р.Д. Реабилитационное лечение больных после тяжелой черепно-мозговой травмы. Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения»: Тезисы докладов. Ст-Петербург 2007; 333.

9.Glaesser J., Neuner F., Lütgehetmann R. et al. Posttraumatic Stress Disorder in patients with traumatic brain injury. BMC Psychiat 2004; 4: 5.

ма травмы с видами повреждения мозга и исходами у детей с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой. Вопр нейрохир 2006; 2: 26—31.

6.Мякотных В.С., Таланкина Н.З., Боровкова Т.А. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода

traumatic brain injury. J Neurotrauma 2002; 19: 5: 503—557.

11.Ricker J.H., Hillary F.G., DeLuca J. Functionally activated brain imaging (O-15 PET and fMRI) in the study of learning and memory after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2001; 16: 2: 191—205.