Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
31
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
130.99 Кб
Скачать

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Оценка распространенности нарушений сна среди больных неврологического стационара

К.м.н., доц. курса М.Г. ПОЛУЭКТОВ1, студентка МГУ И.М. РУСАКОВА, д.м.н., проф., зав. курсом Я.И. ЛЕВИН

Evaluation of the prevalence of sleep disturbances in patients of a neurological clinic

M.G. POLUEKTOV, I.M. RUSAKOVA, YA.I. LEVIN

Курс сомнологии при кафедре нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской

медицинской академии им. И.М. Сеченова

Ключевые слова: неврологическая патология, нарушения сна, полисомнография.

Key words: neurological pathology, sleep disorders, polysomnography.

Вконцепции медицины сна важная роль уделяется влиянию, которое оказывают расстройства его процесса на вероятность возникновения и течение различных заболеваний. Накапливаются данные, подтверждающие негативное влияние нарушений сна и при различных формах неврологической патологии. Так, было показано, что мозговые инсульты, возникающие в ночное время, имеют более тяжелое течение, и сопровождаются более выраженной инвалидизацией [10]. Наличие расстройств дыхания во сне сопровождается более низкими показателями восстановления при мозговом инсульте и уменьшением времени выживания при болезни двигательного нейрона [5, 6].

Влитературе продемонстрирована высокая распространенность нарушений сна при некоторых формах неврологической патологии. Так, нарушения сна при мозговых инсультах могут быть выявлены в 93% случаев [1].

Цель работы — исследовать распространенность нарушений сна и их связь с определенными формами патологии в госпитальной популяции неврологических больных.

Материал и методы

Для оценки нарушений сна и сопутствующих им состояний использовали протокол Московского городского сомнологического центра, включающий сомнологический анамнез, анкету балльной оценки субъективных характеристик сна, анкету скрининга синдрома апноэ во сне, Эпвортскую шкалу сонливости, госпитальную шкалу тревоги и депрессии.

Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна позволяет оценить качество сна пациентов по 5-балльной шкале для каждого пункта. Значение в 22 балла и более по этой шкале представляют показатели, характерные для здоровых испытуемых без нарушений сна,

19—21 балл — пограничные, менее 19 баллов — патологические [4].

Анкета скрининга синдрома апноэ во сне позволяет оценить вероятность наличия этого состояния. При значении суммарного балла по анкете 4 и более вероятность наличия синдрома составляет 96% [2].

Эпвортская шкала сонливости содержит вопросы вероятности развития сонливости в различных бытовых ситуациях. Нормальным является значение не более 5 баллов. При значении 6—10 баллов включительно сонливость оценивается как умеренная, более 10 баллов — как патологическая [4].

Пo госпитальной шкале тревоги и депрессии (ГШТиД) нормальными считаются показатели в 7 баллов и менее, при значениях в 8—10 баллов тревога или депрессия расцениваются как субклинические, 11 баллов и выше — как клинически выраженные [4].

20 больным производилось ночное полисомнографическое исследование в условиях лаборатории сна с регистрацией электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы, положения тела в постели, ороназального потока воздуха, дыхательных движений брюшной и грудной стенок, уровня насыщения крови кислородом (сатурации). Оценка стадий сна производилась по критериям A. Rechtshaffen и A. Kales (1968) [цит. по 4].

Всего было обследовано 105 пациентов неврологического отделения городской клинической больницы им. проф. А.А. Остроумова №33, поступивших на лечение в течение октября 2007 г. Протокол обследования заполнялся на всех пациентов, поступавших на лечение в отделение в этот период времени после 3—4 ночей, проведенных в стационаре. Не смогли ответить на вопросы анкеты больные с афатическими расстройствами: 8 человек с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и 1 больной с ОНМК в анамнезе. 1 пациентка отказалась участвовать в исследовании. Всего полные ответы на вопросы были получены у 96 (91,4%) пациентов — 42 (43,8%) мужчин и 54 (56,2%) женщины, средний возраст респон-

© Коллектив авторов, 2009

 

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:4:59

1e-mail: poluekt@mail.ru

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2009

59

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

дентов составил 55,8±16,5 года, средний индекс массы тела (ИМТ)—26,6±4,8 кг/м2). Распределение по формам неврологической патологии среди опрошенных было следующим: ОНМК — 21 (21,9%) человек, дорсопатия — 20 (20,9%), хроническая цереброваскулярная болезнь (ХЦВБ) 14 (14,6%), сочетанная патология (ХЦВБ и дорсопатия) — 12 (12,5%). Также в группу опрошенных вошли 6 (6,3%) человек со смешанной и 5 (5,2%) — с посттравматической энцефалопатией, по 4 (4%) — с невропатией лицевого нерва и эпилепсией, 3 (3%) — с опухолью головного мозга и по одному пациенту с другой патологией (транзиторная ишемическая атака, алкогольная полиневропатия, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, последствия детского церебрального паралича, сочетание ТИА с дорсопатией, дорсопатия на фоне смешанной энцефалопатии и дорсопатия с хронической пароксизмальной гемикранией).

По половому составу и среднему возрасту группа пациентов, которым проводилась полисомнография, достоверно не отличалась от общей группы обследованных (9 мужчин, 11 женщин, средний возраст 57,2±12,2 года).

Статистический анализ производили с помощью программы Statistica 7.0 с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ Пирсона) и непараметрических (U-критерий Манна—Уитни, χ2 Пирсона) методов сравнения.

Результаты

Утвердительно на вопрос «Есть ли у вас жалобы на нарушения сна?» ответили 58 (60,4%) пациентов, из них 13 (22,4%) считали, что возникновение нарушений сна или их усугубление связано с моментом госпитализации, а 27 (46,6%) связывали ухудшение сна с началом настоящей болезни. Соответствующее наличию нарушений сна значение суммы баллов по анкете субъективной оценки сна было у 34 (35,4%) человек, пограничное — у 31 (32,3%). В группе больных с нарушениями сна было 22 (37,9%) мужчины и 36 (62,1%) женщин. Средняя частота нарушений сна составила 6,1±1,7 дней в неделю, их продолжительность значительно варьировала (от нескольких дней до 36 лет, в среднем 74,9 мес). По структуре эти нарушения разделились следующим образом: пресомнические (расстройства инициации сна), наблюдались у 49 (84,5%) человек, интрасомнические (расстройства поддержания сна) — у 50 (86,2%), постсомнические (расстройства пробуждения) — у 26 (44,8%), дневная сонливость — у 26 (75,9%).

Среди причин, которые, по мнению пациентов, обычно вызывают у них развитие нарушений сна, наиболее ча-

сто — в 30 (51,7%) случаях была названа болезнь, в 20 (34,5%) — жизненные события, в 14 (24,1%) — стресс, в 13 (22,4%) — непривычная обстановка и мешающая деятельность соседей. В нескольких случаях причиной нарушении сна являлись суточная работа, наступление менопаузы, изменение погоды, определенные фазы луны и время года. Снотворные препараты по поводу нарушений сна принимали 9 (15,5%) человек. Наиболее часто использовались феназепам и зопиклон.

При анализе частоты нарушений сна в зависимости от формы неврологической патологии было выявлено, что больные с сочетанными формами патологии (ХЦВБ и дорсопатия) предъявляли жалобы в 83,3% случаев, с дорсопатией — в 65%, с острой сосудистой (ОНМК и ТИА) — в 59%, с хронической патологией головного мозга (ХЦВБ, посттравматическая и смешанная энцефалопатия, эпилепсия и опухоль мозга) — в 53%, с периферическими поражениями нервной системы (невропатия лицевого нерва и алкогольная полиневропатия — в 40%. Статистические различия между группами больных с разными формами неврологической патологии по частоте встречаемости нарушений сна оказались недостоверными.

Далее нами было проведено сравнение антропо- и психометрических показателей больных с наличием и отсутствием жалоб на нарушения сна. Результаты представлены в таблице.

Больные с жалобами на нарушения сна были достоверно (р<0,05) старше по возрасту, имели более высокий балл по анкете скрининга синдрома апноэ во сне (р<0,01),более выраженный уровень тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии (р<0,001) и более низкие показатели субъективной оценки качества сна по соответствующей анкете.

По доле пациентов с патологическими результатами анкетных тестов достоверные отличия, между группами с наличием и отсутствием жалоб на нарушения сна были получены при сравнении результатов по анкете субъективной оценки сна (56,9% и 2,6% соответственно) и анкете скрининга апноэ во сне (44,8% и 13,2% соответственно).

По результатам анализа анкеты скрининга синдрома апноэ во сне высокая вероятность наличия этой формы расстройств дыхания во сне среди опрошенных больных составила 32,3%. Наиболее часто у этих пациентов отмечались симптомы сонливости в состоянии расслабленного бодрствования — у 25 (83,3%), храпа — у 24 (80%), почти облигатным было наличие повышенного артериального давления — у 27 (90%).

Для оценки характера связей между основными характеристиками сна по анкете и другими показателями

Результаты сравнения характеристик больных с наличием и отсутствием нарушения сна

Показатель

С жалобами

Без жалоб

р

Возраст, годы

58,8±19,4

51,3±13,8

<0,05

ИМТ, кг/м2

27,3±4,6

25,7±19,4

 

Средний балл по анкете оценки субъективных характеристик сна

17,8±3,8

21,8±1,9

<0,001

Средний балл Эпвортской шкалы сонливости

5,9±4,9

4,1±3,1

 

Средний балл по анкете скрининга апноэ во сне

3,8±2,7

2,1±2,0

<0,01

Тревога по ГШТиД, баллов

8,5±4,6

5,1±3,4

<0,001

Депрессия по ГШТиД, баллов

7,3±4,6

6,2±3,4

 

 

 

 

 

60

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2009

НАРУШЕНИЕ СНА В НЕВРОЛОГИИ

Объективные характеристики сна больных с наличием и отсут-

ствием нарушений сна по анкете субъективных характеристик

сна.

По оси абсцисс: 1 — I стадия сна, 2 — II стадия сна, 3 — -сон, 4 — длительность ФБС, 5 — время бодрствования в период сна, 6 — время засыпания, 7 — индекс сна.

Светлые столбцы — без жалоб, темные — с жалобами. По оси ординат — время (мин).

* — р<0,005.

обследованных больных был проведен корреляционный анализ по методу Пирсона. Достоверные (р<0,05) значения коэффициента корреляции были получены для следующих переменных: величина среднего балла по анкете субъективной оценки качества сна отрицательно коррелировала с величиной ИМТ (r=–0,25), суммарным баллом по анкете апноэ (r=–0,3), средним баллом тревоги (r=–0,56) и депрессии (r=–0,38) по ГШТиД; величина среднего суммарного балла по анкете апноэ положительно коррелировала с величиной ИМТ (r=0,28), средним баллом по Эпвортской шкале (r=0,39) и средним баллом тревоги (r=0,22).

Основываясь на данных объективного исследования сна 20 больных (полисомнографии) мы сравнили показатели структуры сна у лиц, имевших патологические значения по анкете субъективной оценки характеристик сна, и пациентов с нормальными показателями.

Результаты сравнения показателей сна представлены на рисунке. Достоверные (р<0,05) отличия между группами были получены при сравнении времени засыпания (17,4±8,5 мин в группе без нарушений сна и 35,4±3,2 мин

— с нарушениями), продолжительности I стадии сна (30,8±2,1 и 44,3±2,6 мин соответственно), продолжительности II стадии сна (132,4±5,7 и 160,0±7,9 мин соответственно) и -сна (115,0±5,7 против 76,3±4,7 мин соответственно). Другие показатели сна — длительность фаза быстрого сна (ФБС), время бодрствования в период сна, количество пробуждений, латентные периоды других стадий сна, индекс сна (ИС) достоверно не отличались.

Обсуждение

Распространенность жалоб на нарушения сна в госпитальной популяции больных с неврологической патологией оказалась весьма высокой: 60% были недовольны своим сном, при этом у 35% показатели анкеты субъективной оценки качества сна были изменены значительно (балл меньше 19). Эти показатели превышают значения распространенности нарушений сна в общей популяции (24—28%) [8]. Отнести указанные различия только на счет внезапного изменения привычной обстановки не представляется возможным, так как мы специально планировали проведение опроса на 3—4-е сутки пребывания па-

циентов в стационаре, когда они уже имели возможность адаптироваться. Кроме того, только 22% респондентов считали, что возникновение у них нарушений сна или их усугубление связано с моментом госпитализации, в два раза большее их число связывали ухудшение сна с началом настоящего заболевания. Таким образом, мы можем с высокой долей уверенности предположить, что указанные нарушения сна связаны с основным неврологическим заболеванием.

Данные предыдущих исследований, оценивавших сон у больных с мозговыми инсультами, демонстрировали сходную частоту жалоб на нарушения сна у этой категории неврологических больных. C. Bassetti [9] оценивает распространенность нереспираторных нарушений сна в 20—40%, респираторных — в 50—60% [9]. По данным [3] больные мозговым инсультом предъявляют жалобы на нарушения сна в 45—70%.

В нашем исследовании частота жалоб на нарушения сна оказалась достаточно высокой и сравнимой как при острой (ОНМК и ТИА), так и хронической патологии головного мозга (59 и 53% соответственно).

Объективное исследование структуры сна, проводившееся у части больных мозговыми инсультами (20 человек), находившихся на лечении в упомянутом неврологическом отделении, позволило подтвердить валидность применявшейся опросной методики для оценки наличия нарушений сна. При сравнении показателей структуры сна было показано, что по времени засыпания, продолжительности I, II стадий сна и -сна группы пациентов, жалующихся на плохой сон и не предъявляющих таких жалоб, достоверно отличаются.

Другой часто встречающейся в неврологическом стационаре категорией больных являются пациенты с дорсопатиями. По данным предыдущих исследований [7], распространенность нарушений сна среди этой категории больных достигает 88%. В нашем исследовании эта цифра оказалась также высокой — 65%. Следует отметить, что наибольшая частота нарушений сна была выявлена при сочетанных формах неврологической патологии — ХЦВБ и дорсопатий (в 83,3% случаев), что может отражать высокую вероятность возникновения нарушений сна при каждой из этих форм неврологической патологии с эффектом взаимного усиления. Реже всего (в 40% случаев) обнаруживались жалобы на нарушения сна среди больных с поражением периферических отделов нервной системы.

Таким образом, представленные данные подтверждают наличие значительной распространенности нарушений сна в госпитальной популяции неврологических больных и отсутствие очевидной связи этих нарушений с определенной формой патологии или локализацией поражения.

Далее нами была сделана попытка выявить некоторые особенности обследованных пациентов, ассоциированные с наличием у них нарушений сна.

Группа пациентов, жалующихся на нарушения сна, оказалась старше по возрасту, что согласуется с представлениями о том, что с возрастом частота нарушений сна увеличивается, достигая значений распространенности в 50%, как, например, в работе М. Моnаnе [11]. Очевидной представляется и связь выявленных нарушений сна с увеличением уровня тревоги и наличием корреляционной связи между показателями субъективной оценки сна и выраженностью проявлений тревоги и депрессии. Это со-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2009

61

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

гласуется с данными других авторов о роли этих состоя-

случаев) распространенности этой формы нарушений сна

ний в генезе нарушений сна [12].

у пациентов с неврологической патологией. Обнаружен-

Более высокий средний балл по анкете апноэ во сне у

ная в работе корреляция показателей ИМТ и выраженно-

больных с нарушениями сна отражает наличие выражен-

сти дневной сонливости с показателями анкеты апноэ во

ных изменений структуры сна. Нарушения дыхания во

сне соответствует результатам предыдущих исследований

сне признаются одним из важных факторов, влияющих на

[2].

состояние сердечно-сосудистой и нервной систем. Высо-

Результаты проведенного исследования свидетель-

кая распространенность синдрома апноэ во сне в госпи-

ствуют о необходимости учитывать высокую вероятность

тальной популяции неврологических больных (25%) была

наличия нарушений сна у больных неврологического ста-

обнаружена Т.С. Елигулашвили [2] и согласуется с наши-

ционара при планировании диагностических и лечебных

ми более ранними данными (23—53% случаев) [5]. Насто-

мероприятий.

ящее исследование подтверждает наличие высокой (32%

 

ЛИТЕРАТУРА

1.Гафуров Б.Г. Межполушарные взаимоотношения и неспецифические системы мозга при церебральном инсульте (клиникоэлектрофизиологическое исследование): Дис. ... д-ра мед. наук. М 1987.

2.Елигулашвили Т.С. Неврологические аспекты синдрома апноэ во сне: Клинико-физиологическое исследование: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1998.

3.Левин Я.И., Ковров Г.В. Нарушения сна и их фармакологическая коррекция у неврологических больных. Психиат и психофармакотер 2003; 5: 2: 1—15.

4.Левин Я.И., Ковров Г.В., Полуэктов М.Г. и др. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. М: Эйдос Медиа 2005.

5.Полуэктов М.Г. Расстройства дыхания во сне при неврологической патологии. Журн неврол и психиат 2004; 3: 4—7.

6.Полуэктов М.Г., Левин Я.И., Левицкий Г.Н. и др. Расстройства дыхания во сне при болезни двигательного нейрона. Журн неврол и психиат 2005; 10: 4—9.

7.Шайдаева И.А. Коррекция вегетативной дисфункции у больных цервикальной дорсопатией под влиянием постизометрической релаксации мышц головы и шеи. Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2006», 3-й: Материалы. М 2006; 104.

8.Ядгаров К.С, Аманова З.Н., Каримова A.M., Усманов Ш.У. Некоторые аспекты распространенности нарушений сна. Журн неврол и психиат 1994; 3: 65—67.

9.Bassetti C.I. Sleep and stroke. Semin Neurol 2005; 25: 1: 19—32.

10.Jimenez-Conde J., OisA., Rodriguez-Campello A. et al. Does sleep protect against ischemic stroke? Less frequent ischemic strokes but more severe ones. J Neurol 2007; 254: 6: 782—788.

11.Monane M. Insomnia in the elderly. J Clin Psychiat 1992; 53: Suppl: 238.

12.Neckelmann D., Mykletun A., DahlA.A. Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression. Sleep 2007; 30: 7: 873—880.

62

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2009

Соседние файлы в папке 2009