Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_04_11

Вконцепции медицины сна важная роль уделяется влиянию, которое оказывают расстройства его процесса на вероятность возникновения и течение различных заболеваний. Накапливаются данные, подтверждающие негативное влияние нарушений сна и при различных формах неврологической патологии. Так, было показано, что мозговые инсульты, возникающие в ночное время, имеют более тяжелое течение, и сопровождаются более выраженной инвалидизацией [10]. Наличие расстройств дыхания во сне сопровождается более низкими показателями восстановления при мозговом инсульте и уменьшением времени выживания при болезни двигательного нейрона [5, 6].

Влитературе продемонстрирована высокая распространенность нарушений сна при некоторых формах неврологической патологии. Так, нарушения сна при мозговых инсультах могут быть выявлены в 93% случаев [1].

Цель работы — исследовать распространенность нарушений сна и их связь с определенными формами патологии в госпитальной популяции неврологических больных.

Материал и методы

Для оценки нарушений сна и сопутствующих им состояний использовали протокол Московского городского сомнологического центра, включающий сомнологический анамнез, анкету балльной оценки субъективных характеристик сна, анкету скрининга синдрома апноэ во сне, Эпвортскую шкалу сонливости, госпитальную шкалу тревоги и депрессии.

Анкета балльной оценки субъективных характеристик сна позволяет оценить качество сна пациентов по 5-балльной шкале для каждого пункта. Значение в 22 балла и более по этой шкале представляют показатели, характерные для здоровых испытуемых без нарушений сна,

19—21 балл — пограничные, менее 19 баллов — патологические [4].

Анкета скрининга синдрома апноэ во сне позволяет оценить вероятность наличия этого состояния. При значении суммарного балла по анкете 4 и более вероятность наличия синдрома составляет 96% [2].

Эпвортская шкала сонливости содержит вопросы вероятности развития сонливости в различных бытовых ситуациях. Нормальным является значение не более 5 баллов. При значении 6—10 баллов включительно сонливость оценивается как умеренная, более 10 баллов — как патологическая [4].

Пo госпитальной шкале тревоги и депрессии (ГШТиД) нормальными считаются показатели в 7 баллов и менее, при значениях в 8—10 баллов тревога или депрессия расцениваются как субклинические, 11 баллов и выше — как клинически выраженные [4].

20 больным производилось ночное полисомнографическое исследование в условиях лаборатории сна с регистрацией электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы, положения тела в постели, ороназального потока воздуха, дыхательных движений брюшной и грудной стенок, уровня насыщения крови кислородом (сатурации). Оценка стадий сна производилась по критериям A. Rechtshaffen и A. Kales (1968) [цит. по 4].

Всего было обследовано 105 пациентов неврологического отделения городской клинической больницы им. проф. А.А. Остроумова №33, поступивших на лечение в течение октября 2007 г. Протокол обследования заполнялся на всех пациентов, поступавших на лечение в отделение в этот период времени после 3—4 ночей, проведенных в стационаре. Не смогли ответить на вопросы анкеты больные с афатическими расстройствами: 8 человек с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и 1 больной с ОНМК в анамнезе. 1 пациентка отказалась участвовать в исследовании. Всего полные ответы на вопросы были получены у 96 (91,4%) пациентов — 42 (43,8%) мужчин и 54 (56,2%) женщины, средний возраст респон-

дентов составил 55,8±16,5 года, средний индекс массы тела (ИМТ)—26,6±4,8 кг/м2). Распределение по формам неврологической патологии среди опрошенных было следующим: ОНМК — 21 (21,9%) человек, дорсопатия — 20 (20,9%), хроническая цереброваскулярная болезнь (ХЦВБ) 14 (14,6%), сочетанная патология (ХЦВБ и дорсопатия) — 12 (12,5%). Также в группу опрошенных вошли 6 (6,3%) человек со смешанной и 5 (5,2%) — с посттравматической энцефалопатией, по 4 (4%) — с невропатией лицевого нерва и эпилепсией, 3 (3%) — с опухолью головного мозга и по одному пациенту с другой патологией (транзиторная ишемическая атака, алкогольная полиневропатия, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, последствия детского церебрального паралича, сочетание ТИА с дорсопатией, дорсопатия на фоне смешанной энцефалопатии и дорсопатия с хронической пароксизмальной гемикранией).

По половому составу и среднему возрасту группа пациентов, которым проводилась полисомнография, достоверно не отличалась от общей группы обследованных (9 мужчин, 11 женщин, средний возраст 57,2±12,2 года).

Статистический анализ производили с помощью программы Statistica 7.0 с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ Пирсона) и непараметрических (U-критерий Манна—Уитни, χ2 Пирсона) методов сравнения.

Результаты

Утвердительно на вопрос «Есть ли у вас жалобы на нарушения сна?» ответили 58 (60,4%) пациентов, из них 13 (22,4%) считали, что возникновение нарушений сна или их усугубление связано с моментом госпитализации, а 27 (46,6%) связывали ухудшение сна с началом настоящей болезни. Соответствующее наличию нарушений сна значение суммы баллов по анкете субъективной оценки сна было у 34 (35,4%) человек, пограничное — у 31 (32,3%). В группе больных с нарушениями сна было 22 (37,9%) мужчины и 36 (62,1%) женщин. Средняя частота нарушений сна составила 6,1±1,7 дней в неделю, их продолжительность значительно варьировала (от нескольких дней до 36 лет, в среднем 74,9 мес). По структуре эти нарушения разделились следующим образом: пресомнические (расстройства инициации сна), наблюдались у 49 (84,5%) человек, интрасомнические (расстройства поддержания сна) — у 50 (86,2%), постсомнические (расстройства пробуждения) — у 26 (44,8%), дневная сонливость — у 26 (75,9%).

Среди причин, которые, по мнению пациентов, обычно вызывают у них развитие нарушений сна, наиболее ча-

сто — в 30 (51,7%) случаях была названа болезнь, в 20 (34,5%) — жизненные события, в 14 (24,1%) — стресс, в 13 (22,4%) — непривычная обстановка и мешающая деятельность соседей. В нескольких случаях причиной нарушении сна являлись суточная работа, наступление менопаузы, изменение погоды, определенные фазы луны и время года. Снотворные препараты по поводу нарушений сна принимали 9 (15,5%) человек. Наиболее часто использовались феназепам и зопиклон.

При анализе частоты нарушений сна в зависимости от формы неврологической патологии было выявлено, что больные с сочетанными формами патологии (ХЦВБ и дорсопатия) предъявляли жалобы в 83,3% случаев, с дорсопатией — в 65%, с острой сосудистой (ОНМК и ТИА) — в 59%, с хронической патологией головного мозга (ХЦВБ, посттравматическая и смешанная энцефалопатия, эпилепсия и опухоль мозга) — в 53%, с периферическими поражениями нервной системы (невропатия лицевого нерва и алкогольная полиневропатия — в 40%. Статистические различия между группами больных с разными формами неврологической патологии по частоте встречаемости нарушений сна оказались недостоверными.

Далее нами было проведено сравнение антропо- и психометрических показателей больных с наличием и отсутствием жалоб на нарушения сна. Результаты представлены в таблице.

Больные с жалобами на нарушения сна были достоверно (р<0,05) старше по возрасту, имели более высокий балл по анкете скрининга синдрома апноэ во сне (р<0,01),более выраженный уровень тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии (р<0,001) и более низкие показатели субъективной оценки качества сна по соответствующей анкете.

По доле пациентов с патологическими результатами анкетных тестов достоверные отличия, между группами с наличием и отсутствием жалоб на нарушения сна были получены при сравнении результатов по анкете субъективной оценки сна (56,9% и 2,6% соответственно) и анкете скрининга апноэ во сне (44,8% и 13,2% соответственно).

По результатам анализа анкеты скрининга синдрома апноэ во сне высокая вероятность наличия этой формы расстройств дыхания во сне среди опрошенных больных составила 32,3%. Наиболее часто у этих пациентов отмечались симптомы сонливости в состоянии расслабленного бодрствования — у 25 (83,3%), храпа — у 24 (80%), почти облигатным было наличие повышенного артериального давления — у 27 (90%).

Для оценки характера связей между основными характеристиками сна по анкете и другими показателями

По оси абсцисс: 1 — I стадия сна, 2 — II стадия сна, 3 — -сон, 4 — длительность ФБС, 5 — время бодрствования в период сна, 6 — время засыпания, 7 — индекс сна.

Светлые столбцы — без жалоб, темные — с жалобами. По оси ординат — время (мин).

* — р<0,005.

обследованных больных был проведен корреляционный анализ по методу Пирсона. Достоверные (р<0,05) значения коэффициента корреляции были получены для следующих переменных: величина среднего балла по анкете субъективной оценки качества сна отрицательно коррелировала с величиной ИМТ (r=–0,25), суммарным баллом по анкете апноэ (r=–0,3), средним баллом тревоги (r=–0,56) и депрессии (r=–0,38) по ГШТиД; величина среднего суммарного балла по анкете апноэ положительно коррелировала с величиной ИМТ (r=0,28), средним баллом по Эпвортской шкале (r=0,39) и средним баллом тревоги (r=0,22).

Основываясь на данных объективного исследования сна 20 больных (полисомнографии) мы сравнили показатели структуры сна у лиц, имевших патологические значения по анкете субъективной оценки характеристик сна, и пациентов с нормальными показателями.

Результаты сравнения показателей сна представлены на рисунке. Достоверные (р<0,05) отличия между группами были получены при сравнении времени засыпания (17,4±8,5 мин в группе без нарушений сна и 35,4±3,2 мин

— с нарушениями), продолжительности I стадии сна (30,8±2,1 и 44,3±2,6 мин соответственно), продолжительности II стадии сна (132,4±5,7 и 160,0±7,9 мин соответственно) и -сна (115,0±5,7 против 76,3±4,7 мин соответственно). Другие показатели сна — длительность фаза быстрого сна (ФБС), время бодрствования в период сна, количество пробуждений, латентные периоды других стадий сна, индекс сна (ИС) достоверно не отличались.

Обсуждение

Распространенность жалоб на нарушения сна в госпитальной популяции больных с неврологической патологией оказалась весьма высокой: 60% были недовольны своим сном, при этом у 35% показатели анкеты субъективной оценки качества сна были изменены значительно (балл меньше 19). Эти показатели превышают значения распространенности нарушений сна в общей популяции (24—28%) [8]. Отнести указанные различия только на счет внезапного изменения привычной обстановки не представляется возможным, так как мы специально планировали проведение опроса на 3—4-е сутки пребывания па-

циентов в стационаре, когда они уже имели возможность адаптироваться. Кроме того, только 22% респондентов считали, что возникновение у них нарушений сна или их усугубление связано с моментом госпитализации, в два раза большее их число связывали ухудшение сна с началом настоящего заболевания. Таким образом, мы можем с высокой долей уверенности предположить, что указанные нарушения сна связаны с основным неврологическим заболеванием.

Данные предыдущих исследований, оценивавших сон у больных с мозговыми инсультами, демонстрировали сходную частоту жалоб на нарушения сна у этой категории неврологических больных. C. Bassetti [9] оценивает распространенность нереспираторных нарушений сна в 20—40%, респираторных — в 50—60% [9]. По данным [3] больные мозговым инсультом предъявляют жалобы на нарушения сна в 45—70%.

В нашем исследовании частота жалоб на нарушения сна оказалась достаточно высокой и сравнимой как при острой (ОНМК и ТИА), так и хронической патологии головного мозга (59 и 53% соответственно).

Объективное исследование структуры сна, проводившееся у части больных мозговыми инсультами (20 человек), находившихся на лечении в упомянутом неврологическом отделении, позволило подтвердить валидность применявшейся опросной методики для оценки наличия нарушений сна. При сравнении показателей структуры сна было показано, что по времени засыпания, продолжительности I, II стадий сна и -сна группы пациентов, жалующихся на плохой сон и не предъявляющих таких жалоб, достоверно отличаются.

Другой часто встречающейся в неврологическом стационаре категорией больных являются пациенты с дорсопатиями. По данным предыдущих исследований [7], распространенность нарушений сна среди этой категории больных достигает 88%. В нашем исследовании эта цифра оказалась также высокой — 65%. Следует отметить, что наибольшая частота нарушений сна была выявлена при сочетанных формах неврологической патологии — ХЦВБ и дорсопатий (в 83,3% случаев), что может отражать высокую вероятность возникновения нарушений сна при каждой из этих форм неврологической патологии с эффектом взаимного усиления. Реже всего (в 40% случаев) обнаруживались жалобы на нарушения сна среди больных с поражением периферических отделов нервной системы.

Таким образом, представленные данные подтверждают наличие значительной распространенности нарушений сна в госпитальной популяции неврологических больных и отсутствие очевидной связи этих нарушений с определенной формой патологии или локализацией поражения.

Далее нами была сделана попытка выявить некоторые особенности обследованных пациентов, ассоциированные с наличием у них нарушений сна.

Группа пациентов, жалующихся на нарушения сна, оказалась старше по возрасту, что согласуется с представлениями о том, что с возрастом частота нарушений сна увеличивается, достигая значений распространенности в 50%, как, например, в работе М. Моnаnе [11]. Очевидной представляется и связь выявленных нарушений сна с увеличением уровня тревоги и наличием корреляционной связи между показателями субъективной оценки сна и выраженностью проявлений тревоги и депрессии. Это со-

ЛИТЕРАТУРА

1.Гафуров Б.Г. Межполушарные взаимоотношения и неспецифические системы мозга при церебральном инсульте (клиникоэлектрофизиологическое исследование): Дис. ... д-ра мед. наук. М 1987.

2.Елигулашвили Т.С. Неврологические аспекты синдрома апноэ во сне: Клинико-физиологическое исследование: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1998.

3.Левин Я.И., Ковров Г.В. Нарушения сна и их фармакологическая коррекция у неврологических больных. Психиат и психофармакотер 2003; 5: 2: 1—15.

4.Левин Я.И., Ковров Г.В., Полуэктов М.Г. и др. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. М: Эйдос Медиа 2005.

5.Полуэктов М.Г. Расстройства дыхания во сне при неврологической патологии. Журн неврол и психиат 2004; 3: 4—7.

6.Полуэктов М.Г., Левин Я.И., Левицкий Г.Н. и др. Расстройства дыхания во сне при болезни двигательного нейрона. Журн неврол и психиат 2005; 10: 4—9.

7.Шайдаева И.А. Коррекция вегетативной дисфункции у больных цервикальной дорсопатией под влиянием постизометрической релаксации мышц головы и шеи. Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2006», 3-й: Материалы. М 2006; 104.

8.Ядгаров К.С, Аманова З.Н., Каримова A.M., Усманов Ш.У. Некоторые аспекты распространенности нарушений сна. Журн неврол и психиат 1994; 3: 65—67.

9.Bassetti C.I. Sleep and stroke. Semin Neurol 2005; 25: 1: 19—32.

10.Jimenez-Conde J., OisA., Rodriguez-Campello A. et al. Does sleep protect against ischemic stroke? Less frequent ischemic strokes but more severe ones. J Neurol 2007; 254: 6: 782—788.

11.Monane M. Insomnia in the elderly. J Clin Psychiat 1992; 53: Suppl: 238.

12.Neckelmann D., Mykletun A., DahlA.A. Chronic insomnia as a risk factor for developing anxiety and depression. Sleep 2007; 30: 7: 873—880.