Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_07_16

Повсеместная распространенность и рост заболеваний сосудистой системы, связанных с ишемическим поражением органов и тканей, в настоящее время стали одной из самых актуальных медицинских и социальных проблем. При этом одной из ведущих причин, определяющих основные показатели продолжительности и качества жизни, инвалидизации и общей смертности, занимают нарушения мозгового кровообращения. Ежегодно в мире более 20 млн. человек переносят инсульт, а Россия по заболеваемости инсультом стабильно занимает одно из первых мест — более 400 тыс. человек в год. Кроме того, в последнее время неуклонно возрастает количество больных с хронической цереброваскулярной патологией. Изучение патогенеза, диагностики, профилактики и лечения хронической ишемии мозга постоянно остается в центре внимания неврологов [1, 4, 7, 9]. Но несмотря на накопленный в многолетних исследованиях большой опыт, по-прежнему остаются спорные моменты в вопросах лекарственной терапии хронических нарушений мозгового кровообращения.

Известно, что в основе хронической цереброваскулярной патологии лежат системные и локальные факторы, приводящие к снижению мозгового кровотока. Однако церебральная гемодинамика находится под постоянным контролем системы ауторегуляции – сложной нейрогуморальной системы, обеспечивающей постоянство мозгового кровообращения при различных патологических состояниях, приводящих к снижению перфузионного давления. Учитывая это, представляется целесообразной оценка церебральной гемодинамики для объективизации контроля эффективности препаратов, использующихся при лечении данной категории больных [2, 3, 5, 6].

Ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза хронической ишемии мозга, терапия ее должна быть комплексной и включать коррекцию артериальной гипертензии, реологии крови и липидного обмена. Кроме того, стратегически значимым является включение церебральных вазодилататоров и ноотропов. Одним из приоритетных препаратов, который эффективно применяется в клинической практике более 30 лет, является кавинтон. Данные метаанализа [8] последних исследований показали дозозависимое действие кавинтона. Клинически значимый эффект наблюдается при суточной дозе 15 мг, при ее повышении до 30— 60 мг в сутки отмечено достоверное улучшение результатов лечения. Эти исследования способствовали созданию новой формы препарата — кавинтона форте.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения кавинтона форте в лечении больных с хронической ишемией мозга. В ходе работы ставились следующие задачи: изучить динамику клинических сим-

© А.Н. Григорьева, М.В. Нестерова, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:7:90

птомов (неврологического статуса и когнитивной сферы) у больных с хронической ишемией мозга; оценить изменение церебральной гемодинамики и показателей системы ауторегуляции мозгового кровотока у данных больных; сопоставить полученные результаты с целью комплексной оценки эффективности кавинтона форте.

Материал и методы

Обследованы 40 пациентов в возрасте от 70 до 90 лет, находившихся на стационарном лечении с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии.

Этиологическими факторами церебральной ишемии являлись: атеросклероз, гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия и их сочетание.

Все больные были разделены на 2 группы — основную и контрольную, в которые вошли по 20 человек. Все больные в обеих группах находились на базовой терапии гипотензивными препаратами и, при наличии показаний, нитратами.Больные основной группы помимо базовой терапии получали кавинтон форте в суточной дозе 30 мг — по 1 таблетке 3 раза в день, курс лечения составил 21 день. Пациенты контрольной группы получали стандартную базисную терапию.

Из исследования были исключены больные с деменцией и другими психическими заболеваниями, острым инсультом или указанием на перенесенный инсульт в анамнезе, с декомпенсацией сопутствующей соматической патологии и новообразованиями.

При поступлении в клинику наиболее частыми жалобами были головные боли различной локализации, головокружение, снижение памяти, утомляемость, шум в голове, неустойчивость при ходьбе, нарушение сна.

Всем больным проводился детальный неврологический осмотр, при котором выявлялись: вялость зрачковых реакций, рефлексы орального автоматизма, легкая пирамидная недостаточность в виде повышения сухожильных рефлексов или анизорефлексии, умеренные атактические нарушения, реже — экстрапирамидные расстройства. Для выявления степени выраженности мнестических расстройств использовалось нейропсихологическое исследование, включавшее тест MMSE и методику заучивания 10 слов по А.Р. Лурия.

Оценка основных клинических симптомов проводилась по 5-балльной рейтинговой шкале со стандартизованными критериями оценки выраженности каждого симптома: 0 — отсутствие проявлений, 1 — легкие, 2 — умеренные, 3 — выраженные, 4 — грубые проявления.

E-mail: head@km.ru

Для оценки церебральной гемодинамики методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКДГ) на аппарате «Pioneer 2020» фирмы EME-Nicolet (США) проводилось исследование линейных скоростей кровотока (ЛСК) по средним мозговым артериям, поверхностные ветви которых питают 80% наружной поверхности полушарий мозга. Для оценки состояния механизмов ауторегуляции мозгового кровотока проводились функциональные пробы с расчетом коэффициентов реактивности на гипо- и гиперкапническую нагрузку, а также посткомпрессионная гиперемическая реакция (или овершут) [3].

Результаты

Анализ полученных до начала лечения данных выявил достоверное снижение реактивности на гиперкапническую и, в меньшей степени, на гипокапническую нагрузку, низкие показатели овершута при сохранении ЛСК в пределах возрастной нормы (табл. 1). Это свидетельствует об исходном истощении резерва дилатации резистивных сосудов мозга. Дилатация микрососудистого русла обеспечивает поддержание постоянства мозгового кровотока при различных состояниях, приводящих к снижению перфузионного давления. Истощение резерва дилатации не позволяет поддерживать мозговой кровоток на постоянном уровне

иявляется признаком угрозы развития ишемии мозга [6]. Учитывая длительно сохраняющуюся умеренную гипоперфузию, характерную для больных с хронической ишемией, это может привести к развитию необратимого поражения мозга, инсульту.

Из представленных в табл. 2 результатов психологического тестирования видно, что для данной категории больных характерны нарушения нейродинамических процессов в виде снижения их скорости и продуктивности; нарушения кратковременной

идолговременной памяти, снижение концентрации внимания, трудности сосредоточения.

Клиническое наблюдение за больными в ходе исследования показало хорошую переносимость кавинтона форте, ни один па-

циент не прекратил прием препарата из-за нежелательных эффектов.

У большинства больных после лечения уменьшился средний рейтинговый балл субъективной оценки основных клинических симптомов — головной боли, головокружения, неустойчивости при ходьбе, шума в голове, нарушения памяти, сна. О значительном улучшении самочувствия сообщили 25% исследуемых, об умеренном — 60%, о незначительном — 15%.

Анализ динамики выполнения нейропсихологических тестов (MMSE) подтверждает достоверное (p<0,05) положительное влияние кавинтона форте на когнитивные функции (табл. 3). Так же отмечена тенденция к увеличению общей психической активности, улучшению процессов запоминания, сохранения и воспроизведения информации, повышению уровня непроизвольного внимания.

Полученные при ТКДГ данные свидетельствовали о достоверном увеличении резерва вазодилатации (p<0,001), пробы с овершутом (p<0,05), продемонстрировали тенденции (p>0,05) к уменьшению межполушарной асимметрии кровотока (см. табл. 3). В контрольной группе достовреных улучшений допплерографических показателей выявлено не было (p>0,05).

Таким образом, проведенное исследование показало высокую терапевтическую эффективность кавинтона форте при хронической ишемии мозга. Отмечено отчетливое нормализующее влияние на гемодинамику и ауторегуляцию церебрального кровотока, проявляющееся в увеличении резерва вазодилатации резистивных сосудов и уменьшении региональных дисциркуляторных проявлений. Результаты нейропсихологического тестирования отражают положительное действие кавинтона форте на имеющиеся у данной категории больных нарушения когнитивной сферы. В сочетании с хорошей переносимостью препарата полученные данные подтверждают целесообразность и обоснованность применения кавинтона форте в лечении больных с хронической цереброваскулярной патологией.