Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_07_13

В данном сообщении приведены результаты четырех этапов популяционного исследования, проведенного в Чеченской республике в рамках совместного проекта ВОЗ1 и Московского НИИ психиатрии Росздрава с 2002 г. [1—3].

На каждом этапе, которые проводились с интервалом в 2 года (2002, 2004, 2006, 2008 г.), обследовали группы населения2 из г. Грозный (400 человек), г. Гудермес, сел Урус-Мартан и Ачхой-Мартан ( по 200 человек).

Контрольную группу составили 600 жителей непосредственно не вовлеченного в военные действия Надтеречного района. Кроме того, на каждом этапе были обследованы три группы учащихся старших классов по 50 человек в гг. Грозный, Гудермес и селе Урус-Мартан (всего 150 человек). Общее число обследованных на каждом этапе составило 1350 человек. При этом часть жителей указанных районов обследовались повторно. Всего в анализ были включены данные, касающиеся 4000 человек. Последний, четвертый, этап исследования был выполнен в октябре — ноябре 2008 г.

Из исследования были исключены лица, недоступные контакту в связи с преклонным возрастом, тяжелыми соматическими заболеваниями или отказывающиеся от обследования.

Каждый этап обследования населения проходил на фоне сложной и неоднократно меняющейся (но в целом напряженной) общественно-политической и социально-экономической ситуации, что, несомненно, влияло на качество жизни населения и отражалось на состоянии психического здоровья. 2002 г. был связан с особенно напряженными военными действиями. К концу 2004 г. активные военные действия в основном прекратились, в республику вернулись беженцы из соседней Ингушетии. В 2005—2006 гг. возобновилась деятельность правоохранительных органов, многих образовательных учреждений, других социальных институтов, что сказалось на тенденции снижения безработицы. Стали выплачиваться пенсии и пособия, компенсации за разрушенное жилье.

К четвертому этапу исследования экономическая ситуация в Чеченской республике перешла в режим устойчивого развития,

© К.А. Идрисов, В.Н. Краснов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:7:76

что позитивно отразилось на материальном благополучии населения; улучшилось медицинское обслуживание.

Методы исследования

Основными методиками при проведении обследования населения были два опросника. Первым из них был опросник общего здоровья D. Goldberg (GHQ-28) [5, 6], который позволяет выявить уровень дистресса в категориях «случай» и «не случай» по терминологии опросника (см. ниже). Важным обстоятельством выбора этого опросника явилось также то, что он был адаптирован и апробирован для русскоязычной популяции и показал себя надежным диагностическим инструментом в выявлении непсихотической психической патологии в непсихиатрической выборке [4]. Вторым опросником являлся Мюнхенский диагностический опросник, рекомендованный ВОЗ для выявления периода развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Указанные опросники были дополнены анкетой для регистрации демографических характеристик изучаемых групп населения.

Для изучения статистических связей между признаками (факторами) использовали критерий χ2, в случае наличия такой связи определяли ее силу при помощи коэффициента корреляции Спирмена (rs). Для сравнения двух независимых выборок использовали U-тест по методу Манна—Уитни, а при сравнении более двух независимых

1 Авторы выражают признательность Московскому представительству ВОЗ и лично Уте Эндерляйн, координатору программ ВОЗ на Северном Кавказе за поддержку данного исследования.

2 В обследовании населения принимали участие специалисты Чеченской республики П.Б. Ахмедова, Х.Б. Ахмедова, Х.У. Баскариев, Л.А. Вакаева, Б.А. Дадашева, Х.А. Даудова, М.Х. Исаев, З.М. Кантаева, Л.Н. Магомадова, М.А. Минаева, Х.А. Минаева, Г.У. Сатаев, С.У. Сатаев, Э.С. Тайсумова, С.Ю. Янникова, А.С. Умаров.

1Е-mail: idrissov@mail.ru

2E-mail : krasnov@mtu-net.ru

выборок — однофакторный дисперсионный анализ (OneWay ANOVA). Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета статистических программ SPSS 11.0 for Windows.

Результаты и обсуждение

Социально-демографическая характеристика обследованных выборок (основной и контрольной) приведена в табл. 1. В связи с тем, что в контрольной группе по результатам четырех этапов обследования отсутствует статистически значимая динамика, здесь и далее приводятся усредненные данные по всем годам.

Соотношение мужчин и женщин составляло на первом этапе обследования (2002) 40,1%:59,9%. Однако на последующих этапах это соотношение постепенно выравнивалось и на четвертом этапе (2008) составило 49%:51%, что, скорее всего, связано с постепенным возвращением домой мужчин, особенно молодого и среднего возраста, выехавших за пределы республики в период военных действий.

По уровню образования на всех этапах обследования доминировали лица со средним образованием. Доля женщин с незаконченным средним образованием была больше, чем мужчин, а в группе с высшим образованием преобладали мужчины. По другим группам по образованию существенных различий не выявлено. Полученные данные скорее подтверждают традиционный чеченский общественный уклад, когда после получения среднего образования большинство девушек ориентируются на создание семьи, в то время как юноши стараются улучшить свой социальный и профессиональный статус. Лиц с высшим и средним специальным образованием среди городского населения оказалось в 2 раза больше, чем среди сельского.

Анализ фактора «семейное положение» не выявил существенных различий по этапам обследования, за исклю-

чением признака «в разводе». Как видно из табл. 1, с каждым этапом обследования отмечается рост числа разведенных мужчин. Рост происходит за счет возрастной группы 18—25 лет: 0% в 2002 г. и 13,5% в 2006 г., однако в 2008 г. этот показатель резко снижается до уровня 2,8%. Этот факт можно объяснить следующим образом. В ноябре 1999 г. около 250 тыс. беженцев выехали из Чеченской республики в Ингушетию, где большинство из них проживали вплоть до 2004 г. В этот период произошло значительное омоложение возраста вступления в брак: довольно частыми были случаи вступления в брак юношей в возрасте 16—20 лет, девушек — в 14—16 лет. По-видимому, значительная часть этих незрелых браков и стала распадаться по прошествии определенного времени. В контрольной группе разведенных мужчин нет. В группе «разведенные» женщин в 2 раза больше чем мужчин, что, впрочем, скорее свидетельствует о большей возможности для мужчин к созданию новой семьи.

Наличие постоянной работы отражает возможности трудоустройства, одновременно являясь важным признаком социальной активности личности, особенно в условиях высокой конкуренции при ограниченном числе рабочих мест. В 2002 г. постоянную работу имели 35,5% обследованных, в 2008 г. — 43,2%. Доля работающих женщин преобладала на всех этапах обследования за счет того, что в первую очередь начали восстанавливаться сектора образования и здравоохранения, в которых традиционно занято больше женщин. В 2004 г. доля трудоустроенных увеличилась до 39,5%, за счет того, что началось формирование структур Министерства внутренних дел, и часть мужчин смогли получить работу. Однако в дальнейшем процесс создания новых рабочих мест значительно замедлился. В то же время отмечается тенденция роста социальной активности населения. Доля лиц, занятых частным бизнесом, в 2002 г. составляла 10,2%, в 2008 г. — 14%. Изменилось и качество индивидуальной деятельности. Если в 2002 и 2004 г. это были, в основном, случайные заработ-

ки и мелкая уличная торговля, то в 2008 г. значительно выросла доля предпринимательства, требующего использование технологий, интеллектуальных и финансовых вложений. Вместе с тем 30,7% трудоспособного населения не имело постоянной работы (в контрольной группе 19%).

Другими признаками улучшения качества жизни населения являются обеспечение гуманитарной помощью и наличие постоянного дохода. Обеспечением населения гуманитарной помощью занимались различные международные организации, которые предъявляют достаточно жесткие требования для включения семьи в список нуждающихся: состояние жилья, количество членов семьи, доход на члена семьи, наличие предметов роскоши и др., с проведением мониторинга каждые 6 мес. Соответственно этим критериям гуманитарную помощь получали: в 2002 г. — 46,8% обследованных, в 2008 г. — 1,2%. Доля обследованных, имеющих в семье постоянный доход, выросла с 33,9% в 2002 г., до 45,6% в 2008 г.

Данные опросника общего здоровья (GHQ-28)

Анализ результатов использования опросника GHQ28 позволил получить информацию об уровне дистресса и психических нарушений в изучаемых выборках. Речь идет как о суммарном показателе (общий балл), так и по отдельным субшкалам (соматизация, тревога/инсомния, нарушение социального функционирования, депрессия). Это позволило уточнить не только выраженность, но и структуру имеющихся расстройств. Оценку выраженности имеющихся расстройств проводили по количеству баллов в каждой субшкале: <5 — «не случай» (нет нарушений), ≥5<15 — «случай» (имеются расстройства субклинического уровня), ≥15 — «случай с выраженными нарушениями».

Как следует из табл. 2, частота психических нарушений подвержена значительной динамике в зависимости от этапа обследования. Если на первом этапе показатель частоты психических нарушений составлял 86,3%, то на четвертом — 56,9%. Несмотря на то что на всех последующих этапах исследования имеется достоверное (p<0,001) плавное снижение этого показателя, он все же остается выше, чем в контрольной группе — 43,1% (p<0,001). Наиболее впечатляющим оказалось снижение показателя в категории «случай с выраженными нарушениями»: 9% в 2002 г. и 4,4% в 2006 г. Однако в дальнейшем (2008) снижение этого показателя прекращается, что, возможно, связано с возрастным фактором: более половины (2,6%) «случаев с выраженными нарушениями» приходится на возрастную группу старше 46 лет.

В категории «Нарушения субклинического уровня» на всех этапах обследования преобладают женщины, хотя имеется тенденция к сглаживанию этой разницы по мере отдаления от психотравмирующей ситуации (табл. 3). В ка-

тегории «Выраженные психические нарушения» достоверно преобладают женщины только на первых двух этапах, однако на двух последних этапах (и в основной, и в контрольной группах) эта разница практически стирается.

Связь развития психических расстройств с возрастом отражена в табл. 4. Из нее видно, что возраст достаточно отчетливо влиял на развитие психических расстройств как в основной, так и в контрольной группе. Дисперсионный анализ признака «возраст» показал, что частота психических расстройств увеличивалась линейно, по мере увеличения возраста обследуемых, за исключением этапов 2004 и 2008 г., где возрастные подгруппы 36—45 лет и >46 лет оказалось возможным объединить, по частоте психических расстройств не различались. В контрольной группе различий не было в возрастных группах 18—25 и 26—35 лет. В возрастной группе 18—25 лет была меньшая частота психических расстройств и отсутствовали случаи с выраженными нарушениями. Наибольшей частотой психических нарушений характеризовалась группа >46 лет, здесь же оказалось и большинство случаев с выраженными нарушениями.

Как следует из рисунка, структура психических нарушений изменялась от этапа к этапу. Так, на первом этапе исследования показатели GHQ-28 по субшкалам «тревога» и «соматизация» находились на одном уровне. На втором этапе показатель «тревога» стал несколько превышать таковой по субшкале «соматизация», однако на третьем и четвертом этапах уровень тревоги вновь снизился по сравнению с выраженностью соматизации. Следует заметить, что выраженность тревоги, по имеющимся наблюдениям, полностью зависела от внешней ситуации и значительная часть таких случаев носила ситуационный характер, что подтверждается тенденцией к ее обратному развитию по мере улучшения социально-политической и экономической ситуации в республике.

Динамика показателей по шкале «соматизация» (в этих случаях обследованные чаще всего жаловались на повышенную слабость, переутомление и головные боли) отражает значительное снижение показателя, начиная со второго этапа исследования. Наиболее неблагоприятной оказалась динамика показателей по субшкале «социальная дисфункция». Нарушение социального функционирования разной степени выраженности отмечалось у большинства на всех этапах обследования, в том числе и в контрольной группе, хотя по степени снижения соответствующего показателя оказалось сопоставимым по уровню снижения психических расстройств, отраженных в других субшкалах.

Представляет интерес тот факт, что наиболее благоприятной оказалась динамика показателей по субшкале «депрессия». На третьем и четвертом этапах они были почти в 2 раза меньше показателя первого этапа (t=21,88; p<0,05). Это свидетельствует о том, что в большинстве

случаев речь идет о непсихотических аффективных расстройствах, имеющих психогенную (стрессовую) природу, и они редуцируются по мере снижения частоты психотравмирующих событий (в наших случаях речь идет об «отдалении» от периода активных военных действий).

Некоторые различия в частоте изучавшихся нарушений, регистрируемых по GHQ-28, были отмечены в зависимости от района проживания обследуемых (табл. 5). На первом этапе высокие показатели имели место во всех населенных пунктах. Это относилось ко всем случаям, независимоот степени выраженностипсихическихрасстройств. На последующих этапах выборку можно было разделить на две подгруппы. В 1-й соответствующие показатели значительно улучшались (г. Гудермес и с. Урус-Мартан), а во 2-й их положительная динамика была выражена меньше (г. Грозный и с. Ачхой-Мартан), t=13,85; p<0,001. Эти ре-

зультаты подлежат интерпретации с учетом пережитых обследуемых психотравмирующих событий (табл. 6).

Наиболее часто угрозу для жизни испытывали обследуемые, проживавшие в г. Грозном — 22,6%, жители с. АчхойМартан были в такой ситуации в 13,7%, г. Гудермеса — в 8,5%, с. Урус-Мартана — в 7,8% (χ2=46,14, df3; р<0,001).

Соответствующих различий по общему числу психотравмирующих ситуаций в общем населении между мужчинами и женщинами не было, за исключением событий, связанных с ранением и пытками, в которых доля мужчин была достоверно выше (р<0,01).

Посттравматический стрессовый синдром

Полученные нами данные позволили установить распространенность ПТСР на отдельных этапах исследования. Эти данные приведены в табл. 7.

Как следует из табл. 7, на первом этапе, в период высокой частоты психотравмирующих событий, частота ПТСР в обследуемой выборке составила 31,2%. На последующих этапах, когда имело место снижение частоты психотравмирующих событий, появление новых случаев ПТСР составило уже 1,1—1,5%, что соответствовало показателям в контрольной группе — 1,2%. На всех этапах исследования большинство случаев ПТСР было выявлено у жителей г. Грозного, затем в порядке убывания следуют с. Ачхой-Мартан, г. Гудермес и с. Урус-Мартан (нетрудно заметить, что это соответствует частоте психотравмирующих событий).

Как и следовало ожидать, показатели распространенности ПТСР (31,2%) среди населения Чеченской республики в период военных действий значительно превышают аналогичные показатели в случае отсутствия военных действий (3,6%).

По Мюнхенскому диагностическому опроснику были проанализированы следующие типы течения ПТСР: а) «текущий» тип (симптомы ПТСР выявлены впервые на момент обследования); б) «текуще-предшествующий» тип (симптомы ПТСР выражены в настоящее время, но они существовали и в прошлом); в) «предшествующий» тип (симптомы ПТСР существовали в прошлом, но в настоящее время они не актуальны для обследуемого).

Из приведенных в табл. 7 данных видно, что если на первом этапе исследования доля «текущего» ПТСР составила 21,2%, то на последующих — только 1,1—1,5% (р<0,001). На четвертом этапе «текущий» ПТСР встречается во всех возрастных группах обследованных. За исключением лиц старше 45 лет. Кроме того, на этом этапе отчетливо выступило преобладание как «предшествующего», так и «текущего» ПТСР среди жителей г. Грозного (1,1 и 7,8% соответственно).

Оценивая динамику частоты ПТСР в целом, можно говорить об устойчивой тенденции снижения его распространенности по мере отдаления от психотравмирующей ситуации и улучшения качества жизни пострадавших.

Специального рассмотрения заслуживает вопрос о состоянии здоровья молодой части популяции, поскольку она во многом будет определять здоровье населения республики в будущем. В рамках нашего исследования речь шла о группе старшеклассников.

Результаты обследования старшеклассников

Как говорилось выше, на каждом этапе была обследована группа старшеклассников средних школ (по 50 школьников в г. Грозном, г. Гудермес, с. Урус-Мартан) в возрасте 15—17 лет. Среди обследованных были 47% юношей и 53% девушек. В отличие от общей выборки старшеклассники не обследовались повторно (это было связано с тем, что к моменту повторного обследования они уже успевали закончить школу).

Основные данные приведены в табл. 8.

Из приведенных в табл. 8 данных видно, что только на первом этапе исследования показатель частоты психических нарушений у старшеклассников был выше, чем в контрольной группе (см. табл. 2). На остальных этапах этот показатель значительно уступает аналогичным показателям не только в контрольной, но и в общей выборке обследованных. Обратим внимание на то, что на последних двух этапах, т.е. в 2006 и 2008 гг., в группе старшеклассников вообще не было случаев с выраженными психическими нарушениями.

Приведенным данным соответствует в целом и распространенность у старшекласников ПТСР с учетом частоты психотравмирующих событий. По годам эти показатели выглядят следующим образом. 2002 г. — частота событий 69,3%, распространенность ПТСР — 4%; 2004 г.

— 36 и 4%; 2006 г. — 24 и 4,7%; 2008 г. — 18,2 и 3,3% соответственно.

Таким образом, на разных этапах обследования, при разной частоте пережитых психотравмирующих переживаний, распространенность ПТСР среди старшеклассников остается в пределах 4%. Можно только добавить, что в 2008 г. при общей частоте ПТСР 3,3%, 2% относятся к «те-

кущему», а 1,3% — к «предшествующему» типу течения ПТСР.

Заключение

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

Длительная чрезвычайная ситуация, включающая комплекс разных неблагоприятных факторов, в том числе угрозу для жизни, оказывает массивное патогенное воздействие на психическое здоровье населения, отражаясь, преимущественно, в расстройствах непсихотического уровня.

Общие показатели нарушений психического здоровья подвержены значительным колебаниям в зависимости от этапа чрезвычайной ситуации и частоты психотравмирующих событий: начальные этапы характеризуются выраженными соматическими дисфункциями на фоне высокого уровня тревожных и депрессивных нарушений,

приводящими в совокупности к нарушению нормального социального функционирования индивида.

По мере отдаления от травматической ситуации отмечается редукция тревожных и депрессивных нарушений при относительно большей устойчивости соматических дисфункций. Несмотря на положительную динамику всего спектра непсихотической психической патологии ее показатели даже через 6 лет после окончания острого периода чрезвычайной ситуации остаются достоверно более высокими по сравнению с контрольными показателями.

Женщины и возрастная группа старше 45 лет более уязвимы к воздействию длительной чрезвычайной ситуации и значительно чаще отвечают дезадаптивными реакциями на психотравмирующие события. В этих же группах населения отмечается наиболее слабая редукция психических нарушений в отдаленные периоды чрезвычайной ситуации. Существенным фактом является относительно низкая частота расстройств, включая ПТСР, в молодом возрасте.

ЛИТЕРАТУРА

1.Идрисов К.А., Краснов В.Н. Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации. Соц и клин психиат 2004; 2: 5—10.

2.Идрисов К.А., Краснов В.Н. Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации. Сообщение II: Сравнение двух этапов популяционного исследования с интервалом 2 года. Соц и клин психиат 2005; 3: 5—11.

3.Идрисов К.А., Краснов В.Н. Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной си-

туации. Сообщение III: Сравнение трех этапов популяционного исследования — 2002, 2004, 2006 гг. Соц и клин психиат 2008; 1: 18—22.

4.Румянцева Г.М., Левина Г.М., Грушков А.В. и др. Психическое здоровье населения некоторых регионов России. Обозр психиат и мед психол им. В.М. Бехтерева 1995; 2: 54—66.

5.Goldberg D.P. The Detection of Psychiatric Illness by Questionnaire: A Technique for the Identification and Assessment of Non-Psychotic Psychiatric Illness. London, England: Oxford University Press 1972.

6.Goldberg D.P., Hillier V.F. A scaled version of the General Health Questionnaire. Psychol Med 1979; 9: 139—145.