Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_12_017

Согласно взглядам ряда исследователей [41, 46], ремиссия — это состояние, отражающее редукцию выраженности ядерных (центральных) симптомов психоза до такой степени, при которой интенсивность остаточных расстройств настолько мала, что они значимо не влияют на поведение и ниже порога, допустимого для верификации диагноза шизофрении. В соответствии с дименсиональной концепцией шизофрении N. Andreasen и соавт. [41], типология ремиссии зависит от преобладания в клинической картине позитивных или негативных расстройств. Согласно данным отечественных авторов [6], клинические проявления ремиссий, определяющихся персистирующими негативными изменениями при затухании острых проявлений психоза, свидетельствуют об относительной стабилизации процесса, а в ряде случаев — о выздоровлении с изъяном.

Общепринятые в отечественной психиатрии систематики ремиссии основаны на психопатологических критериях, соответственно, авторами выделены гиперстенический [12, 17, 23], астенический [12, 17, 23], тимопатический [10, 17], параноидный [17, 23], аутистический [4, 12, 17], ипохондрический [10, 12, 17], псевдоорганический [10, 21], апато-абулический варианты [6, 12, 23].

В соответствии с систематикой А.Б. Смулевича [30— 32], составленной с учетом как дименсиональной структуры ремиссии, так и традиционной для отечественной психиатрии психопатологической характеристики, к синдромальным относятся стенический, астенический, псевдопсихопатический и апатический, к симптоматическим — ипохондрический, тимопатический и параноидный типы ремиссий. Таким образом, при симптоматических ремиссиях психопатологические феномены хотя и мало выражены, но отличимы от нормы, а при синдромальных — позитивные симптомы полностью редуцированы.

Несмотря на то что приведенные классификации учитывают возможность наличия в структуре некоторых ремиссий редуцированной симптоматики психотического регистра (бред, галлюцинации), наблюдаемой на этапе активного течения шизофрении, ни одна из них не предполагает выделения варианта ремиссии с остаточной кататонической симптоматикой. Хотя описания резидуальной кататонической симптоматики приводятся в ряде публикаций, в большинстве случаев речь идет о периодах стабилизации на поздних этапах процессуального заболевания — поздние ремиссии, конечные состояния [20, 38], где кататоническая симптоматика выступает в качестве

одного из показателей неблагоприятного исхода шизофрении. Подробный, исчерпывающий анализ этих состояний приведен в работах авторов школы А.В. Снежневского.

Так, было установлено [1, 38], что при неблагоприятно протекающей юношеской шизофрении на этапе затухания болезненного процесса наблюдаются состояния, близкие к конечным, в клинической картине которых преобладают кататонические симптомы (непластичность, вычурность мимики и моторики, скудость движений с элементами гримасничания, негативизм, олигофазия) наряду с персистирующей бредовой (бред чужих родителей, парафренный, магического содержания), а также резидуальной галлюцинаторной симптоматикой. При этом остаточные позитивные расстройства сосуществуют с грубыми негативными изменениями по типу апато-абуличес- кого дефекта с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями, пассивным равнодушием к окружающему, ограничением круга общения [1, 38] и редукцией энергетического потенциала [9]; приводятся описания дефекта в виде выраженной задержки физического и психического развития [28]. Негативные изменения в этих случаях столь значительны, что ограничивают адаптацию пациентов в реализации гигиенических навыков, несложной домашней работы при постоянном побуждении со стороны, причем зачастую лишь в условиях стационара или интерната. Резидуальные кататонические явления, к которым В.Н. Фаворина [38] относит «регресс» поведения и изменения психомоторики, проявляющиеся в мимике, нарушениях мышечного тонуса при наличии отдельных слуховых галлюцинаций, навязчивых действий (на фоне выраженного снижения психической активности и инициативы, снижения эмоционального резонанса), также рассматриваются в рамках конечного состояния, но при шизофрении у взрослых. Наряду с резидуальной в литературе [27] приводятся указания и на «вторичную» кататонию, присоединяющуюся на отдаленных этапах течения параноидной шизофрении. При этом, по наблюдениям некоторых исследователей [34, 38], такая динамика заболевания с присоединением расстройств более тяжелого регистра соответствует быстрому наступлению конечного состояния. Другие авторы [7], напротив, полагают, что присоединение стереотипии, негативизма, склонности к каталептоидным состояниям, непоследовательной речи, ответов мимо происходит на фоне уже сформировавшихся выраженных негативных изменений, являясь индикатором их наличия. Об этом же ранее писал и В.П. Сербский [29].

В небольшом числе исследований [2, 13, 18, 35, 45] были описаны ремиссии со стертой кататонической симптоматикой.

Данные приведенных публикаций свидетельствуют о том, что кататоническая симптоматика на стадии стабилизации шизофренического процесса отражает неблагоприятные тенденции течения заболевания.

Цель настоящего исследования состояла в изучении возможности формирования резидуальной кататонической симптоматики в рамках стойких длительных ремиссий при сохранении удовлетворительной трудовой адаптации в отсутствие остаточных галлюцинаторно-бредовых расстройств.

Материал и методы

Исследование проведено в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — академик РАМН А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор — академик РАМН А.С. Тиганов).

В 2008—2010 гг. обследовали 32 пациентов, отобранных по картотекам и архивам психоневрологических диспансеров Москвы по критериям, которые приведены ниже.

Критерии включения: 1. Наличие верифицированного диагноза шизофрении (по данным медицинской документации и заключения, полученного в результате личного осмотра пациентов) по МКБ-10, протекающей приступообразно: 1) параноидная, эпизодический тип течения (рубрика F20.ХХХ), со стабильным (F20.Х2) дефектом в стадии полной (F20.ХХ5) ремиссии; 2) приступообразная, шизоаффективный вариант (F25). 2. Наличие в клинической картине ремиссии резидуальной кататонической симптоматики в отсутствие других позитивных расстройств. 3. Соответствие состояния на момент осмотра критериям длительной ремиссии: 1) продолжительность периода стабилизации процесса не менее 5 лет; 2) удовлетворительная социальная адаптация: проживание в домашних условиях на протяжении всего периода устойчивой ремиссии, способность к самостоятельному ведению хозяйства, решению собственных финансовых проблем; 3) удовлетворительная трудовая адаптация (полная/частичная занятость).

Критериями исключения являлись: наличие на момент обследования манифестных симптомов шизофрении; злоупотребление психоактивными веществами; органические заболевания ЦНС; соматическая патология в стадии декомпенсации.

Выборку составили 32 пациента, 14 мужчин и 18 женщин, в возрасте от 31 года до 63 лет (средний — 41,9±9,7 года). Их обследование было проведено клиникокатамнестическим методом.

Как видно из табл. 1, средняя продолжительность ремиссии у большинства — 24 (75%) пациента составила более 10 лет (в среднем — 14,4±8,4 года). Часть из них — 13 (40,6%) — не лечились и практически не получали специализированной психиатрической помощи (они посещали психоневрологический диспансер в основном для урегулирования социально-трудовых вопросов — управление автомобилем, получение разрешения на работу, либо при-

ходили по вызову участкового психиатра для динамического наблюдения). Другие — 8 (25%) — принимали психотропные препараты (транквилизаторы, гипнотики), причем в дозах, значительно ниже терапевтических. Лишь 11 (34,4%) больным проводилась поддерживающая терапия антипсихотическими средствами в адекватных дозах.

Перечисленные особенности в определенной мере объясняются наличием у пациентов удовлетворительного качества ремиссий, о чем свидетельствуют данные, касающиеся социо-демографических характеристик выборки (табл. 2—4).

Большинство — 31 (96,8%) пациент — исходно получили высокую профессиональную квалификацию (инженеры, экономисты). Эти данные подтверждают распространенное мнение [40] о значении преморбидно высокого профессионального уровня как благоприятного фактора для трудовой адаптации больных в период ремиссии.

Приведенные в табл. 3 данные указывают на то, что большинство — 21 (65,6%) пациент — относятся к категории служащих и являются работниками интеллектуального труда. Среди «рабочих» часть больных были задействованы в нескольких сферах занятости (например, совмещение курьерских обязанностей с функциями консьержей и распространителей продукции в структуре сетевого маркетинга). К категории «пенсионеры» отнесены пациенты, достигшие пенсионного возраста, при этом 2 продолжали трудиться, остальные успешно справлялись с выполнением домашних обязанностей (уход за внуками, обустройство загородного дома).

Данные, приведенные в табл. 4, отражают относительно удовлетворительный брачный статус пациентов изученной выборки — 13 (40,6%) больных сохранили семью. Из 19 (59,4%) пациентов, проживающих вне брака, 2 овдовели, 6 расторгли брак по объективным причинам (злоупотребление алкоголем/измена), но продолжают проживать в семьях детей, либо с родителями, и лишь 2 (6,3%) живут одиноко.

Отметим, что приведенные показатели в целом соответствуют социодемографическим данным в среднем по России1.

Приведенные данные подтверждают возможность удовлетворительной социально-трудовой адаптации в структуре стойкой длительной ремиссии, несмотря на наличие остаточной кататонической симптоматики.

Результаты и обсуждение

Переходя к клинической оценке изученных состояний, следует привести некоторые общие сведения о течении заболевания и этапе, предшествовавшем стабилизации состояния.

Длительность изученной ремиссии варьирует в диапазоне от 5 до 33 лет (в среднем — 13,8±7,3 года) при продолжительности заболевания от 7 до 34 лет (в среднем — 20,0±8,1 года).

Все пациенты изученной выборки перенесли острые психотические приступы, по поводу которых были госпитализированы в психиатрические стационары, в большинстве — 19 (59,4%) случаев — недобровольно. Длительность продромального периода варьировала от 2—4 до 12 мес. У всех пациентов манифестные приступы протекали с кататоническими расстройствами (явления восковой гибкости, мутизм, негативизм, эхофеномены, автоматическая подчиняемость либо острое психомоторное возбуждение с дурашливостью, патетической экзальтацией, гримасничанием), онейроидным помрачением сознания, которые в последующем персистировали в случае рецидива заболевания, а галлюцинаторно-бредовая симптоматика оставалась лишь промежуточным этапом, сменившим аффективные нарушения в приступе.

1 «Россия в цифрах». Под ред. В.Л. Соколина. M: Росстат 2009; 525.

Психоз в одних наблюдениях дебютировал внезапным, аутохтонным изменением настроения (при котором депрессивный/маниакальный аффект сменялся бредовым настроением) с последующим присоединением отрывочных, мало систематизированных бредовых идей (преследования, особого значения, мессианства), быстро генерализующихся до степени бреда интерметаморфозы с растерянностью. На смену бредовым расстройствам приходили психомоторное возбуждение (со стереотипиями, нелепым, агрессивным поведением) либо ступор (с длительным застыванием, каталепсией), полностью или почти определяющими клиническую картину приступа. Такая же смена психопатологических синдромов наблюдалась И.Л. Акоповой [2] в структуре онейроидно-аффективного приступа.

Вдругих наблюдениях развитию кататонической симптоматики в структуре приступа предшествовал этап острого паранойяльного бреда. В депрессивно-бредовых состояниях идеи отношения и враждебности сосуществовали с бредом самообвинения, осуждения. При усилении интенсивности бреда наблюдалась не систематизация бредовых идей, а расширение симптоматики за счет развития синдрома психического автоматизма, генерализации бредовых расстройств до масштаба мегаломанических. Именно на высоте бредовых расстройств, приобретающих, как правило, устрашающий, фантастический характер и сочетающихся со сценоподобными галлюцинациями, актуализировалась кататоническая симптоматика. Двигательное возбуждение с импульсивностью и стереотипиями прерывалось кратковременными периодами застывания. Описанная картина психоза сопоставима с наблюдавшимися В.А. Концевым [16] приступами «мономорфного» типа в рамках приступообразно-прогредиент- ной шизофрении [25].

Симптоматика острого периода была купирована спустя 2—3 нед от начала терапии при длительности госпитализации в среднем до 1,5 мес. В половине наблюдений заболевание протекало по типу одноприступной шизофрении. В остальных случаях — по типу «клишированных» приступов — 8 (25%) наблюдений, либо с упрощением клинической картины последующих экзацербаций процесса — 8 (25%).

После последней госпитализации, предшествующей становлению изученной ремиссии, на выходе из психоза наблюдалась длительная (от 1 года до 3 лет) постприступная депрессия с преобладанием в 5 (15,6%) случаях апатических/анестетических расстройств, подчиненных суточному ритму.

Внекоторых случаях на более поздних этапах становления ремиссии больные чувствовали прилив сил, происходила редукция аффективных расстройств («будто освободились от гнета»). При этом отношение к перенесенному психозу оставалось формальным (понимая, что страдали психическим расстройством, причинами болезненного состояния пациенты считали внешние обстоятельства — переутомление, «нервный срыв», неправильное воспитание). В других наблюдениях — 10 (31,3%) больных — несмотря на длительный период, прошедший со времени окончания острого приступа, пациенты продолжали прием поддерживающей терапии (как правило, традиционные нейролептики) в дозах ниже терапевтических (1,5 мг галоперидола, 1,25 мг трифлуоперазина в сутки), испытывая тревогу за здоровье, смутное ощущение психического неблагополучия.

Переходя к клинической оценке, следует отметить, что рассматриваемые постприступные состояния по структуре соответствуют ремиссиям гиперстенического типа [23], формирующимся в соответствии с наблюдениями авторов после кататонических приступов. При этом важными для целей настоящего исследования являются замечания авторов по поводу того, что монотонность психических процессов у этих больных граничит со стереотипиями, педантичность — с ритуалами, наблюдается тенденция к застреванию на определенной установке.

В связи с преобладанием в клинической картине таких ремиссий моторных нарушений представляется целесообразным обозначить их общим термином «дискинетические». Неоднородность моторных нарушений, а также коморбидность остаточных кататонических расстройств с другими неманифестными психопатологическими расстройствами позволили выделить 2 варианта таких дискинетических ремиссий — гипер- и гипокинетический.

Гиперкинетический вариант дискинетических ремиссий

Этот вариант наблюдался у 19 пациентов (8 мужчин и 11 женщин, средний возраст которых был 40,0±9,4 года).

В статусе этих пациентов отмечался ироничный, высокомерно-снисходительный тон, горделивая манера держаться, неотъемлемой частью которой являлась театральная, «псевдоэкспрессивная» жестикуляция, наблюдавшаяся М.З. Каплинским [15] при кататонии в ремиссиях, сосуществующая с фиксированностью, неизменностью положения тела в неудобном положении. Среди других особенностей двигательной сферы следует отметить наблюдавшуюся в ряде случаев неспособность к совершению согласованных двигательных актов, а также манипуляций, задействующих мелкую моторику. Такие расстройства проявляются невозможностью, например, удерживая сумку с продуктами, отсчитать необходимую сумму денег; возможно лишь выполнение одного из действий, в то время как другое прекращается (сумка или мелочь выпадают из рук). Мимика хотя и отличается некоторой подвижностью, но вместе с тем довольно однообразна, вычурна, отмечаются стереотипные, неуместные улыбки и напыщенный смех, «таращение» глаз, тикообразное «шмыгание» носом, ритмичное прищелкивание языком. При этом движения лицевой мускулатуры разобщены, асимметричны, что, по мнению А. Таннус [37], является одним из характерных признаков кататонии. Модуляции голоса торжественны, патетичны, высказывания велеречивы, напыщенны, больные не говорят, а вещают, склонны к пустословию, резонерству. Речь при всей ее многословности представляет собой набор шаблонных оборотов со склонностью к застреванию на несущественных деталях, с неспособностью развить мысль, отвлечься от затронутой темы. С напором и однообразным пафосом пациенты говорят только о себе, не обращая внимания на реакцию собеседника («эгоцентрическая» речь по Г.Е. Сухаревой и Э.И. Когану [36]). Речевая продукция больных, характерная для «посткататонических», по А.Л. Альтману [3], ремиссий, является также показателем нарушения интеллектуальных функций, проявляющегося, в частности, в беззаботнонейтральных, без осознания нюансов рассуждениях, например об искусстве, а также декларацией с элементами регрессивной синтонности собственных примитивно-

меркантильных потребностей, сугубо прагматичных установок.

Облигатным для большинства пациентов, отнесенных к этому варианту ремиссии, являются коморбидный резидуальным кататоническим расстройствам стойко приподнятый фон настроения, неизменное благодушие, с которым больные позиционируют себя как многогранную, значительную персону, не замечая иронии, декламируют стихи, соглашаются спеть.

Возникающая на этом этапе стабилизации болезненного процесса потребность в труде реализуется путем возобновления прежней профессиональной деятельности либо трудоустройства в другой сфере на сниженном уровне. Снижение способности к занятиям, требующим интеллектуального напряжения, приводит к предпочтению ручного труда с неожиданным выявлением несвойственной ранее практической смекалки. Пациенты неутомимо трудятся, зачастую работают сверхурочно, не чувствуют усталости, выполняя привычный, однообразный, узкий круг обязанностей со свойственной больным кататонией «радостной усидчивостью», отмечавшейся еще K. Kalbaum [43]. Художественные и поэтические склонности, присущие некоторым пациентам до болезни, в постприступном периоде находят применение в создании картин с однотипным сюжетом, орнаментального содержания либо сложении стихов, лишенных рифмы и наполненных многократно повторяющимися фразами по типу вербигераций. В профессиональной сфере больным свойственно пассивное уклонение от ответственности, утрата прежних честолюбивых устремлений, их отличали безынициативность, отсутствие творческого подхода, потребности в эмоциональном взаимодействии с коллегами.

Установленному стереотипу поведения были подчинены не только режим труда, но также досуг и быт. Дорога на работу по строго установленному, неизменному маршруту, консерватизм в еде и выборе одежды, приверженность здоровому образу жизни (соблюдение низкокалорийной диеты, занятия утренней зарядкой), распорядку дня являются функцией не только ригидной ипохондрии, но и неспособности к изменению привычных условий существования, о чем писали Г.Е. Сухарева и Э.И. Коган [36]. Такую особенность пациентов наряду с монотонной гиперактивностью и однообразием уклада жизни в клинике ремиссий при шизофрении и, в частности, в динамике приступообразной шизофрении отмечали также и другие исследователи [22, 26].

В случаях нарушения жизненного стереотипа у пациентов с рассматриваемым вариантом ремиссий возникают реактивные состояния в виде непродолжительных, импульсивных, внешне немотивированных вспышек агрессии («кататонические реакции» по E. Stransky, 1912), с последующими ощущением напряжения в теле, бессонницей.

Гипокинетический вариант дискинетических ремиссий

Этот вариант был выявлен у 13 пациентов (6 мужчин и 7 женщин, средний возраст которых был 43,3±10,4 года). По клиническим проявлениям он близок к ремиссиям, определяемым В.М. Морозовым [24] в рамках «ирритативной астении». Речь идет об одном из подтипов гиперстенических (согласно классификации автора) ремиссий, при котором стремление к деятельности с педантичным и стереотипным подходом к его реализации сочетается с

утомляемостью и эмоциональной хрупкостью, психической (интеллектуальной и эмоциональной) истощаемостью и неспособностью к длительной концентрации внимания.

В отличие от пациентов, отнесенных к первому из выделяемых в настоящем исследовании варианту ремиссий, у больных с гипокинетическими ремиссиями движения и жесты замедленные, неловкие, неуклюжие, поза расслабленная. Походка семенящая, зачастую без содружественных движений конечностей. Мимика обеднена, взгляд заискивающий, ищущий поддержки; в других случаях характерно избегание визуального контакта. Также наблюдаются явления псевдобрадифрении, проявляющиеся замедлением темпа речи: больные отвечают после длительных пауз, словно припоминая слова. Периодически отмечаются соскальзывания и шперрунги, что составляет противоположность речевому напору, проявляемому пациентами с гиперкинетическим вариантом ремиссии. Изложение жалоб происходит стереотипно, будто заученно, «на одной ноте», с многократным пересказом одних и тех же обстоятельств, например фрустрирующей ситуации — симптом «граммофонной пластинки» [19].

Как и у пациентов с гиперкинетическим вариантом ремиссий, у этих больных отмечается стремление к деятельности, сопровождающееся попытками преодолевать быстро наступающую усталость. При этом, в отличие от астенического типа ремиссий в описании В.М. Морозова и Ю.К. Тарасова [23], не наблюдается тотальной усталости, разбитости и «мучительной астении», наступающей после работы, нарастания утомления ко второй половине дня, а также интенциональной слабости, бедности импульсов, свойственных больным с «атоническим» (по Г.Е. Сухаревой, 1933) типом негативных изменений. Наряду со стремлением сохранить трудоспособность пациенты стараются установить «охранительный» режим (сокращение рабочего дня, неполная занятость, стремление «набраться сил» перед участием в культурных мероприятиях, кратковременный сон даже непосредственно на рабочем месте). Эти меры носят в значительной степени превентивный характер, поскольку в действительности, как показывают данные настоящего исследования, больные способны совершать многочасовые ежедневные прогулки после работы, либо неутомимо обустраивать свой загородный участок. Астения в большей мере выявляется под воздействием эмоциональных нагрузок, связанных с изменением стереотипа повседневной жизни. В условнопатогенных психотравмирующих ситуациях, таких как новое служебное задание, необходимость устройства ребенка в школу, повышение голоса окружающими, возникают опасения проявить собственную несостоятельность с растерянностью, немотивированной тревогой, головными болями. В некоторых случаях реакции декомпенсации достигают степени транзиторных субпсихотических расстройств: от продолжающихся по несколько часов грубых диссоциативных эпизодов до длящихся в течение нескольких дней субстопорозных — гипокинетических состояний с явлениями негативизма (отказ от приема пищи, уклонение от работы). В некоторых исследованиях такие состояния рассматриваются в рамках «шизофреноподобных реакций» или «псевдокататонического ступора» [8], манифестирующих при минимальной выраженности истерических расстройств. Обнаруженная в рассматриваемых случаях повышенная ранимость и восприимчивость к

малейшим изменениям жизненных обстоятельств и условно-патогенным стрессовым воздействиям, приводящая к временной декомпенсации, сопоставима с явлениями сомато-психической хрупкости [5].

Характерной особенностью гипокинетических ремиссий являются, так же как и у пациентов с гиперкинетическим вариантом, но более отчетливо проявляющиеся паракинетические расстройства в форме «церемониальных» (по А.Б. Смулевичу, [33]) стереотипий — бессмысленных, лишенных эмоциональной окраски и идеаторной подоплеки однообразных элементарных действий или ритуалов, нередко воспроизводимых в определенной последовательности. Такие двигательные расстройства варьируют от простых двигательных актов (монотонное, продолжающееся десятки минут безотчетное движение ногой, имитирующее попытку расправить бахрому ковра) до относительно сложных ритуалов (ежедневное измерение температуры тела, непременное употребление пищи одного и того же вида перед сном).

Пассивная подчиняемость пациентов, доходящая до аспонтанности, потребность в побуждении со стороны, беспрекословное выполнение инструкций врачей также сопоставимы с одноименными, наблюдающимися в структуре приступа кататоническими расстройствами.

Вкачестве коморбидных кататонических расстройств

упациентов с гипокинетическим вариантом ремиссии, в отличие от больных с гиперкинетическим вариантом, в структуре негативных изменений отчетливо выступают черты зависимости, проявляющиеся стремлением переложить на других важные решения, беспомощностью, непереносимостью малейших перемен, чреватых усилением ответственности или необходимостью проявления инициативы [14]. Среди других негативных изменений, более выраженных у больных с гипокинетическими ремиссиями, наблюдается более грубое интеллектуальное снижение, зачастую проявляющееся неспособностью понять смысл обращенных вопросов, краткостью, конкретностью ответов, выявляющих примитивность суждений, ограниченность интересов.

Приведенные варианты ремиссий, сформировавшихся после приступов шубообразной шизофрении, протекавших с соучастием моторных расстройств, содержат кататоническую симптоматику активного периода болезни, часть которой интегрирована в структуру ремиссии. Общими нажитыми характерологическими свойствами в структуре ремиссий являлись стремление пациентов к труду, стереотипность поведения, ригидность и узость ин-

тересов, консерватизм жизненного уклада, эмоциональная притупленность при сохранении трудоспособности и семейных уз. Такие изменения личности выделены Д.Е. Мелеховым [21] в рамках дефекта по типу «монотонной активности и ригидности аффекта». Сформировавшаяся после перенесенного приступа с кататонической симптоматикой монотонность и тугоподвижность психических процессов в этих случаях составляет «часть структуры дефекта» [21], «дефект эмоциональной сферы с изменением психической активности» [23].

При детальном анализе клинической картины дискинетического типа ремиссий установлено, что резидуальная кататоническая симптоматика неоднородна и подразделяется на гиперкинетическую и гипокинетическую. Выделенные варианты дискинетических ремиссий рассматривались в настоящем исследовании в рамках синдромальных, т.е. клиническая картина которых определялась только негативными изменениями. При этом в качестве клинического содержания ремиссий, отнесенных к первому, гиперкинетическому варианту, выступает дефект по типу «монотонной активности и ригидности аффекта» [21] в сочетании с резидуальной микрокататонической симптоматикой (так называемая «соленнельность»1) и гипертимией. Клиническое содержание гипокинетического варианта ремиссий составляет дефект по типу ирритативной астении с абортивными кататоническими расстройствами («моторный инфантилизм» по A. Homburger, 1926), «потеря грации» [11]) и нажитыми характерологическими свойствами типа зависимых.

Приведенные клинические данные позволяют выдвинуть гипотезу относительно психопатологической структуры указанных типов дефекта, в структуре которых фактически превалирует резидуальная кататоническая симптоматика. При этом особенностью такой резидуальной кататонии является то, что в отличие от бреда или галлюцинаций она проще интегрируется в структуру негативных расстройств. Подтверждением такой позиции могут служить и данные целого ряда авторов [7, 33, 42, 44, 47], также указывающих на возможность консолидации негативных изменений с кататонией, резидуальные проявления которой на постпроцессуальном этапе заболевания образуют «моторный налет» [11] на всем состоянии больного.

1 Соленнельный — от фр. solennité – торжественность, помпезность.

де заболевания: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1961; 398.

11.Жислин С.Г. Конституция и моторика. Труды психиатрической клиники (Девичье Поле). МГУ 1928; 3: 245—264.

12.Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. Л 1964.

13.Измайлова Л.Г. Об одном из вариантов длительных ремиссий при приступообразно-прогредиентной шизофрении (клиникокатамнестическое исследование): Дис. … канд. мед. наук. М 1976.

14.Ильина Н.А., Иконников Д.В. Клинические аспекты шизофренических реакций, протекающих по типу «реакции отказа». Психиат и психофармакотер 2002; 4: 153—157.

15.Каплинский М.З. К типологии дефектных состояний шизофрении после терапевтического вмешательства (в порядке постановки вопроса). Сборник невропсихиатрических работ. Л 1940; 123—132.

16.Концевой В.А. Шизофрения, протекающая в форме шубов (психопатология, клиническая типология приступов, особенности течения): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1975; 32.

17.Коцюбинский А.П. и др. Шизофрения: уязвимость — диатез — стресс — заболевание. Ст-Петербург 2004; 336.

18.Кузьмичёва О.Н. Особенности ремиссий приступообразной шизофрении, прерывающихся ранними рецидивами. Журн невропатол и психиат 1990; 90: 7: 61—65.

19.Майер-Гросс В., 1931 — цит по: Руководство для врачей. Основы диагностики психических расстройств. М: ГЭОТАР-медиа 2010.

20.Медведев А.В. Шизофренические конечные состояния с кататоническими расстройствами в старости. Журн невропатол и психиат 1977; 77: 9: 1371—1377.

21.Мелехов Д.Е. Условия компенсации некоторых проявлений дефекта у больных шизофренией. Вопросы клинической психиатрии. Труды I МОЛГМИ им. И.М. Сеченова. М 1964; 34: 150—161.

22.Мороз И.Б. Хронические гипоманиакальные состояния в течении шизофрении: Дис. … канд. мед. наук. М 1983.

23.Морозов В.М., Тарасов Ю.К. Некоторые типы спонтанных ремиссий при шизофрении. Журн невропатол и психиат 1951; 20: 4: 44—47.

24.Морозов В.М. Ремиссии при шизофрении и вопросы трудовой экспертизы и трудоустройства. Журн невропатол и психиат 1953; 53: 10: 770—775.

25.Наджаров Р.А. Клиника. Основные этапы учения о шизофрении и ее клинических разновидностях. В кн.: Шизофрения. Клиника и патогенез. Под ред. А.В. Снежневского. М: Медицина 1969; 29—120.

26.Нефедьев О.П. Длительные стойкие ремиссии стенического круга при малопрогредиентной шизофрении: Дис. … канд. мед. наук. М 1983.

27.Пивоварова В.Л. О кататонических проявлениях в течении параноидной формы шизофрении (так называемая присоединившаяся или вторичная кататония): Дис. … канд. мед. наук. М 1955; 336—343.

28.Попова А.Н. Катамнез больных кататонической и параноидной формой шизофрении, леченных аминазином: Дис. … канд. мед. наук. М 1960; 375.

негативной шизофрении. Психиат и психофармакотер 2004; 6: 2: 52—58.

31.Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю. Критерии эффективности терапии шизофрении. Методические рекомендации. М 2006; 28.

32.Смулевич А.Б. и др. Проблема ремиссий при шизофрении: клиникоэпидемиологическое исследование. Журн неврол и психиат 2007;

107:5: 4—15.

33.Смулевич А.Б. К психопатологической характеристике вялотекущей шизофрении. Журн неврол и психиат 2009; 109: 11: 4—15.

34.Снежневский А.В. О нозологической специфичности психопатологических синдромов. Журн невропатол и психиат 1960; 60: 1: 91—107.

35.Суханов С.А. Душевные болезни. Руководство по общей психопатологии для врачей, юристов и учащихся. Ст-Петербург 1914; 345.

36.Сухарева Г.Е., Коган Э.И. Резидуальные состояния при бурно протекающих формах шизофрении ремиттирующего и интермиттирующего типа. Сов невропатол психиат и психогиг 1935; 4: 11: 47—56.

37.Таннус А. Особенности диагностики шизофрении с учетом типологии мимики (клинико-антропо-этологическое исследование): Автореф. … дис. канд. мед. наук. М 1988.

38.Фаворина В.Н. О конечных состояниях шизофрении: Дис. … д-ра мед. наук. М 1965.

39.Цуцульковская М.Я., Абрамова Л.И., Шахматова И.В. и др. Конечные состояния юношеской злокачественной шизофрении (клиникопатогенетические корреляции). Журн невропатол и психиат 1982; 82:

7:117—127.

40.Шейнина Н.С., Коцюбинский А.П. Прогностическое значение преморбидного статуса больных шизофренией. Бехтеревские чтения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Киров 2003.

41.Andreasen N.C., Carpenter W.T.Jr, Kane J.M. et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiat 2005;

162:441—449.

42.Avenarius R. Aus der Nervenklinik der Universitet Munchen: Zum Problem des schizophrenen Defektes. Psych Neurol (Basel) 1960; 139: 121—132.

43.Kalbaum K.L. Catatonia. Translated from German by Y. Levij, T. Pridan. Baltimore, MD: The Johns Hopkins University Press 1973.

44.Kruger S., Bagby R.M., Hoffler J., Braunig P. Factor analysis of the catatonia rating scale and catatonic symptom distribution across four diagnostic groups. Compr Psychiat 2003; 44: 472—482.

45.Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin: Akademie 1957.

46.van Os J., de Hert M., van Winkel R. et al. Remission criteria for schizophrenia: Evaluation in a large naturalistic cohort. Schizophr Res 2007; 92: 1—3: 68—73.

47.Wing L., Shah A. Catatonia in autistic spectrum disorders. Br J Psychiat 2000; 176: 357—362.