Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_12_009

Вклинической психиатрии для полиморфного клинического синдрома, главным проявлением которого является нарушение способности контролировать и регулировать свое поведение вследствие нарушения внимания, используется термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ). По данным E. Cormier [6], это расстройство диагностируется у 3–5% лиц в популяции США, включая и детей, и взрослых, а среди амбулаторных пациентов с непсихотическими психическими заболеваниями оно выявляется в 16,8% случаев.

ВDSM-ІV выделяют три вида СДВГ: форма с доминирующим нарушением внимания, с доминирующей гиперактивностью и импульсивностью и комбинированная форма. В МКБ-10 синонимом СДВГ является термин «гиперкинетическое расстройство», которое включено в раздел F9 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (в этом случае в основном предполагаются расстройства, соответствующие комбинированной форме СДВГ по критериям DSM-ІV).

Внастоящее время имеющиеся данные о структуре и функции ЦНС у детей с СДВГ позволяют использовать этиопатогенетический подход к диагностике заболевания:

спомощью магнитно-резонансной терапии (МРТ) установлено уменьшение объема и активности лобных полушарий. Кроме того, было установлено уменьшение кровотока в префронтальных зонах и путях от лобной коры к базальным ганглиям, лимбической системе. Подтверждена гипотеза о нарушении обмена нейротрансмиттеров дофамина и норадреналина в системе «лобная кора — базальные ганглии — лимбическая система» [5]. Следствием действия различных этиологических факторов являются регуляторные нарушения в нейропсихологическом континууме лобно-лимбической системы, которые требуют дальнейшего изучения и уточнения.

Цель исследования состояла в верификации психофизиологических факторов, обусловливающих СДВГ на основе использования набора патопсихологических и электрофизиологических методов исследования ЦНС с применением статистического анализа информации.

Принципиальной считали возможность качественной и количественной характеристики в единой системе измерения и разной степени выраженности многообразных состояний внимания, которое в этом случае можно представить как динамический многопараметрический континуум

снеограниченным количеством переходных состояний.

Материал и методы

Обследовали 128 подростков 15—16 лет, обратившихся к психиатру Новгородского областного психоневрологического диспансера с жалобами на отказ от посещения школы в связи с трудностями сосредоточения внимания. В числе обследованных были 67 (52,34%) юношей и 61 (47,66%) девушка.

В контрольную группу вошли 20 здоровых (студенты медицинского колледжа).

Применяли анамнестическо-биографический метод, неврологический осмотр, электроэнцефалографию; психологическое обследование включало использование метода цветовых выборов в модифицированном Л.Н. Собчик тесте М. Люшера [3], методики «кольца Ландольта» [4], шкалы оценки уровня реактивной тревожности Спилбергера—Ханина [2], а также шкалы общего клинического впечатления (CGI).

Результаты и обсуждение

Анализ анамнестически-биографической информации выявил возрастной патоморфоз СДВГ у обследуемых. Так, в дошкольном возрасте родители характеризовали особенности поведения детей как «сверхподвижность», «гиперактивность», «суетливость», «импульсивность». В младшем школьном возрасте наряду с перечисленными характеристиками назывались «конфликтность», «враждебность», «агрессивность» на фоне неустойчивой академической успеваемости. В среднем школьном возрасте на фоне отмечаемой моторной активности родителей беспокоили трудности ребенка в формировании дружеских отношений со сверстниками, конфликтность с учителями, стойкое снижение академической успеваемости. Поводом обращения к психиатру со старшеклассником родители называли отказ от посещения школы, трудности в семейных взаимоотношениях, ограниченность социальных интересов и действий подростка.

Неврологическое и психопатологическое обследование позволило выделить в структуре СДВГ следующие ведущие компоненты синдрома: моторный (наблюдаемый, или объективный) компонент в виде гиперактивности — импульсивности; дефицит внимания (субъективнокогнитивный) и соматовегетативный компонент.

К первому из компонентов (моторный) были отнесены такие качественные и количественные нарушения двигательной активности, как постоянное беспокойство, суетливые движения руками, ногами, непоседливость, многоречивость, постоянная подвижность, нарушение последовательности движений (дискоординация равновесия и мимики), дисфункция зрительно-простран- ственной координации движений.

Субъективно-когнитивные нарушения верифицировались данными психофизиологических исследований. Так, нарушения внимания у пациентов достоверно подтверждены показателями корректурной пробы. Нарушения внимания были обусловлены уменьшением продуктивности (доли работы, выполненной в единицу времени) до 88,81±4,42 по сравнению со 107,92±0,04 группы контроля при р<0,01. Отмечалось снижение параметров распределения внимания (нарушение концентрации внимания по коэффициенту точности) до 0,74±0,03 по сравнению с 0,92±0,04 в группе контроля при р<0,01. Изменения

работоспособности и концентрации внимания характеризовали нарушения интегративных показателей центральной переработки информации и процессов принятия решения. Снижение концентрации внимания за счет снижения показателя средней точности отражало нарушение качественного показателя работоспособности, косвенно характеризующего дифференцированное торможение в ЦНС [4].

Соматовегетативный (психофизиологический) компонент проявлялся в сенсорной сверхчувствительности подростка; стремлении иметь больше «собственного пространства» на фоне низкой чувствительности к холоду или боли; сложности отфильтрования фонового шума; симптомах вегетативной дистонии.

Традиционный психопатологический анализ тяжести расстройства по CGI выявил преобладание нарушений в субъективно-когнитивной сфере (3,63±0,06) по сравнению с моторно-наблюдаемым (2,74±0,06) и соматовегетативным (1,20±0,08) компонентами при р<0,05 по отношению к группе контроля.

Компоненты СДВГ ранжировались по степени выраженности от 0 (отсутствие) до 5 (тяжелые проявления) баллов. Итак, у обследуемых подростков отмечалась близкая к выраженной степень тяжести когнитивного компонента, умеренная выраженность моторно-наблюдаемого компонента и легкие соматовегетативные изменения.

Известно, что одной из переменных для измерения активации мозговых электрических коррелятов внимания служит среднее значение относительной мощности α-ритма на ЭЭГ [1]. Проводилось сравнение достоверности отличий исходных показателей пространственной организации ЭЭГ у подростков с СДВГ от результатов анализа показателей контрольной группы. Для этой цели результаты анализа ЭЭГ у каждого пациента сравнивали с усредненными данными по группе контрольных. Было установлено, что нейрофизиологические показатели ЭЭГ в группе пациентов отличаются от здоровых не количественными показателями α-ритма, а его пространственным распределением (см. таблицу).

Неавтономность нейронов в осуществлении их функций прослеживается в отсутствии зональной организации распределения биоэлектрической активности в группе пациентов. Работа в резонансных режимах ограничивает возможности дифференцировки и реагирование нейронов на новые стимулы. Сдвиг в регуляции синхронизации корковой электрической активности нарушает процессы стабилизации тонуса коры [1]. При сохранности результирующей по α-ритму, следует отметить снижение индекса высокочастотной активности в лобных отведениях за счет β-ритма. Так, индекс β+α/θ+δ у здоровых подростков составил 0,69±0,05, а у подростков с СДВГ — 0,41±0,07 (р<0,05 по отношению к контрольной группе). Снижение индекса высокочастотной активности является результатом активации филогенетически древних лимбических структур на фоне снижения функционального состояния корковых структур лобных долей головного мозга, что ограничивает направленное внимание при выполнении задачи, требующей интеллектуальной мобилизации. β-Активность соотносится с показателями когнитивных функций и имеет связь с тормозной нейромедиаторной системой [1]. В нашем исследовании выявлен феномен функциональной связи (r=1,0) между показателями изменения мощности α-ритма при фотостимуляции

ле самооценки в группе пациентов составил 20,9±0,8 по сравнению с показателем контрольной группы —24,7±0,6 (р<0,05). Подобный показатель низкой тревожности отражает снижение ответственности и внимания к мотивам деятельности, а также недостаточную оценку значимости ситуации [2].

Таким образом, дискоординация взаимодействия лобных долей мозга с ретикуло-лимбическим комплексом отражается в снижении функции поведенческого торможения, контроля внимания, особенно при наличии отвлекающих стимулов; в нарушении исполнительных функций (эмоциональная и мотивационная саморегуляция,

планирование и временная организация поведения, координация двигательной активности). Чтобы придти к обоснованным заключениям в диагностике СДВГ, целесообразен выбор стратегии и методов исследования оптимальных с точки зрения клинико-психопатологического и нейрофизиологического подходов, что минимизирует ошибки интерпретации при психологически феноменологическом методе диагностики синдрома. В этом аспекте аппаратурные методы диагностики с компьютерной поддержкой существенно дополняют психометрические характеристики.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. Таганрог: ТРТУ 2000; 636.

2.Психологические тесты. Под ред. А.А. Карелина. В 2 томах. М: ВЛАДОС 1999; 1: 39—45.

3.Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов. Методическое руководство. М 1990; 87.

4.Сысоев В.Н. Тест Э. Ландольта. Диагностика работоспособности. Методическое руководство. Ст-Петербург: ИМАТОН 2000; 32.

5.Barkley R.A. A critique of current diagnostic criteria for attention deficit hyperactivity disorder: clinical and research implications. J Dev Behav Pediat 1990; 11: 6: 343—352.

6.Cormier E. Attention deficit/hyperactivity disorder: a review and update. J Pediat Nurs 2008; 23: 5: 345—357.

7.Holstege G., Bandler R., Saper C.B. Arousal and locomotion. Emotional motorical system. Boston 1998; 412—439.

8.Nemeroff C.B. The presynaptic serotonin uptake site in depression. Clin Neuropharmacol 1992; 15: 347—348.