Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_04_092

© Коллектив авторов, 2010

1e-mail: boykoa13@gmail.com

92

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2010

ким аутоиммунным демиелинизирующим процессам, как

быть легкие когнитивные нарушения, выявляемые только

ОРЭМ и РС [9].

при нейропсихологическом тестировании. С возрастом

Характерна значительная фенотипическая вариабель-

процент носительниц с неврологическими симптомами

ность этого заболевания. В детском возрасте половину

увеличивается. Примерно 50% женщин старше 40 лет

случаев составляет моносиндромная форма с изолирован-

имеют проявления миелопатии без выраженных парезов,

ным синдромом Аддисона, при этом неврологической

с повышением сухожильных рефлексов и нарушениями

симптоматики не выявляется [5]. В 1/3 случаев наблюдает-

поверхностной чувствительности на ногах [17]. У женщин-

ся наиболее известная и рано диагностируемая быстро-

носительниц может развиваться клиническая картина

прогрессирующая церебральная форма у детей [2].

АМН [16].

При МРТ при ХАЛД могут выявляться симметричное

Диагноз ХАЛД и АМН ставится на основании клини-

диффузное поражение глубокого белого вещества

ческой картины и специфических биохимических изме-

теменно-затылочных областей с распространением демие-

нений. Окончательный диагноз устанавливается на осно-

линизации по кортико-спинальным трактам в каудальном

вании диагностики повышения уровня ОДЦЖК в плазме,

направлении и постепенным вовлечением прилежащего

реже культуре фибробластов кожи или тканях. Исследуют

субкортикального белого вещества. Очаги повреждения

концентрацию С26 жирных кислот и соотношение С26/

белого вещества обычно расположены в дорсальной ча-

С22 жирных кислот. Это повышение концентрации выяв-

сти больших полушарий, более чем в 80% наблюдений

лено при церебральной форме ХАЛД и при АМН, и у жен-

при МРТ отмечается поражение колена мозолистого те-

щин — носительниц патологического гена [4, 11]. Иссле-

ла [3].

дование концентрации ОДЦЖК является чувствительным

В 1/3 случаев наследственный дефект метаболизма

методом выявления носительства — можно выявить до

клинически проявляется в виде адреномиелонейропатии

85% гетерозигот, если одновременно исследовать образцы

(АМН) с медленным прогрессированием и более поздним

плазмы крови и культуры фибробластов кожи. Лаборатор-

началом [17, 18]. При патоморфологических исследова-

ные анализы также часто свидетельствуют о дисфункции

ниях при этом выявляется симметричная дегенерация

коры надпочечников [5].

длинных проводящих путей в спинном мозге с преимуще-

Приводим клинический случай дифференциальной

ственным поражением кортико-спинальных трактов и за-

диагностики РС и АМН у больной 35 лет, которая посту-

дних столбов. Наиболее выраженная утрата миелинизи-

пила в стационар Московского городского центра рассе-

рованных волокон наблюдается на уровне шейного утол-

янного склероза (МГЦРС).

щения в задних столбах и на уровне поясничного утолще-

Больная С., 35 лет, поступила в стационар с предвари-

ния в кортикоспинальных трактах. Воспалительный про-

тельным диагнозом «рассеянный склероз, ремиттирую-

цесс проявляется минимально. В периферических нервах

щее течение», по поводу чего получила II группу инвалид-

отмечаются аксонопатия и демиелинизация [18]. Пораже-

ности. Была направлена в МГЦРС из окружного невроло-

ние головного мозга при АМН вариабельно. У большин-

гического отделения Управления здравоохранения одного

ства больных АМН отмечаются мозаичные плохо очер-

из административных округов Москвы для решения во-

ченные зоны демиелинизации в белом веществе полуша-

проса о назначении специфического лечения иммуномо-

рий мозга при относительной или полной сохранности

дулирующими препаратами.

аксонов. Реже отмечаются случаи с отчетливой аксональ-

Жалобы на момент поступления: слабость, онемение,

ной дегенерацией как при церебральной форме ХАЛД. У

ощущение стянутости и постоянная боль в ногах, ощуще-

таких больных могут быть двусторонние, симметричные

ние «прострелов током» в ногах в состоянии покоя, недер-

очаги, соответствующие утрате миелинизированных ак-

жание и задержка мочи, головокружение, головная боль,

сонов, в том числе в кортико-спинальном и спиноцере-

нечеткость зрения.

беллярном трактах. Патоморфологическим отличием

Анамнез заболевания. Начало заболевания в возрасте

АМН от ХАДЛ является то, что при АМН воспалительная

26 лет с появления чувства жжения в икрах, скованности в

демиелинизация не развивается, а выявляются только де-

ногах при низких температурах, затруднения при беге,

генеративные повреждения миелина и аксонов [13, 16].

учащения мочеиспускания. Через 3 года, в 29 лет, присое-

АМН начинается чаще поздно (от 14 до 60 лет, чаще

динились боли в икроножных мышцах при физических

после 40 лет) и характеризуется миелопатией и в меньшей

нагрузках, неловкость в ногах, «соскальзывание» обуви,

степени полинейропатией с отсутствием или слабой вы-

шаткость в темноте. Стало невозможным подпрыгнуть.

раженностью демиелинизации в головном мозге. Этот ва-

Далее отмечает волнообразно-прогрессирующее нараста-

риант течения наблюдается чаще у взрослых с характер-

ние неврологических симптомов. В возрасте 31 года поя-

ным медленным прогрессированием неврологической

вились чувствительные нарушения (онемение, покалыва-

симптоматики: нижнего спастического парапареза, ино-

ние в голенях, стопах и кистях). Тогда же в 2005 г. прохо-

гда мозжечковой и сенситивной атаксии и расстройства

дила лечение в неврологическом стационаре с диагнозом

интеллекта у мужчин молодого возраста [17]. У 50% боль-

«энцефаломиелит, вероятный рассеянный склероз». Про-

ных АМН развивается умеренное поражение головного

водилась терапия кортикостероидами с положительным

мозга с обычно умеренными когнитивными нарушения-

эффектом. В клинике была обследована, но при проведе-

ми. Также описываются бессимптомные и атипичные ва-

нии МРТ головного мозга и всех отделов спинного мозга

рианты течения. Все эти фенотипы могут наблюдаться в

патологических изменений не выявлено. С 2007 г. боль-

пределах одной семьи, даже у близнецов формы могут

ная стала отмечать постепенно нарастающие изменения

быть разные [4, 5, 14].

походки: усилилась шаткость, слабость в ногах, стала пе-

У женщин — носительниц патологического гена так-

редвигаться при помощи ходунков. Усилилось головокру-

же могут выявляться легкие неврологические нарушения,

жение несистемного характера, чувствительные наруше-

но большинство женщин до 30 лет их не имеют. Могут

ния поднялись до уровня бедер, снизилась толерантность

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2010

93

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

к физическим нагрузкам. Похожие неврологические жа-

Клинические данные позволяли предположить оча-

лобы имеются и у сестры-близнеца, которая длительное

говое поражение нескольких проводящих систем мозга, в

время наблюдается в лечебных учреждениях вне Москвы с

большей степени спинного (миелопатию), диссеминацию

диагнозом «рассеянный склероз».

поражения нервной системы в месте и времени, что фор-

Общесоматическое состояние при поступлении: удо-

мально позволяло предположить хроническое течение де-

влетворительное. Кожные покровы чистые, обычной

миелинизирующего заболевания. Не было выявлено убе-

окраски. Видимые слизистые розовые. Отеков нет. В лег-

дительных признаков поражения краниальных нервов.

ких дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.

Однако при проведении однократного МРТ головного и

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 99 в минуту, АД

спинного мозга через 5 лет течения заболевания не было

110/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболез-

выявлено очаговых изменений, течение заболевания у мо-

ненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличе-

лодой женщины носило скорее прогрессирующий, а не

ны. ЭКГ в норме, при суточном мониторировании ЭКГ

отчетливо ремиттирующий характер, также отчетливо вы-

эпизоды тахикардии до 145 уд/мин в вечерние часы.

являлся семейный характер поражения, что делало необ-

Неврологический статус. Сознание ясное, контактна,

ходимым проведение дообследования для уточнения диа-

ориентирована, эмоционально лабильна, тревожна. Ме-

гноза.

нингеальных и общемозговых симптомов нет. Черепные

При повторной МРТ головного и спинного мозга от

нервы без патологии. В двигательной сфере: спастический

18.03.09 в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в ре-

мышечный тонус в ногах. Мышечная сила в руках 5 бал-

жиме Т1- и Т2-изменений в паренхиме головного мозга не

лов, в ногах проксимально справа 1 балл, слева 1—1,5 бал-

выявлено (рис. 1). Отмечалось уменьшение диаметра

ла, в сгибателях голеней до 4 баллов, в стопах 5 баллов.

спинного мозга, преимущественно на нижнегрудном

Сухожильные рефлексы на руках оживлены D=S, сим-

уровне (до 4 мм). Были также выявлены начальные при-

птом Якобсона слева, на ногах высокие D=S, клонус пра-

знаки остеохондроза в виде снижения интенсивности сиг-

вой стопы. Симптом Бабинского с двух сторон. Симптом

нала от межпозвонковых дисков (рис. 2). Таким образом,

Россолимо справа. Брюшные рефлексы не вызываются. В

через 9 лет заболевания отсутствие очаговых изменений

координаторной сфере: в позе Ромберга неустойчива. При

на МРТ делало диагноз РС крайне сомнительным.

выполнении пальценосовой пробы интенционное дрожа-

При детальном выяснении анамнеза стало известно,

ние с двух сторон, коленно-пяточная проба оценке не

что у сестры-близнеца первые симптомы заболевания по-

подлежит из-за слабости в ногах. В чувствительной сфере:

явились в возрасте 21 года, после рождения сына. Первы-

гиперестезия по полиневритическому типу на стопах. По-

ми клиническими симптомами были слабость в ногах и

ходка атактико-спастикопаретическая. Нарушение моче-

нарушение походки. Она также длительное время наблю-

испускания в виде императивных позывов, недержания и

далась с диагнозом «рассеянный склероз», но изменений

задержек.

на МРТ головного и спинного мозга получено не было. У

Результаты клинико-диагностического исследования

сестры есть 2 сына. Мальчик 14 лет, здоров. Второму сыну

4 года. Мать сообщила, что в возрасте 2 лет мальчик стал

Общий анализ крови: гемоглобин 115 г/л, эритроци-

часто болеть простудными заболеваниями, у него появи-

ты 3,7·1012/л; ЦП 0,93; тромбоциты 297·109/л; лейкоциты

лась общая слабость, которая постепенно усиливалась.

5,1·109/л; палочкоядерные 6%, сегментоядерные 69%, эо-

При расспросе выяснилось, что кожа у ребенка имеет

зинофилы 1%, базофилы 0%, лимфоциты 13%, моноциты

бронзовый оттенок.

11%; СОЭ 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрач-

ность полная; относительная плотность 1015, pH 5, лей-

коциты 1—2—3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок 83 г/л,

креатинин 70 мкмоль/л, общий билирубин 18 мкмоль/л,

гаммаГТ 21 Ед/л, щелочная фосфатаза 56 Ед/л, АЛТ 20

Ед/л, АСТ 30 Ед/л, глюкоза 6,0 ммоль/л, повторно — 4,8

ммоль/л.

Реакция Вассермана: отрицательно.

Исследование крови на тиреоидные гормоны: Т4 сво-

бодный 1,08 нг/дл, ТТГ 2,950 мкМЕд/мл (в пределах нор-

мы).

УЗИ мочевого пузыря: нейрогенный мочевой пу-

зырь.

ЭГДС: поверхностный гастрит, дуоденогастральный

рефлюкс.

Консультации

Окулист: ангиопатия сетчатки.

Гинеколог: миома матки 5 нед, цитограмма без осо-

бенностей.

Уролог: детрузорно-сфинктерная диссенергия.

Эндокринолог: функции щитовидной железы в нор-

ме, клинических признаков надпочечниковой недоста-

Рис. 1. МРТ головного мозга больной С., 36 лет, от 18.03.09.

точности нет.

94

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2010

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2010

95

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

димо обогатить пищу мононенасыщенными жирными

нию или даже предотвращению развития неврологических

кислотами, которые конкурируют с ОДЦЖК в микросо-

симптомов [9, 15]. Однако это лечение не изменяет тече-

мальной системе удлинения алифатической цепи жирных

ния болезни у лиц с уже развившимися неврологическими

кислот. Наилучшее снижение концентрации ОДЦЖК до-

симптомами [19]. Лечение на этой стадии заболевания

стигается комбинацией их ограничения в диете с обога-

основано на симптоматической терапии, к сожалению,

щением ее мононенасыщенными жирными кислотами.

ни один из способов патогенетической (в том числе имму-

Комбинированной диетической добавкой с ограничени-

номодулирующей) терапии не влияет на тяжесть и про-

ем насыщенных ОДЦЖК является сочетание смеси 4:1

грессирование неврологической симптоматики. В отдель-

триолеата грицерола (олевая кислота является С18 моно-

ных случаях наступает временное улучшение на фоне те-

ненасыщенной жирной кислотой) и глицерилтриэруката

рапии стероидами, что отмечено и в нашем клиническом

(эруковая кислота является С22 мононенасыщенной жир-

случае. Для коррекции надпочечниковой недостаточно-

ной кислотой). Побочный эффект — преходящая тромбо-

сти необходима заместительная терапия. При дебюте це-

цитопения у 40% больных, однако она никогда не приво-

ребральной формы ХАЛД эффективным методом лечения

дит к кровоизлияниям [20]. Диетотерапию должны полу-

в ряде случаев является пересадка костного мозга.

чать все асимптомные больные, что способствует отдале-

96

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2010