Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_01_089

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)2 встречается у достаточно большого числа детей и во всех социально-экономических группах, но несколько чаще среди малообеспеченных слоев населения у детей необеспеченных и малообразованных родителей. Было также отмечено, что СДВГ чаще встречается в регионах с повышенной плотностью населения [8].

В происхождении СДВГ играют роль генетические механизмы, органическое повреждение головного мозга и психосоциальные факторы, но возможно воздействие и нескольких взаимовлияющих факторов. При этом неблагоприятные социально-экономические и психологические условия могут усиливать проявления расстройств, возникших в результате наследственной патологии или повреждений головного мозга в перинатальном периоде.

Г.А. Суслова [6] выделяет следующие психологические и социальные факторы, влияющие на возникновение СДВГ: неподготовленность родителей к семейной жизни, напряженность и частые конфликты в семье, предубежденность и нетерпимость в отношении к детям. Усиливающими неблагоприятный результирующий эффект являются такие факторы, как низкий материальный уровень, стесненные условия проживания, злоупотребление алкоголем членами семьи, использование физических методов воспитания.

При обследовании детей с СДВГ действие негативных внутрисемейных факторов было обнаружено в 63% случаев [2]. Наиболее часто встречались воспитание в неполной семье, частые семейные конфликты, алкоголизм у родителей, различные подходы к воспитанию ребенка. У детей, генетически предрасположенных к СДВГ, конфликты в семье могут усилить остроту проявления нарушения до клинического уровня. Особенно важно, что родители ребенка с СДВГ, иногда сами страдающие этим заболеванием, зачастую отличаются несдержанностью, нарушающей взаимодействие с ребенком.

Семьи, имеющие детей с СДВГ, испытывают повышенную психологическую нагрузку. Такие особенности детей при этом заболевании, как импульсивность, затруднен-

ная самоорганизация, сниженный самоконтроль, эмоциональная лабильность, рече-двигательная расторможенность негативно сказываются на внутрисемейном микроклимате. Нарушаются не только отношения между родителями и детьми, но и усугубляются конфликты между членами семьи, в супружеских парах нередко возникает риск развода; декомпенсируется нервно-психическое состояние матерей, несущих основную нагрузку по воспитанию ребенка.

Характерными особенностями семей, имеющих детей с СДВГ, являются: недостаточная экспрессивность (низкая степень открытости и выражения чувств), конфликтность, снижение поощрения к независимости. В исследуемой группе преобладает ригидный и хаотичный уровень семейной адаптации, а также разобщенный и сцепленный уровень семейной сплоченности. Нарушение процесса воспитания в семье выражается в игнорировании потребностей ребенка, чрезмерности требований и запретов, санкций за нарушения, в некоторых случаях в жестоком обращении и эмоциональном отвержении. Родителям детей с СДВГ свойственны импульсивность, инертность, тревожная мнительность, деструктивность в супружеских отношениях. Матери детей с СДВГ ощущают неудовлетворенность ролью хозяйки дома, предъявляют жалобы на безучастность мужа, его невключенность в дела семьи, материнские обязанности воспринимают как самопожертвование и излишне сконцентрированы на ребенке. Семьи, имеющие детей с СДВГ, испытывают повышенную психологическую нагрузку. Нарушаются не только детскородительские отношения, но возникают и усугубляются конфликты между членами семьи.

Можно выделить несколько аспектов, свидетельствующих о нарушениях внутрисемейных коммуникаций, типичных для семей, имеющих детей с СДВГ.

1. Взаимоотношения детей, страдающих СДВГ, с другими детьми в семье. Несмотря на наличие психологической незрелости, свойственной детям с СДВГ, они пытаются руководить, лидировать, требовать подчинения от братьев и сестер. Как правило, не требовательные к себе, гиперактивные дети настаивают на следовании их плану

игровых действий, в то же время, часто не умея довести задуманное до конца. Братьев и сестер детей с СДВГ тяготит нагрузка, связанная с обязанностью контроля за поведением, выполнением домашних заданий, сопровождением последних, вменяемая им родителями. В общественных местах они стыдятся негативного внимания окружающих, адресованного гиперактивному брату или сестре.

2.Трудности в отношениях гиперактивного ребенка с родителями. Такой ребенок изначально не соответствует ожиданиям родителей, им сложно принять его таким, каков он есть. Традиционно родители ждут от детей послушания, следования семейным правилам. Изначально симптоматика СДВГ, предъявляемая ребенком, воспринимается родителями как плохой характер, лень, упрямство, с которыми надо бороться. В такой ситуации родители ужесточают требования к ребенку, усиливают запреты

инаказания, что ведет к усугублению детско-родительских взаимоотношений.

3.Влияние наличия у ребенка СДВГ на супружеские отношения родителей. Родители, имеющие ребенка с СДВГ, испытывают трудности в сохранении гармоничных супружеских отношений. Поиск причин плохого поведения ребенка часто приводит к взаимным упрекам, невозможность выйти из ситуации и посмотреть на нее со стороны являются причиной психического истощения, повышения тревоги, появления чувства безысходности. Не умея правильно организовать процесс воспитания, адекватно распределить учебные и домашние нагрузки, выработать социальные требования к ребенку, родители, как правило, прибегают либо к ужесточению давления на ребенка, либо устраняются от активного участия в его жизни, уходя в болезнь, в работу, находя другого брачного партнера, разрывая супружеские отношения.

4.Психологические проблемы матери, воспитывающей ребенка с СДВГ. Наибольшая нагрузка по уходу за ребенком, организации его жизни, ложится на матерей. В обязанности матери входит не только сопровождение ребенка, но и коррекция взаимоотношений других членов семьи с гиперактивным ребенком, принятие негативного отношения педагогов к ребенку в связи с его поведением

ипроблемами в обучении. Она испытывает постоянный стресс, становясь мишенью для упреков окружающих, осуждающих неадекватность такого ребенка в социуме. В подобной ситуации женщины испытывают постоянное чувство вины в связи с собственной несостоятельностью как матери.

Таким образом, с одной стороны, социальнопсихологические (в первую очередь семейные) факторы выступают в качестве одного из звеньев патогенеза, а с другой стороны, клинические проявления СДВГ приводят к развитию проблем в семье.

Общепринятым является положение, согласно которому лечение поведенческих нарушений должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы. Цель психотерапии детей и подростков с СДВГ — оказание им помощи в адаптации к существующим условиям жизни с учетом симптоматики данного заболевания. Одной из важнейших задач является создание комфортной психологической атмосферы, в которой ребенок не только ощущает себя в безопасности, но и успешно реализует свой потенциал. Поэтому усилия специалиста, осуществляющего поддержку ребенка с СДВГ, должны быть направлены на выявление его сильных сторон (умений, навыков, черт личности), что помогает ребенку ощутить себя

успешным, повышает самооценку и мотивацию к достижениям и в других областях деятельности.

Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку в семье [4]. Психологические особенности гиперактивных детей таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу.

Другой крайностью по отношению к таким детям является вседозволенность, поэтому родители должны объяснять ребенку правила поведения. R. Barkley [8] рекомендует формулировать инструкции и указания для детей с СДВГ четко, ясно, кратко и наглядно. По мнению К. Kвашнер и Х. Ремшмидт [3], предварительное планирование и структурирование по времени помогают пациентам с СДВГ приспосабливаться к меняющимся процессам и ситуациям.

Для изменения (модификации) поведения детей используются методы поведенческой психотерапии, основанные на оперантном подходе (оперантном обусловливании). Согласно принципам оперантного обусловливания, поведение контролируется его результатом и последствиями, модификация поведения осуществляется за счет влияния на них. Главным принципом такой терапии является применение вознаграждения (материального подкрепления) ребенка за требуемое поведение и наказания за неправильное. Мы рекомендуем говорить не столько о наказании, сколько об отсутствии поощрения, то есть применять не «кнут и пряник» а «пряник и отсутствие пряника». Родители должны сформировать систему поощрений. В качестве «пряника» могут выступать походы в кафе, компьютерные игры, просмотр телепередач, карманные деньги и т.д. R. Barkley [8] рекомендует награждение ребенка символическими жетонами, количество которых отражает его поведение. В дальнейшем жетоны меняются на конкретные ранее оговоренные поощрения — «пряники». Наказание заключается в уменьшении числа жетонов.

Выделяют [1] 3 условия успешного проведения поведенческой терапии: 1) анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение ребенка; 2) формулировка четкой поведенческой мишени; 3) подбор действенных стимулов, которые могут стать непосредственной «наградой» за желательное поведение или «наказанием» за нежелательное.

Важным звеном в психокоррекции детей с СДВГ является изменение поведения взрослых (родителей и учителей) — замена неадаптивных подходов к детям на адаптивные — тренинг родительской компетентности.

Согласно Э. Мэш и Д. Вольф [5], задачами такого тренинга являются: преодоление непослушания и устранение вызывающего поведения ребенка; адаптация к эмоциональным трудностям, вызванным воспитанием ребенка с СДВГ; контроль над ситуацией; защита других членов семьи от воздействия неблагоприятных факторов.

Очевидно, что семьи, имеющие детей с СДВГ, нуждаются не только в медицинской помощи, адресованной больному ребенку, но и в психологической коррекции. Семейная терапия должна быть направлена на коррекцию межличностных отношений и устранение эмоциональных расстройств в семье, способствовать сохранению сложившихся связей, развивать их и переводить на более высокий уровень функционирования. Для достижения данных целей возможно использование системного подхода в семейной психотерапии. В ходе семейной терапии, продолжи-

тельность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет. Выделяют ряд ее этапов: семейный диагноз (диагностический этап); ликвидация семейного конфликта; реконструктивный; поддерживающий этапы [7].

Достижение редукции клинической симптоматики без адекватной по интенсивности и продолжительности фармакотерапии затруднено. В настоящее время в России существует только один препарат, специально предназначенный для лечения СДВГ, обладающий патогенетически направленным терапевтическим действием при этом заболевании – атомоксетин (страттера).

Атомоксетин является высокоселективным мощным ингибитором пресинаптических переносчиков норадреналина и обладает минимальным сродством к другим норадренергическим рецепторам или к другим переносчикам или рецепторам нейротрансмиттеров. Блокируя обратный захват норадреналина, атомоксетин увеличивает концентрацию норадреналина в синаптической щели и усиливает прямую синаптическую передачу норадреналина. Экспериментальные исследования показали увеличение содержания норадреналина в префронтальной коре у животных на фоне применения препарата. Необходимо отметить, что уровень дофамина повышался только в префронтальной коре, оставаясь неизменным в полосатом теле (striatum) и прилежащем ядре (nucleus accumbens). Внеклеточный уровень серотонина при этом не изменялся. Атомоксетин не является психостимулятором, так как в соответствии со своим механизмом действия он не оказывает прямого влияния на дофаминергическую систему головного мозга. Метилфенидат, в отличие от атомоксетина, значительно повышал уровень дофамина как в префронтальной коре, так и в подкорковых структурах, что может быть основанием для возникновения тиков.

Терапевтическое действие атомоксетина развивается достаточно быстро – признаки улучшения состояния заметны уже в течение 1-й нед лечения, что важно для установления доверительных отношений между врачом и пациентом, а также семьей пациента. Следование предписанному врачом режиму терапии является залогом не только лечения текущих клинических проявлений СДВГ, но и профилактики нежелательных медико-социальных последствий, связанных с этим заболеванием.

В ходе рандомизированного плацебо-контролируе- мого исследования, проведенного D. Michelson и соавт. [9], удалось определить влияние атомоксетина на симптомы СДВГ у детей и подростков 8—18 лет в ходе 8-недель- ного курса лечения. В рамках этого исследования терапию получали 297 пациентов. Авторы показали, что атомоксетин достоверно превосходит плацебо по редукции невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Симптоматика заболевания на фоне лечения уменьшалась

приблизительно одинаково как у детей, так и у подростков. При этом улучшались показатели социального и семейного функционирования.

Проведенные нами исследования также показали, что на фоне применения атомоксетина у детей с СДВГ уменьшилась гиперактивность, улучшилась концентрация внимания, что привело к повышению академической успеваемости, а также содействовало повышению самооценки, налаживанию взаимоотношений со сверстниками, учителями и родителями. Дети, получавшие атомоксетин, стали более организованными, усидчивыми. Улучшился контроль над поведением. Родители пациентов отметили улучшение по стандартным моделям поведения: утренним (сборы в школу, поведение за завтраком) и вечерним (выполнение домашнего задания, свободное время, поведение за ужином).

Кроме того, нами получены результаты, доказывающие положительное влияние атомоксетина на проявления тревожных расстройств у детей с СДВГ. Достоверно уменьшился уровень реактивной тревожности, стала менее выраженной школьная тревожность. Клинически это проявлялось стабилизацией эмоционального состояния. Родители пациентов также отметили уменьшение тревожности, страхов, бóльшую уверенность в себе, повышение самооценки. Уменьшились головные боли, утомляемость. Отмечались уменьшение периода засыпания и улучшение сна.

На фоне лечения у ребенка постепенно восстанавливается самооценка, появляется уверенность в собственных силах, он начинает стремиться к тому, чтобы достигать положительных результатов в учебе собственными силами. Параллельно восстанавливается сеть социальных контактов пациента, он становится желанным участником общих игр и досуга своих сверстников. Как показали результаты исследования, проведенного S. Prasad и соавт. [10], терапия атомоксетином позволила существенным образом повысить уровень собственных достижений у детей с СДВГ, что свидетельствует о более широком охвате различных нарушений, связанных с СДВГ, с помощью атомоксетина по сравнению с ранее применявшимися методами лечения.

Таким образом, применение атомоксетина (страттеры) характеризуется выраженной эффективностью в отношении ключевых симптомов СДВГ (когнитивных и поведенческих), а также нарушений в эмоциональной и социальной сфере ребенка, что в целом ведет к нормализации процессов взросления, отчетливо заметной не только врачам, но также родителям и учителям. При этом надо сказать о необходимости комплексной терапии СДВГ, включающей как патогенетическую фармакотерапию, так и психотерапию.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бихевиорально-когнитивная психотерапия детей и подростков/ Под ред. Ю.С. Шевченко. Ст-Петербург: Речь 2003; 552.

2.Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Учеб. пособие. М: Академия 2005; 256.

3.Квашнер К., Ремшмидт Х. Гиперкинетические расстройства. Детская и подростковая психиатрия. М 2001; 203—207.

4.Монина Г.Б., Лютова-Робертс Е.К., Чутко Л.С. Гиперактивные дети. Психолого-педагогическая коррекция. Ст-Петербург: Речь 2007; 186.

5.Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка: Пер. с англ. Ст-Петербург: Прайм-Еврознак 2003; 384.

6.Суслова Г.А. Научное обоснование организации медицинской помощи детям с нарушениями психосоциального развития (на примере ММД): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ст-Петербург 2001; 39.

7.Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. СтПетербург: Питер 1999; 656.

8.Barkley R.A. Attention deficit disorder with hyperactivity: A handbook for diagnosis and treatment. NY 1998; 688.

9.Michelson D., Allen A.J., Busner J. et al. Once-daily Atomoxetine treatment for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled study. Am J Psychiat 2002; 159: 1896— 1901.

10.Prasad S., Harpin V., Poole L. et al. A multi-centre, randomised, open-label study of atomoxetine compared with standard current therapy in UK children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Curr Med Res Opin 2007; 23: 2: 379—394.