Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_11_037

Антитела к ацетилхолиновому рецептору (АХР) постсинаптической мембраны нервно-мышечного соединения выявляются примерно у 85% больных миастенией [1, 3, 8, 16]. Увеличение концентрации антител к АХР наряду с клиническими проявлениями болезни, положительной реакцией на введение антихолинэстеразных препаратов и электромиографическими феноменами, отражающими нарушения нервно-мышечной передачи, являются классическими критериями диагностики аутоиммунной миастении [1, 3, 8, 16]. Вместе с тем большинство авторов подчеркивают отсутствие корреляции между уровнем антител к АХР и тяжестью клинических проявлений заболевания [1, 3, 8, 9, 16, 17].

Концентрация антител к АХР, как правило, уменьшается на фоне патогенетического лечения, включающего терапию глюкокортикоидными и иммуносупрессорными препаратами, а также после проведения тимэктомии и плазмафереза [2, 5—7, 10, 15]. Однако улучшение может наступить на фоне неизменного уровня антител и даже его увеличения [10, 16], и, наоборот, ухудшение может сопровождаться некоторым снижением уровня антител [11, 17]. Вероятно, это можно объяснить различным временным интервалом, в который оценивались клинические и иммунологические изменения после проведенного патогенетического лечения.

Целью настоящей работы было сопоставление изменения концентрации антител к АХР и тяжести клинических проявлений миастении на фоне достижения клинического эффекта от глюкокортикоидной терапии и через 8—12 мес после тимэктомии.

Материал и методы

Обследовали 47 пациентов, 12 мужчин и 35 женщин, с миастенией в возрасте от 10 до 70 лет (средний возраст — 31,9±15,2 года).

Глюкокортикоидную терапию (преднизолон или метилпреднизолон внутрь по схеме) проводили 25 больным (9 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 16 до 70 лет (в среднем — 36,8±16,9 года).

Тимэктомию выполнили 22 больным (6 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 10 до 52 лет (в среднем — 26,4±11,0 года). У 6 больных (5 мужчин и 1 женщина) была выявлена и удалена тимома, у 16 (1 мужчина и 15 женщин) удалена гиперплазированная вилочковая железа.

Диагноз миастении основывался на результатах клинического и иммунологического исследований, а также был подтвержден данными фармакологического теста с подкожным введением раствора прозерина и электромиографического исследования нервно-мышечной передачи.

Тимомы выявлялись по результатам КТ переднего средостения и были верифицированы при оперативном удалении.

Тяжесть клинических проявлений миастении оценивали по 5-балльной шкале Международной клинической классификации (MGFA):

I — изолированная слабость окулярных мышц любой выраженности;

II — легкая слабость других (кроме окулярных или в том числе и окулярных) мышц;

IIa — преобладание легкой слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо того и другого; также возможно умеренное вовлечение в процесс краниобульбарных мышц;

IIb — преобладание слабости краниобульбарных и/ или дыхательных мышц; возможно умеренное вовлечение мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого;

III — средняя слабость других (кроме окулярных) мышц; также может быть слабость окулярных мышц любой степени тяжести;

IIIa — преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо того и другого; также возможно умеренное вовлечение в процесс краниобульбарных мышц.

IIIb — преобладание средней степени слабости краниобульбарных и/или дыхательных мышц; возможно умеренное вовлечение мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого;

IV — тяжелая слабость других (кроме окулярных) мышц; также может быть слабость окулярных мышц любой степени тяжести;

IVa — преобладание тяжелой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо того и другого; также возможно умеренное вовлечение в процесс краниобульбарных мышц;

IVb — преобладание тяжелой слабости краниобульбарных и/или дыхательных мышц; возможно умеренное вовлечение мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого;

V — кризисные состояния (интубация с механической вентиляцией или без нее, использование зондового питания).

Концентрацию антител к АХР определяли радиоиммунологическим методом с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostika GMBH, Германия). Образцы сыворотки хранили при –20°С. Перед анализом их размораживали, отбирали аликвоты по 5 мкл и помещали в пробирки. К пробам добавляли по 100 мкл 125 I-рецептора ацетилхолина (удельная активность 342 Ci/ ммоль), 50 мкл антител к IgG человека, перемешивали и инкубировали в течение 30 мин при комнатной температуре. Затем добавляли по 1 мл промывочного буфера, центрифугировали при 3000 g в течение 20 мин, надосадочную жидкость удаляли декантацией. Полученный осадок ресуспендировали и повторяли процедуру промывки. Определяли радиоактивность проб и вычисляли концентрацию антител, выражаемую в нмоль/л по фор-

муле с использованием фактора, учитывающего дату изготовления набора и удельную активность метки, радиоактивность пробы и негативного контроля. Повышенным титром антител к АХР являлось значение, превышающее 0,50 нмоль/л.

Результаты

Распределение всех обследованных больных согласно классификации MGFA до начала лечения представлено в табл. 1. Из представленных данных видно, что обследованная группа пациентов состояла в основном из среднетяжелых и тяжелых больных — 83,1%. Больные с легкой формой генерализованной миастении и чисто глазной миастенией составили 16,9%.

Изменение тяжести клинических проявлений миастении на фоне терапии глюкокортикоидными препаратами и после проведения тимэктомии представлены соответственно в табл. 2 и 3.

Лечение глюкокортикоидaми привело к существенному увеличению числа больных с минимальными и легкими проявлениями болезни (группа II) — с 12 до 64%; уменьшению числа пациентов средней тяжести (группа

III)— с 52 до 28% и тяжелых (группа IV) — с 32 до 4%. Результаты тимэктомии были сопоставимы с эффек-

том глюкокортикоидной терапии и сопровождались переходом больных из более тяжелых в более легкие группы.

Полученные данные показали, что оба вида патогенетического лечения в большинстве случаев приводят к уменьшению тяжести клинических проявлений у больных с миастенией. На фоне терапии глюкокортикоидами улучшение состояния отмечалось у 17 (68,0%) больных, отсутствие изменений — у 8 (32,0%). После проведения тимэктомии соответствующие цифры составили 18 (81,8%) и 4 (18,2%) больных.

Изучение динамики уровня антител к АХР в сыворотке крови больных с миастенией на фоне терапии глюкокортикоидами показало, что у 16 (64,0%) из 25 пациентов отмечалось снижение концентрации антител к АХР в среднем на 37,1±23,3% (в пределах от 2,4 до 78,6%). У 9 (36,0%) больных уровень антител к АХР увеличился на 21,7±19,0% (от 1,3 до 55,1%).

Изучение изменения концентрации антител к АХР после проведения тимэктомии показало, что у 18 (81,8%) из 22 пациентов оперативное вмешательство привело к снижению титра антител к АХР в среднем на 36,4±22,8% (в пределах от 2,4 до 99,4%). У 4 (18,2%) больных титр антител к АХР увеличился на 13,1±8,0% (от 3,2 до 22,9%).

Учитывая, что в 7 случаях динамика уровня антител к АХР не превышала 5%, мы условно разделили всех обследованных на 3 группы: уменьшение уровня антител, увеличение и отсутствие изменений. При сопоставлении изменения тяжести клинических проявлений миастении с динамикой уровня антител к АХР на фоне патогенетической терапии выявлено, что более чем в половине (62%) случаев уменьшение тяжести клинических проявлений болезни на фоне патогенетического лечения сопровождалось снижением концентрации антител к АХР. В 15% случаев, несмотря на улучшение состояния больных, уровень антител к АХР не изменился или увеличился. У 4% больных выявлялось снижение концентрации антител к АХР без изменения тяжести клинических проявлений миастении. У 19% обследованных отсутствие изменений в состоянии сочеталось с увеличением или прежней концентрацией антител к АХР.

Проведенное исследование позволило выделить резистентную группу больных, у которых прием глюкокортикоидных препаратов и проведение тимэктомии сопровождались отсутствием клинического эффекта, сочетающегося с увеличением концентрации антител к АХР. Эта группа включала в себя 2 мужчин и 7 женщин в возрасте от 17 до 42 лет (средний возраст 28,3±12,6 года). Тимома была выявлена у 2 больных. Из 9 больных у 3 отмечалась тяжелая форма болезни (группа IV по MGFA), у 5 — средняя степень тяжести (группа III), и лишь у 1 клинические проявления миастении оценивались как легкие (группа II). Бульбарные нарушения выявлялись у 6 пациентов.

Особый интерес представляет группа из 7 больных, у которых улучшение клинического состояния не сопровождалось уменьшением концентрации антител к АХР.

Корреляционный анализ изменения тяжести клинических проявлений миастении и динамики концентрации антител к АХР на фоне терапии глюкокортикоидными препаратами и после проведения тимэктомии представлен соответственно на рис. 1 и 2.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2010

Здесь и на рис. 2: по оси ординат — динамика уровня антител к АХР в %. По оси абцисс — изменение тяжести клинических проявлений миастении: 1 — на 1 единицу степени тяжести (например, из IVb в IVа); 2 — на 2 единицы степени тяжести (IVb — IIIb); 3 — на 3 единицы степени тяжести (IVb

— IIIа); 4 — на 4 единицы степени тяжести (IVb — IIb); 5 — на 5 единиц степени тяжести (IVb — IIа).

Как следует из полученных данных, и на фоне приема глюкокортикоидных препаратов, и после проведения тимэктомии выявляется прямая корреляция между уменьшением тяжести клинических проявлений миастении и снижением титра антител к АХР (r=0,45; p<0,05 и r=0,50; p<0,05 соответственно).

Обсуждение

Полученные данные показали, что у большинства больных с миастенией на фоне патогенетической терапии глюкокортикоидными препаратами и после тимэктомии клинический эффект сопровождается уменьшением уровня антител к АХР. Так же как и другие исследователи [10, 15], мы выявили группу больных, у которых улучшение состояния не сочеталось с уменьшением концентрации антител к АХР. Отсутствие клинического улучшения могло сопровождаться уменьшением уровня антител к АХР, не превышавшим 20%. F. Schumm и соавт. [12] показали, что улучшение состояния больных миастенией на фоне патогенетического лечения отмечено при уменьшении уровня антител к АХР более чем на 20% от исходного. Проведенное исследование показало несколько бóльшую эффективность хирургического лечения по сравнению с глюкокортикоидной терапией. J. Kuks и соавт. [7] выяснили, что в группе больных миастенией без тимомы и приема иммуносупрессорных препаратов тимэктомия приводила к устойчивому снижению уровня антител к АХР на фоне достигнутого в результате операции клинического улучшения. В интервале от 1 года до 3,5 лет после тимэктомии у 25 больных, не получавших иммуносупрессорную терапию, уровень антител к АХР был достоверно ниже, чем до операции [15]. В другом исследовании [5] из

ЛИТЕРАТУРА

1.Сиднев Д.В., Карганов М.Ю., Щербакова Н.И. и др. Антитела к ацетилхолиновому рецептору у больных с различными клиническими формами миастении и миастеническим синдромом Ламберта—Итона. Журн неврол и психиат 2006; 106: 1: 53—55.

2.Dau P.C., Lindsrom J.M., Cassel C.K. et al. Plasmapheresis and immunosuppessive drug therapy in myasthenia gravis. J Neurol Sci 1993; 29: 5: 734—738.

3.Drachman D.B., Adams R.N., Josifek L.F., Self S.G. Functional activities of autoantibodies to acetylcholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med 1982; 307: 769—773.

4.Illa I., Diaz-Manera J., Rojas-Garcia R. et al. Sustained response to rituximab in anti-AChR and anti-MuSK positive myasthenia gravis patients. J Neuroimmunol 2008; 15: 202: 90—94.

5.Kagotani K., Monden Y., Nakahara K. et al. Anti-acetylcholine receptor antibody titer with extended thymectomy in myasthenia gravis. J Torac Cardiovasc Surg 1985; 90: 1: 7—12.

6.Kennel P.F., Vilquin J.T., Braun S. et al. Myasthenia gravis: comparative autoantibody assays using human muscle, TE671 and glucocorticoidtreated TE671 cells as sources of antigen. Clin Immunol Immunopathol 1995; 74: 293—296.

7.Kuks J.B., Oosterhuis H.J., Limburg P.C., The T.H. Anti-acetylcholine receptor antibodies decrease after thymectomy in patients with myasthenia gravis. Clin Correlation J Autoimmun 1991; 4: 2: 197—211.

8.Lindstrom J., Shelton D., Fujii Y. Myasthenia gravis. Adv Immunol 1988; 42: 233—284.

9.Oosterhuis H.J., Limburg P.C., Hummel-Tapell E., The T.H. Antiacetylcholine receptor antibodies in myasthenia gravis. Part2. Clinical and

24 больных миастенией после тимэктомии у 6 (25%) выявлена ремиссия заболевания, у 17 (71%) — улучшение состояния, сочетающееся со снижением концентрации антител к АХР. Однако другие исследователи [6, 9, 12, 14] отмечали бо́льшую эффективность глюкокортикоидных препаратов или комбинации преднизолона и азатиоприна. Из 32 больных миастенией у 17 было отмечено существенное улучшение, из них у 12 концентрация антител к АХР уменьшилась более чем на 50% [13]. Плазмаферез и иммуносорбция на фоне клинического улучшения приводят к снижению уровня антител к АХР в среднем на 21±5% от исходного [2]. Отмечен также драматический клинический эффект ритуксимаба, сопровождавшийся достоверным снижением концентрации антител как к АХР, так и мышечной специфической тирозинкиназе (MuSK) [4]. Совокупность собственных и приведенных в литературе данных позволяет считать, что границей ожидаемого улучшения у больных с миастенией является снижение уровня антител к АХР более чем на 20% от исходного. Уменьшение концентрации антител на 50% и более, как правило, ассоциируется с отчетливым клиническим улучшением.

Таким образом, исследование концентрации антител к АХР у больных миастенией до и после различных видов патогенетического лечения является важным объективным методом оценки его эффективности. Выявление группы больных, у которых клиническое улучшение ассоциируется с незначительным (менее 20%) снижением уровня антител, с отсутствием изменения или даже увеличением уровня антител к АХР может указывать на неблагоприятный прогноз течения болезни с возможным возникновением рецидива или экзацербации миастении.

serological follow-up of individual patients. J Neurol Sci 1983; 58: 3: 371— 385.

10.Oosterhuis H.J., Limburg P.C., Hummel-Tapell E. et al. Anti-acetylcholine receptor antibodies in myasthenia gravis. Part3. The effect of thymectomy. J Neurol Sci 1985; 69: 3: 335—343.

11.Psaridi-Linardaki L., Trakas N., Mamalaki A., Tzartos S.J. Specific immunoadsorption of the antibodies from myasthenic patients using the extracellular domain of the human muscle acetylcholine receptor alphasubunit: Development of an antigen-specific therapeutic strategy. Neuroimmunol 2005; 159: 1—2: 183—191.

12.Schumm F., Fateh-Moghadam A., Dichgans J. Correlation of acetylcholine receptors antibodies and clinical severity of myasthenia gravis in combined immunosuppessive therapy. Eur Arch Psychiat Neurol Sci 1984; 234: 4: 224—230.

13.Seybold M.E., Lindsrom J.M. Patterns of acetylcholine receptor antibody fluctuation in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1981; 377: 292—306.

14.Shibuya N., Sato T., Osame M. et al. Immunoadsorption therapy for myasthenia gravis. J Neurol Neurosurg Psychiat 1994; 57: 5: 578—581.

15.Vincent A., Newsom-Davis J., Newton P., Beck N. Acetylcholine receptor antibody and clinical response to thymectomy in myasthenia gravis. Neurology 1983; 33: 10: 1276—1282.

16.Vincent A., Whiting P.J., Schluep M. et al. Antibody heterogeneity and specificity in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1987; 505: 106—120.

17.Voltz R., Hohlfeld R., Faten-Moghadam A. et al. Myasthenia gravis: measurement of anti-AchR autoantibodies using cell line TE671. Neurol 1991; 41: 1836—1838.