Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_02_079

Проблема восстановительного лечения больных с ишемическими заболеваниями головного мозга — одна из самых актуальных в современной неврологии, что определяется их широкой распространенностью, высокой летальностью и тяжестью инвалидизации. По данным эпидемиологических исследований [4, 9, 19, 27], ишемические поражения мозга преобладают среди всех видов цереброваскулярной патологии (ЦВП). Основными являются окклюзирующие процессы магистральных артерий головы, расстройства общей и церебральной гемодинамики с формированием сосудисто-мозговой недостаточности, кардиогенные эмболии, патология мелких артерий [5, 26]. Независимо от патогенетического варианта развития церебральной дисциркуляции, результатом является острая фокальная ишемия [10, 25, 33].

Современный этап изучения патогенеза и совершенствования диагностики церебральной ишемии связан с использованием новейших методик нейро- и ангиовизуализации, позволяющих изучать структуру, кровообращение, метаболизм мозга, его функциональную активность [7, 23, 30]. В результате этих исследований были выявлены основные этапы формирования церебральной ишемии, включающие быстрые реакции глютамат-кальциевого каскада, оксидантный стресс, апоптоз. Было доказано, что центральная, «ядерная», зона инфаркта в течение определенного времени окружена ишемизированной, но жизнеспособной тканью — зоной «ишемической полутени» (пенумбры), в которой нейроны находятся в неактивном состоянии, однако сохраняют структурную целостность и основные физиологические механизмы. Существует возможность выживания ткани в зоне пенумбры в течение 48—72 ч после нарушения мозгового кровообращения, что является основанием для применения методов вторичной нейропротекции [12, 18].

В лечении больных с ЦВП безусловный приоритет принадлежит методам фармакотерапии, включающим реперфузию, нейропротекцию, стимуляцию репаративных процессов [6, 13, 24]. Уже в ранние сроки после церебральной дисциркуляции большое значение приобретают реабилитационные мероприятия, в том числе физические методы лечения, способствующие восстановлению неврологических функций, психологической, трудовой и социальной реабилитации больных.

Среди применяемых в лечении больных с ЦВП физических методов старейшим и наиболее распространенным считается электрофорез лекарственных веществ [20, 21]. Лекарственный электрофорез является сложным электрофармакотерапевтическим методом, основные особенности которого обусловлены сочетанным действием на организм постоянного электрического тока и вводимых лекарственных веществ. Важнейшими из них являются повышение чувствительности тканей к лекарственному веществу, уменьшение частоты побочных эффектов, высокая локальная концентрация лекарств и т.д. [22].

Одной из актуальных задач остается разработка новых методик данного метода лечения. Нами разработаны и апробированы при различных формах ЦВП методики электрофореза кавинтона и трентала [2, 15, 16]. Их выбор обусловлен многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями, подтверждающими их эффективность в лечении ЦВП [1, 14]. Терапевтический эффект кавинтона заключается в увеличении мозгового кровотока, положительном влиянии на метаболизм мозга, проницаемость гематоэнцефалического барьера, тромбоцитарный гемостаз [3, 17, 28, 32].

Вазоактивным препаратом является также трентал (пентоксифиллин), оказывающий выраженное воздействие на процессы микроциркуляции, взаимодействие

больных; они выражались нарастанием мышечной силы, нормализацией тонуса, исчезновением анизорефлексии. Общая клиническая эффективность в 1-й подруппе составила 42,3%, во 2-й — 38,9%.

У больных с ОИ терапия также приводила к регрессу неврологической симптоматики. При использовании кавинтон-электрофореза у 36% больных наблюдалось улучшение спонтанной активности, эмоционального фона, сна, у 39% больных стабилизировалось артериальное давление при минимальных дозах гипотензивных средств, у 41% уменьшилась выраженность чувствительных и координаторных расстройств. При использовании тренталэлектрофореза эти цифры составили соответственно 32, 37,5 и 44%. Оценка двигательных функций выявила уменьшение степени пареза и мышечно-тонических расстройств, улучшение навыков ходьбы и самообслуживания. Общая клиническая эффективность в 1-й подгруппе составила 41,5%, во 2-й — 37,9%.

Анализ данных РЭГ выявил различной степени нарушения церебральной гемодинамики, коррелирующие с выраженностью ЦВП. Они проявлялись снижением кровенаполнения артериальных бассейнов, повышением тонуса артерий среднего и мелкого калибра и увеличением периферического сосудистого сопротивления, снижением тонуса вен и затруднением венозного оттока. Наиболее значительные сдвиги гемодинамических параметров констатированы у больных с ОИ.

Под влиянием курса лечения электрофорезом кавинтона и трентала у большинства больных отмечены благоприятные сдвиги гемодинамики, особенно выраженные при начальных формах ЦВП (табл. 2). У больных с НПНКМ наблюдалась стабилизация всех параметров РЭГ (почти до физиологической нормы). В группе больных с ТИА и МИ также выявлялась положительная динамика изучаемых параметров, больше выраженная в каротидном бассейне. У больных с ОИ в конце лечения увеличилось сниженное кровенаполнение в сосудах как пораженного, так и интактного полушария; увеличение кровенаполнения в пораженном полушарии мозга приводило к снижению межполушарной асимметрии. Наши наблюдения показали, что кавинтон-электрофорез больше влиял на интенсивность кровенаполнения крупных мозговых артерий за счет их дилатации. Трентал-электрофорез оказывал более выраженное воздействие на состояние сосудов среднего и мелкого калибра — артериол, капилляров, венул, приводя к снижению периферического сосудистого сопротивления, уменьшению венозного застоя.

Оценка результатов ЭЭГ показала, что у больных с ЦВП выявляются как общемозговые, так и очаговые изменения биоэлектрической активности мозга. При доинсультных формах ЦВП преобладают I — организованный и II — условнопатологический (гиперсинхронный) типы ЭЭГ. При мозговом инсульте чаще встречаются III — десинхронный и IV—V — дезорганизованные типы.

После курса лечения во всех наблюдаемых группах больных зарегистрирована положительная динамика ЭЭГ-показателей, выражавшаяся в повышении общего уровня биопотенциалов мозга, уменьшении общемозговых и локальных нарушений. Особенно выраженные сдвиги констатированы у больных с НПНКМ, принимавших кавинтон-электрофорез, — повышение средней амплитуды α-ритма (с 28,4±1,9 до 56,2±0,3 мкВ; р<0,001) и его индекса (с 30,7±4,2 до 58,8±2,1%; р<0,001). При использовании трентал-электрофореза эти показатели увеличились в меньшей степени — с 20,12±1,1 до 38,11±2,3 мкВ и с 35,02±1,9 до 52,27±1%; р<0,01. У больных с ОИ терапия приводила к сужению очага патологической активности, снижению амплитуды медленных волн, нарастанию амплитуды α-ритма в пораженном полушарии мозга (р<0,01). По данным спектрального анализа констатировано нарастание энергии α-ритма, уменьшение энергии медленных волн.

Результаты гемореологических исследований показали, что у больных с ЦВП имеют место значительные сдвиги в состоянии плазменного звена гемостаза и реологических параметров крови, выраженность которых коррелирует с тяжестью заболевания. У 58,3% больных с НПНКМ отмечалась тенденция к повышению тромбогенного потенциала крови, что подтверждалось укорочением времени общих коагуляционных тестов (ВС, ВР, ТПГ), повышением концентрации фибриногена, снижением фибринолитической активности крови. Выявлено ухудшение параметров текучести крови — вязкости, гематокрита, агрегационной активности эритроцитов, их деформационных свойств. У больных с ТИА и МИ нарушения в системе гемостаза носили разнонаправленный характер: у 74% больных констатировано усиление коагулирующих свойств крови в сочетании с угнетением фибринолиза, у 26% больных — понижение как свертывающих, так и антисвертывающих свойств крови. У больных с ОИ гемореологические расстройства носили более грубый характер: гиперкоагуляционное состояние сопровождалось изменениями в других системах гемостаза, в частности в фибринолитической, поэтому у них чаще выявлялись угнетение

фибринолиза (у 58% больных), блокада фибринолиза (у 34%). У 64,2% больных выявлялся синдром повышенной вязкости крови, характеризующийся одновременным ухудшением всех параметров реологии в сочетании с повышением концентрации фибриногена.

У больных с НПНКМ после курса кавинтонэлектрофореза наблюдалось достоверное удлинение времени коагуляционных тестов (р<0,001), снижение концентрации фибриногена (р<0,001), увеличение фибринолитической активности крови (р<0,01). Процедуры трентал-электрофореза приводили к более выраженным изменениям реологических свойств крови — снижению гематокрита и вязкости цельной крови (р<0,001), уменьшению агрегационной активности эритроцитов (р<0,001), повышению их деформируемости (р<0,05). У больных с ПНМК и малым инсультом изменения гемореологических показателей имели ту же направленность. Применение кавинтон-электрофореза оказывало более выраженное влияние на показатели коагуляционного гемостаза. Курс трентал-электрофореза существенно улучшал реологические параметры крови (р<0,001). У больных с ОИ проводимая терапия также оказывала умеренный гипокоагулирующий и гипоагрегационный эффект, что подтверждалось снижением активности плазменных факторов свертывания, снижением гипер-

агрегации эритроцитов, коррекцией гемореологических расстройств.

Обобщая результаты проведенных исследований, можно отметить, что электрофорез кавинтона и трентала эффективен как при доинсультных формах (НПНКМ, ТИА), так и при ишемическом инсульте, хорошо переносится больными. Применение этих методов терапии способствует уменьшению выраженности субъективных и объективных проявлений заболевания, улучшению церебральной гемодинамики и биоэлектрической активности головного мозга, коррекции гемореологических расстройств. В реализации лечебного действия основную роль играет уменьшение дефицита кровоснабжения сосудистых бассейнов мозга за счет улучшения регуляции мозгового кровообращения, нормализации тонуса артериальных и венозных сосудов. Улучшение гемореологического статуса проявляется снижением гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза, увеличением фибринолитического потенциала, а также улучшением агрегатного состояния крови.

Кавинтон-электрофорез усиливает кровенаполнение крупных мозговых артерий вследствие их дилатации. Действие трентал-электрофореза опосредуется на уровне микроциркуляторного русла мозга за счет нормализации тонуса артериол, капилляров, венул и улучшения реологических свойств крови.

рапии цереброваскулярных заболеваний. Гедеон Рихтер в СНГ 2000;

4: 14—18.

2.Балакишиева Ф.К. Физические факторы в лечении и реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями. Биомедицина (Баку) 2003; 1: 24—28.

3.Бурцев Е.М. 10-летний опыт применения кавинтона при цереброваскулярных нарушениях. Журн неврол и психиат 1992; 1: 56—59.

4.Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1994.

5.Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М: Медицина 1997.

6.Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Принципы ведения и лечения больных в острейшем периоде инсульта. В кн.: Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Орел 1997; 3—11.

7.Власенко А.Г., Пети-Табуэ М.К., Бувар Ж., Дерлон Ж. Объем крови в мозге при атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии: сопоставление данных КТ и ПЭТ. Неврол журн 1998; 1: 31—35.

8.Гара И.И. Влияние пентоксифиллина и ницерголина на системноцеребральную гемодинамику и реологические свойства крови у больных ишемическим инсультом. Журн неврол и психиат 1993; 3: 28— 32.

9.Гусев Е.И., Скворцова В.И., Насонов Е.Л. Сосудистые заболевания головного мозга. Ст-Петербург 1998.

10.Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М: Медицина 2001.

11.Дроздов С.А. Пентоксифиллин в лечении нарушений мозгового кровообращения. Журн неврол и психиат 1997; 9: 62—67.

12.Коршунов А.М., Преображенская И.С. Программированная смерть клеток (апоптоз). Неврол журн 1998; 1: 40—43.

13.Кригер Д. Неотложная терапия тяжелых полушарных ишемических инсультов. Неврол журн 1998; 4: 40—44.

14.Лебедева Н.В., Чухрова В.А., Соловьев О.И., Непесов Р.Р. Лечение больных дисциркуляторной энцефалопатией препаратом кавинтон. Клин мед 1997; 11: 51—53.

15.Мусаев А.В., Балакишиева Ф.К., Набиев Н.Н. Лечебное действие электрофореза кавинтона при цереброваскулярных заболеваниях. Вопр курортол физиотер и ЛФК 1998; 3: 19—22.

в лечении цереброваскулярных заболеваний. Физиотер бальнеол реабил 2002; 2: 19—23.

17.Надь П., Варга П., Ковач И., Бенеци П. Мета-анализ кавинтона. Праксис 1996; 7: 63—68.

18.Скворцова В.И. Ишемический инсульт, патогенез ишемии, терапевтические подходы. Неврол журн 2001; 3: 4—9.

19.Смирнов В.Е. Эпидемиологические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1994.

20.Сорокина Е.И. Применение физиотерапевтических технологий в коррекции факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Вопр курортол физиотер и ЛФК 2000; 5: 12—16.

21.Улащик В.С. Новые методы и методики физической терапии. Минск 1986.

22.Улащик В.С. История, достижения и перспективы развития электрофореза лекарственных веществ. Вопр курортол физиотер и ЛФК 2002; 5: 8—13.

23.Уордлоу Д. Нейровизуализация при инсульте: достижения и преимущества. Журн неврол и психиат 2000; 8: 35—37.

24.Фишер М., Шебитц В. Обзор подходов к терапии инсульта: прошлое, настоящее, будущее. Журн неврол и психиат (приложение Инсульт, вып. 1) 2001; 21—23.

25.Шаш К., Чете К., Варади П., Папп Й. Патофизиологическое и клиническое значение эксцитотоксинов в нервной системе. JAMA 1998; 8: 406—421.

26.Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт. Ст-Петербург 1998.

27.Cerebrovascular diseases. Eds. Ginsberg M., Bogousslavski J. Oxford 1998; 2—24.

28.Devast G., Bogousslavsky J. Rational for the combination of antiagregants drugs. Current opinion in Neurol 1999; 12: 73—79.

29.Diener H.C. Antiplatelet drugs in secondary prevention of stroke. Intern Clin Pract 1998; 52: 2: 91—97.

30.Fisher M., Albers G. Applications of diffusion-perfusion magnetic resonance imaging in acute ischemic stroke. Neurology 1999; 52: 1750—1765.

31.Fossat C. Overview of randomized trials of antipletelet terapy. Cardiovasckular Pharmacologiy 1995; 25: Suppl 2: 92—100.

32.Gulyas V., Halldin C., Karlsson P. Brain uptake and plazma metabolizm of vinpocetin. J Neuroimaging 1999; 9: 217—222.

33.Iadecola C. Mechanisms of cerebral ischemic damage. In: Cerebral ischemia. NewYersey 1999; 3—33.