Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_02_056

лечение, о новых направлениях в этой области. Реализация этого направления невозможна без первоначального определения наиболее распространенных среди врачей общей практики подходов к диагностике и лечению астенических расстройств. Сказанное определяет актуальность проведенной работы.

Цель настоящей работы состояла в сборе, обобщении и анализе результатов анкетирования врачей из разных регионов страны для выявления общих подходов к диагностике и лечению астенических расстройств.

Материал и методы

В опросе приняли участие 277 врачей из 26 городов России. Распределение респондентов по регионам позволяет оценивать полученные результаты как репрезентативные. Наибольшее представительство в опросе было у врачей, работающих в Приволжском, Уральском, СевероЗападном и Южном федеральных округах (рис. 1).

По медицинским специальностям опрошенные врачи распределялись следующим образом: более половины (59%) составили терапевты, 36,4% — неврологи, 2,3% — психиатры, 2,3% — кардиологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, аптечные врачи.

Средний стаж работы по специальности участников анкетирования был достаточно большим: 16,4±10,6 года (от 1 года до 55 лет). Среднее число пациентов, консультируемых в течение месяца, составило 459±201 (от 20 до 1000), из них первичных 167±133 (от 3 до 500).

Респондентам было предложено заполнить разработанную для целей настоящего исследования стандартизованную анкету, включавшую 21 вопрос относительно клинических характеристик пациентов с астеническими расстройствами и терапевтической тактики в отношении их лечения.

ТЕРАПИЯ АСТЕНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Результаты и обсуждение

По данным опроса было установлено, что доля пациентов с астеническими расстройствами среди общего их числа превышает 1/3, что является достаточно большим показателем. Эта величина примерно одинакова как во всем контингенте больных, так и среди первичных пациентов, составляющих в среднем 35%. По нашему мнению, это может свидетельствовать о том, что астенические нарушения на всем протяжении лечения у врача-интерниста не подвергаются заметному обратному развитию.

Указанное врачами-респондентами соотношение полов у пациентов с астеническими расстройствами — 32,4% мужчин и 67,6% женщин — соответствует имеющимся в литературе данным — 30—37% мужчин и 63—70% женщин [1—4]. Распределение по возрасту характеризуется сдвигом в сторону старших возрастных групп: старше 40 лет было 63,4% (рис. 2).

Особенности данной врачами характеристики основных симптомов, регистрируемых у пациентов с астеническими расстройствами, свидетельствуют, на наш взгляд, об определенных расхождениях в квалификации астенических расстройств психиатрами и врачами общей практики. Последние явно предпочитают расширенную трактовку понятия астении. Так, в первой тройке наиболее часто указываемых симптомов фигурируют такие проявления, как снижение аппетита (184 ответа) и нарушения сна (165), т.е. такие, которые в традиционной психопатологии не входят в структуру астенического синдрома. По нашему мнению, их появление в списке симптомов может говорить о наличии хотя бы в ряде случаев так называемых «маскированных» депрессивных и тревожных расстройств, в пользу чего свидетельствует и частое упоминание среди симптомов снижения настроения (101 ответ) и повышенной тревоги (89). Также среди упоминаемых

Рис. 2. Распределение (в %) первичных пациентов с астеническими расстройствами по возрасту.

Рис. 3. Число больных с разными симптомами астенических расстройств, перечисленные врачами-респондентами.

Здесь и на рис. 3—5: каждый столбец обозначен числом больных.

симптомов часто встречаются нарушения, которые (по крайней мере, частично) могут быть отнесены к кругу соматизации (головные боли — 95 ответов, неприятные ощущения в области сердца — 33) или к соматовегетативным нарушениям — нарушения сна, сексуальной функции, головокружения и др. (рис. 3).

Среди участвовавших в опросе врачей 71,5% ответили, что способны выявлять симптомы астении у пациента даже в случае отсутствия самостоятельных и спонтанных указаний самого пациента на их наличие. Респонденты указали, что у 28,2±24,3% больных симптомы астении являются определяющими в клинической картине, что требует установки соответствующего диагноза.

Рис. 4. Диагнозы, поставленные пациентам с астеническими расстройствами.

Представляют интерес поставленные врачами диагнозы (рис. 4). Основная их часть подразумевает простую синдромальную квалификацию и не предполагает попытки этиологического определения природы отмеченных нарушений. Последнее предусмотрено при использовании МКБ-10 (например, рубрики G93.3, F07.2, T67.6 и др.). Но врачи предпочитают использовать более общие определения (рубрика R53 — астения, без дополнительных указаний). Характерным также является «поглощение» астенических нарушений более общим диагнозом, таким как нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония. Относительно редко используются диагнозы синдрома хронической усталости и неврастении. Наиболее распространены диагнозы астеновегетативного (143 ответа) и астенодепрессивного синдрома (108). В отношении последнего диагноза необходимо отметить, что упоминавшиеся выше, выходящие за рамки астенического синдрома психопатологические нарушения, наиболее подходящие под определение «маскированной депрессии», соответственно квалифицируются и врачами, выявившими их на первичном приеме. Необходимо также отметить сравнительно низкую встречаемость таких «чистых» психиатрических диагнозов, как депрессия (55 ответов) или неврастения (49). Единичными ответами были представлены такие диагнозы, как «органическое астеническое расстройство», «цереброастенический синдром» и «астеноневротический синдром». По мнению опрошенных, минимальный срок персистирования симптомов астении, достаточный для постановки указанных диагнозов, должен составлять 7,6±6,8 нед (от 1 до 24 нед). Лишь 20,5% опрошенных считают, что такой диагноз, как «синдром хронической усталости», не может быть применен к пациентам с астеническими нарушениями; подавляющая часть врачей считает его применение оправданным.

Мнения респондентов в отношении причины, провоцирующей появление астенических нарушений, распределились практически поровну между стрессогенными (49%) и сомато- и неврогенными (45%) факторами; в 6% случаев врачи затруднились их определить.

Рис. 5. Специализация врачей, к которым первично обращаются пациенты с астеническими расстройствами.

Рис. 6. Распределение вариантов терапевтической тактики врачей в отношении пациентов с астеническими расстройствами (по оси ординат — число больных).

Перечень заболеваний, при которых респонденты наиболее часто регистрировали появление симптомов астении, оказался достаточно разнородным. Тем не менее в нем удается выявить наиболее характерные варианты ответов. В списке названных нарушений преобладают тяжелые хронические заболевания, в подавляющем большинстве сосудистой природы (гипертоническая болезнь

— 60 ответов, ишемическая болезнь сердца — 49, более общая группа сердечно-сосудистых заболеваний — 28, сосудистые заболевания головного мозга, включая дисциркуляторную энцефалопатию — 61), в сумме представляющие почти 1/3 всех названных заболеваний. Исходя из природы названной патологии в целом, болезни сердечнососудистой природы и неврологические заболевания составили первый кластер основных болезней — причин астенических расстройств, упомянутых респондентами (144 и 166 ответов соответственно, суммарно — 44% всех ответов). На втором месте по частоте ответов находятся заболеванияинфекционнойприроды,болезнижелудочнокишечного тракта, а также расстройства группы вегета- тивно-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии (87, 79 и 62 ответа соответственно, суммарно — 32,5% всех ответов). Упоминания всех остальных заболеваний, таким образом, составили менее 24% ответов. При обсуждении этого последнего, наименее представленного кластера болезней, стоит отметить минимальную представленность психических расстройств (18 упоминаний — менее 3% всех ответов), что, на наш взгляд, является подтверждением предположения об их «замаскированности» для врачей общей практики. Так, депрессия в числе патологических состояний названа всего 4 респондентами (0,6% всех ответов), в то время как упоминание сниженного настрое-

ния в числе симптомов составило 7,3% от всех названных симптомов (12-кратное расхождение). Подобным образом, повышенная тревожность как симптом в составе астенического синдрома была упомянута в 6,5% ответов в сравнении с 0,6% упоминаний невротических состояний среди предшествовавших появлению астении нарушений (10-кратное расхождение).

В соответствии с профилем опрошенных врачей в 82% ответов на вопрос о том, к врачу какой специальности чаще обращаются пациенты с астеническими расстройствами, были названы неврологи и терапевты. Сколь-либо заметную долю составили кардиологи, психотерапевты и психиатры, врачи остальных специальностей были единичны (рис. 5).

Мнения врачей в отношении связи астении с той или иной патологией разделились практически поровну: 52,6% респондентов считают, что астения всегда вторична по отношению к другим заболеваниям (расстройствам), а 47,4% придерживаются мнения, что астения может выступать в качестве самостоятельного расстройства. При этом лишь 13,3% опрошенных полагают, что астенические расстройства могут подвергаться спонтанному обратному развитию. Мнение о необходимости назначения специфического лечения пациентам с астеническими расстройствами, направленного на их устранение, высказали 92% опрошенных.

Соотношение случаев, когда пациент с астеническими расстройствами направляется врачом общей практики для их лечения к соответствующему специалисту, и случаев, когда врач назначает специфическую антиастеническую терапию самостоятельно, составило 2:3. При этом практически 1/3 всех пациентов может быть направлена к специалистам, практикующим нелекарственные методы лечения (психолог, физиотерапевт) или к гомеопатам. Таким образом, целевая группа пациентов, которым вероятнее всего будет назначено специфическое лечение, должна находиться на уровне 80—90% от первично выявленных (рис. 6). До 23% пациентов, по мнению врачей, с этой целью могут быть госпитализированы в отделение (соматическое, неврологическое или отделение неврозов).

Анализ назначения разных препаратов для лечения астенических расстройств, указанных участниками опроса, дал следующие результаты. Спектр препаратов, используемых врачами, оказался достаточно широким и включал как препараты общего действия (витамины), неспецифические средства (антиоксиданты, гомеопатические препараты, средства растительного происхождения), традиционно используемые при таких состояниях препараты группы ноотропов (пирацетам, ноопепт, фенотропил), так и недавно появившиеся высокоэффективные препараты последнего поколения, включающие астенические расстройства в качестве основного показания к назначению (ладастен).

Всего с частотой, превышающей единичные упоминания, врачами было перечислено 40 препаратов или классов лекарственных средств. Средняя длительность курсов лечения составила 7 нед. Наиболее часто используемыми группами препаратов были ноотропы (111 ответов), витамины/минералсодержащие комплексные средства (100), метаболические препараты (95) и адаптогенные/фитосодержащие комплексы (78), в целом охватывающие порядка 70% всех назначений. Средняя длительность курсов их применения составила 7, 5, 5 и 3 нед соответственно.