Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_03_066

С начала XX века проблема психофизических корреляций активно разрабатывалась в аспекте психиатрии, психологии, нейрофизиологии и анатомии [19, 26, 35, 36]. Однако, несмотря на накопленный к настоящему времени обширный экспериментальный, теоретический и клинический материал, единой общепринятой концепции о механизмах телесного восприятия и проприоцептивной чувствительности нет. Изучение любого когнитивного опыта, в том числе и телесного, требует отказа от представления о наличии непосредственных, простых сенсорных феноменов [6, 18, 37]. Телесный опыт индивида возникает только в матрице категориальных интрацептивных значений – любое именование ощущения, подбор слова будет являться по существу актом отнесения его к определенной категории этой матрицы, в которой личный опыт чувствования, эмоционального переживания, интеллек-

туальной переработки ощущения как целостного акта восприятия неразрывно связан с социо-языковым обозначением ощущений как культурной традицией данной языковой среды [33].

Исследование феноменов телесного опыта связано с решением сложных методологических проблем. Область внутренней телесности имеет специфический характер, где нет противопоставления субъекта объекту и как следствие — возможности достаточной объективизации чувственного опыта. Соответственно невозможно четко отграничить телесную чувствительность от общего континуума восприятия и представить в сознании как объект внешнего мира [11]. Феномены внутреннего мира недоступны непосредственному наблюдению исследователя, поэтому изучение телесного восприятия требует разработки адекватного диагностического инструмента для

возможно более точной объективизации данных, последующего сравнения и анализа полученных результатов. К настоящему моменту в арсенале психиатров появились и активно разрабатываются модифицированные лингвистические подходы к оценке переживаний больных. К их числу относятся клинико-семантический [22, 24] и психосемантический методы [29], довольно активно используемые в последнее время в исследовательских работах психиатров [4, 7, 8, 10, 12, 20].

Введение в клиническую практику МКБ 10-го пересмотра отчасти решило проблему единого «психопатологического языка». Однако даже выделение отдельных рубрик (соматоформные и соматизированные, хронические соматоформные и конверсионные расстройства) не добавило ясности в понимание феноменов телесной чувствительности, а содержательная сторона термина «сенестопатии» до настоящего времени остается недостаточно определенной [17].

В свете сказанного попытка заново осмыслить накопленный к настоящему времени теоретический и клинический материал, касающийся феноменов внутренней чувствительности на примере психопатологии сенсопатического круга (включающей сенестопатии и родственные им феномены нарушения телесного самовосприятия), представляется особенно актуальной.

Цель настоящего исследования заключалась в анализе субъективных механизмов симптомогенеза (семантогенеза) нарушений телесного самовосприятия при психозах.

Материал и методы

Восновную группу были включены больные с патологическими телесными ощущениями, соответствовавшими следующим критериям: 1) ощущения возникают без какой-либо реальной физической основы – описание, локализация и другие характеристики ощущений не укладываются в клиническую картину известных соматических заболеваний; медицинские обследования не выявляют у больного физических повреждений, соответствующих тяжести его состояния; 2) ощущения сопровождаются специфической акцентуацией сознания на процессах соматической сферы, что клинически проявляется стойким доминированием в сознании необычных, странных, чужеродных, крайне мучительных, с трудом описываемых ощущений необычной локализации и высокой чувственной насыщенности.

Всоответствии с первым критерием вне рамок основной группы оказались больные с соматическими и соматопсихическими расстройствами. Применение второго критерия исключало из основной группы больных с соматоформными и конверсионными расстройствами (рубрики F44 и F45, МКБ-10). Для надежности из исследования исключались и случаи, где в анамнезе отмечались реактивные влияния на начало психических нарушений, и больные, у которых, выражаясь языком МКБ-10, выявлялась «некоторая степень истерического поведения».

Для минимизации возможных ошибок в первую очередь отбирались больные с психотическим уровнем нарушений. В подходе к оценке клинического материала мы действовали в согласии с рядом авторов, рассматривающих патологические телесные феномены («симптоматику сенестетически-коэнестопатического ряда» [9]) как еди-

ный спектр, охватывающий широкий диапазон расстройств от слабо дифференцированного отчуждения телесных ощущений до оформленных психопатологических синдромов c формированием висцеральных галлюцинаций и сенсорных автоматизмов [3, 6, 21, 25, 28].

Обследование проводилось на базе дневных стационаров №2 и №3 городского психоневрологического диспансера №7 и психиатрической больницы №3 СанктПетербурга. Средний возраст больных был 43,1±1,36 года, средняя длительность заболевания — 10,1±0,87 года.

Основную группу составили 105 больных (47 мужчин и 58 женщин), которые были разделены на 3 подгруппы в соответствии с диагностикой патологии по МКБ-10.

Унас были диагностированы следующие группы заболеваний: 1) расстройства шизофренического спектра (F20 — F25) — в подгруппу вошли больные, страдающие различными формами шизофрении, шизоаффективным и шизотипическим расстройством, объединенные на основании концепции о едином генетическом спектре шизофрении; F20 — 49 больных, F21 — 7 больных, F22 — 1 больной, F25 — 1 больной; в данной работе эти больные для краткости изложения будут именоваться «страдающими шизофренией»; 2) органические психические расстройства (F00 — F09): F01 — 1 больной, F02 — 1 больной, F06

—24 больных, F07 — 6 больных; 3) аффективные расстройства (F30-F39): F32 — 4 больных, F33 — 2 больных, F34 — 4 больных, F38 — 5 больных. Клиническая характеристика каждой из групп представлена в табл. 1.

Убольшинства больных сенестопатии встречались в структуре (сочетании) депрессивного или ипохондрического синдромов. В подгруппе больных с аффективными расстройствами снижение настроения разной степени выраженности встречалось в 100% случаев. У больных шизофренией и больных с органическим поражением головного мозга сенестопатии встречались в структуре как депрессивного, так и бредового синдромов, и часто сосуществовали с деперсонализационными расстройствами. Сенестопатии являлись ведущим симптомом и послужили непосредственной причиной обращения к врачу у 45,7% обследованных. Из них сенестопатии являлись ведущей жалобой у 60% больных с аффективными расстройствами и у 50% больных с органическим поражением головного мозга. Больные шизофренией предъявляли жалобы на сенестопатии как на основную причину страдания только в 39,7% случаев.

В группу сравнения (контрольную группу) вошли 64 пациента с соматическими заболеваниями (без признаков психических расстройств), сопровождавшимися болезненными телесными ощущениями, находившиеся на лечении в Мариинской больнице и медсанчасти №122 Санкт-Петербурга (пациенты кардиологического, хирургического, неврологического и нейрохирургического отделений).

Всего было проанализировано 241 высказывание больных с сенестопатиями и 72 описания патологических ощущений у пациентов группы сравнения. Для анализа речевых структур был использован комплексный клини- ко-семантический подход. Обработка высказываний производилась при помощи компонентного анализа лексики больных и метода лексико-семантических групп. Сутью метода компонентного анализа является разложение слова на элементарные смысловые компоненты — семы. Теоретической основой для применения метода является

представление о том, что при протопатическом уровне реагирования происходит перенос первичных компонентов смысловых значений, при котором актуализируются потенциальные смыслы (семы). Как следствие, в речи больных начинает доминировать дополнительный смысл, и лексика становится специфичной для переживаемого патологического состояния [22].

Дифференцирующая функция компонентного анализа позволила выделить из общего семантического поля высказываний, характеризирующих патологические телесные ощущения, слова, имеющие различные смысловые признаки. В дальнейшем слова, имеющие общий смысловой признак, были объединены в лексико-семантические группы (ЛСГ).

Полученные результаты обрабатывались при помощи методов многомерной статистики (дисперсионный, корреляционный, факторный и кластерный анализ).

Результаты

Лексико-семантические группы (ЛСГ). Компонентный анализ показал, что лексический состав высказываний формируется с опорой на относительно небольшое число классифицирующих понятий, в соответствии с которыми оказалось возможным выделить семь ЛСГ. Каждое законченное высказывание включало, как правило, слова из двух-трех групп. В табл. 2 приведены названия выделенных ЛСГ с пояснениями и примерами высказываний больных.

В группе сравнения патологические ощущения описывались преимущественно при помощи слов ЛСГ боль (78% случаев) и давление (50%). Эти больные редко использовали слова из групп жжение и форма (15 и 17% со-

ответственно) и еще реже — понятия, принадлежащие группам объем, плотность и движение.

В отличие от группы сравнения, больные основной группы активно использовали в своих высказываниях все 7 ЛСГ. Причем слова, принадлежащие группе боль, встречались достоверно реже (только в 23% случаев; p<0,001), чем характеристики ощущений, опирающиеся на категории давление (57%), форма, движение (по 30% соответственно) и жжение (25%).

Частота использования понятий различных ЛСГ у психически больных не зависела от их нозологической принадлежности, за исключением единственной группы

— жжение. Доминирование в высказываниях лексики группы жжение прямо коррелировало с ведущей аффективной патологией и локализацией в туловище и кожноподкожной области (p<0,05 в сравнении с органическими расстройствами; p<0,01 — с больными шизофренией; p<0,001 — с контрольной группой). При шизофрении сенестопатии располагались преимущественно в туловище и голове. При аффективной патологии — преимущественно в туловище. При органических расстройствах существенных различий в локализации сенестопатий выявлено не было.

Тематические ряды. На основании степени выраженности протопатического компонента патологических сенсаций, при помощи объединяющей функции компонентного и кластерного анализа (рис. 1) семь ЛСГ были сведены к двум тематическим рядам: гиперпатическому (группы боль, жжение, давление) и парапатическому (группы объем, плотность, форма, движение). Термин «гиперпатический» отражает как усиление отдельных сторон телесного самовосприятия, так и неразрывно связанную с патологическими ощущениями витальную недифференцирован-

ную аффективность. Лексические единицы парапатического тематического ряда описывают физические свойства внешних объектов, что отражает специфическую трансформацию патологических ощущений, приобретающих качества, приближающие их к перцептивному уровню чувствования.

Испытуемые обеих групп в высказываниях использовали прежде всего слова гиперпатического тематического ряда. Однако больные основной группы описывали патологические ощущения при помощи лексики парапатического ряда достоверно чаще, чем больные контрольной группы (p<0,001). Подгруппа шизофрении отличалась от остальных подгрупп относительно меньшей частотой использования (в процентном отношении) в высказываниях слов гиперпатического тематического ряда (табл. 3).

Необходимо отметить, что результаты нашей работы коррелируют с данными, полученными в психосемантическом исследовании, проведенным А.Ш. Тхостовым [29], согласно которому больные шизотипическим расстройством значимо чаще используют «экстрацептивные» признаки в описании патологических телесных сенсаций (парапатический тематический ряд), а для больных шизотипическими и соматоформными расстройствами характерно значимо более редкое употребление «конкретных физических симптомов» (гиперпатический тематический ряд), в отличие от соматических больных, у которых «интрацептивные словари... более реальны и конкретны».

Сенсопатические синдромы. На следующем этапе работы полученные вербальные характеристики сенестопатий соотносились с клинической картиной заболевания, в которой учитывались только проявления сенсопатического круга: соматопсихическая деперсонализация, сенсорные автоматизмы и висцеральные галлюцинации. Кроме того, учитывался фактор полноты клинической завершенности указанных синдромов, т.е. выделялись сенестопатии в структуре рудиментарных и сформированных сенсопатических расстройств. В соответствии с этим отдельно анализировались сенестопатии, выявленные как моносимптом патологической телесной чувствительности, или изолированные сенестопатии, и сенестопатии, оказавшиеся включенными в сложные сенсопатические синдромы, или переходные формы сенестопатий.

Сравнительный анализ показал, что изолированные сенестопатии встречались реже (в 45% высказываний), чем переходные формы сенестопатий (в 55% высказываний; χ2=4,4; p<0,05). Преобладание последних оказалось наиболее характерным для больных шизофренией, в клинической картине которых они выявлялись в 83% случаев.

Кроме того, сенестопатии в структуре деперсонализационных расстройств встречались значительно чаще, чем сенсорных автоматизмов или висцеральных галлюцинаций — 66, 14 и 20% соответственно. Наконец, включение сенестопатий в сложные сенсопатические синдромы зависело как от клинических форм последних, так и от степени их клинической зрелости: сенестопатии встречались

значительно чаще в структуре легких форм деперсонализации, чем выраженного синдрома деперсонализации. При сенсорных автоматизмах подавляющее большинство сенестопатий оказалось включенным в структуру клинически завершенного синдрома, а при висцеральных галлюцинациях различия в частоте встречаемости завершенных и незрелых клинических вариантов оказались статистически незначимы. Однако патологические ощущения при висцеральных галлюцинациях, в отличие от всех остальных случаев, чаще описывались с опорой на лексику парапатического тематического ряда, причем независимо от степени их клинической дифференцированности (табл. 4).

При сравнении описания изолированных и переходных форм сенестопатий выяснилось, что среди первых значительно больше описаний с гиперпатическими характеристиками ощущений — 89,9% против 79,1% (χ2=4,2; p<0,05). Среди переходных форм сенестопатий парапатические характеристики ощущений встречались чаще (61,9%), чем при изолированных сенестопатиях (47,7%; χ2=4,5; p<0,05). Включение сенестопатий в сложные сенсопатические синдромы и употребление слов только парапатического ряда для характеристики ощущений оказалось их отличительным качеством при шизофрении. Сочетание сенестопатий с клинически незавершенными сенсопатическими феноменами — отличительным качеством аффективных расстройств и шизофрении (рис. 2).

Модель

Семантический анализ сложных разнообразных значений в речевых высказываниях при сенестопатиях позволяет свести их к простейшим составляющим смысла, которые сводятся к указанию 1) на реальность существующего страдания и 2) на латентную угрозу, исходящую из измененного телесного самовосприятия. Изменения соматопсихического «Я», вызывающие душевные страдания

(горе, печаль, тоску и т.д.), трансформируются в описания физических ощущений (боль, жжение или давление). Одним из возможных направлений развития патологического процесса может стать путь описания страдания в категориях представлений больного о боли (боль — «физическое или нравственное страдание»). В качестве носителя скрытой угрозы и «мучителя» в представлении больного выступает его собственное тело, предопределяя преимущественно телесную, сенсопатическую модальность страдания и соответственно — специфику патологической лексики больного.

Впредлагаемой модели мы рассматриваем сенестопатию как промежуточное звено в развитии психоза от легких форм соматопсихической деперсонализации в направлении формирования более глубоких нарушений соматопсихического «Я». Иначе говоря, сенестопатия является промежуточной формой, с одной стороны, по отношению к соматопсихической деперсонализации (развивающейся в направлении локального изменения телесной чувствительности), а с другой — к элементарным эндосоматическим галлюцинациям и автоматизмам. Как показали результаты нашего исследования, развитие висцеральных галлюцинаций сопряжено с резким возрастанием удельного веса характеристик парапатического тематического ряда в описании сенестопатий, в то время как включение сенестопатий в состав сенсорных автоматизмов принципиально не меняет способы их описания в сравнении с изолированными сенестопатиями.

Впроцессе семантогенеза сенестопатий можно выделить несколько этапов (рис. 3). На начальном этапе изменения соматопсихического «Я» протопатический сдвиг выражает себя как неопределенное ощущение витальной опасности, недоступной для понимания, но идущей изнутри, из собственного тела. Понимание смысла нового патологического опыта ограничено простой констатацией страдания. На этом этапе субъективно воспринимаемые

изменения соматопсихического «Я» сравниваются с уже известными из опыта телесными ощущениями и физическими свойствами предметов окружающего мира, способными вызывать испытываемые больным ощущения. Смысл высказываний на этом этапе сводится к убежденности в реальности существующих телесных ощущений и утверждению их мучительности для больного. Этот этап, по Б.Е. Микиртумову [23, 24], соответствует стадии семантической инкогеренции и клинически выражается в прикованности сознания к измененным сенсорным ощущениям, всегда сопровождающимся патологическим аффектом, обычно квалифицируемым как протопатическая тревога, и в ряде случаев (до 36%, по данным нашего исследования) — различной степени выраженности деперсонализационными расстройствами. Как правило, в случае редукции симптоматики на этом этапе развития расстройств описание имевшихся патологических телесных ощущений впоследствии становится невозможным, хотя больные помнят факт мучительного состояния в прошлом.

На втором этапе семантогенеза — семантического конституирования, больному «открываются» причины телесного неблагополучия. Неопределенные по значению переживания собственной измененности трансформируются в специфические представления о причинах страдания. Обычно указание на источник страдания происходит в рамках ипохондрической трактовки (сверхценных либо бредовых идей). Однако возможно также формирование синдрома Кандинского—Клерамбо (сенсорные автоматизмы) и висцеральных галлюцинаций.

Механизм семантогенеза на этом этапе в общем случае, описанном Б.Е. Микиртумовым [23, 24], выглядит следующим образом. С одной стороны, действует общая направленность психики на раскрытие смысла нового патологического опыта (в нашем случае — измененная телесная чувствительность, или кайнестопатия), контекстом

которой является скрытая угроза. С другой стороны, выступают непрекращающиеся попытки именования патологических ощущений, вне которых раскрытие смысла переживаний немыслимо. Интеграция и активация этих двух механизмов и обусловливает преобразование, вопервых, недифференцированных элементов в дифференцированные формы и, во-вторых, смысловой неопределенности в определенные понятия. Таким образом, опыт переживания протопатических сенсаций и чувств переводится в акты представлений и, на основе последних, в речевую форму. В силу приобретения лексическими единицами дополнительного специфического смысла угрозы нарушается соотнесенность речевого высказывания больного с объективной реальностью.

Вероятно, процесс семантического конституирования движется в рамках привычных представлений больного об угрозе, для полного прояснения смысла которой выстраивается цепь взаимосвязанных звеньев: объект → воздействие → субъект → результат воздействия, выступавших на этапе семантической инкогеренции в недифференцированном слиянии. Напомним, что язык хранит в свернутом (но выявляемом при этимологическом анализе) и явно не обозначаемом виде подобные цепочки, указывающие на употребление в прошлом слов, обозначающих переживания. Например, высказывание «мне тоскливо» (тоска — этим. «давление» от «теснота») эквивалентно «я чувствую себя так, как чувствовал бы, если бы на меня что-то давило».

В основе дифференциации клинической картины психоза на этом этапе лежит степень отчуждения больным собственных телесных сенсаций, зависящая от глубины поражения соматопсихического «Я». При умеренной его степени объект и субъект воздействия в представлении больного остаются слитными, а источником угрозы в таком случае выступает собственное тело («селезенка выпячивается», «желудок скручивается», «мозг шевелится» и

т.д.). Клинически в данном случае можно видеть формирование ипохондрических идей — от доминирующих до сверхценных и бредовых, сопровождающих как сенестопатии, так и другие варианты соматопсихической деперсонализации («жжение в теле… внутри ничего живого не осталось»).

Мы полагаем, что развитие синдрома Кандинского— Клерамбо на основе сенсорных (сенестопатических) автоматизмов имеет в основе полное отчуждение объекта воздействия от субъекта, т.е. от самого больного с акцентуацией сознания не столько на объекте, сколько на самом факте угрожающего воздействия, включая и его результат

— страдание как физическое, так и душевное. Анализ высказываний таких больных показал, что они в своей речи чаще прибегают к словам гиперпатического тематического ряда, причем преобладающей в их лексике оказывалась не категория боли, а слова, принадлежащие ЛСГ жжение и давление. Эта закономерность выявлялась независимо от степени клинической завершенности синдрома (незавершенные: «как давление с улицы на мозг», «как будто лучом жжет», завершенные: «делали жжение головы», «выжгли зуб»). Опора на категории жжения и давления в данном случае, по-видимому, обусловлена тем, что этот тип высказываний уже содержит в себе некоторое указание на причину и способ воздействия (плохо, потому что жгут лучами). Важно также подчеркнуть, что процесс семантогенеза на этом этапе (а следовательно, и клиническая дифференциация симптоматики) может оказаться растянут во времени, в течение которого происходит поиск смысла нового патологического опыта, к которому как бы «примеряются» (разумеется, вне ясно осознаваемых рефлексивных актов) разнообразные варианты возможных вербализаций.

Третьим вариантом развития семантического конституирования может быть углубление отчуждения сенсопатий, при котором патологические ощущения полностью выносятся за рамки соматопсихического «Я», однако продолжают оставаться внутри тела больного в качестве инородного предмета. Сознание больного при этом концентрируется не столько на факте воздействия, сколько на самом воздействующем объекте. Речь таких больных изобилует характеристиками парапатического тематического ряда. Здесь также возможен непрерывный ряд постепенных переходов от метафорических описаний сенестопатий к утверждениям о существовании объекта, находящегося внутри тела больного («какие-то пятна перетекают», «как ребром ладони на мозг давит», «как палочки в сердце ломаются», «в затылке жидкость переливается», «перегородка в животе», «в заднем проходе кто-то сидит» и т.д.).

На последнем этапе семантогенеза на основе сформированных смысловых соотношений в речи больного появляются конкретные описания переживаний, знаменующих собой стадию семантической эксплицитности. Смысл сенестопатических переживаний интерпретируется, исходя из очевидных для больного, т.е. соответствующих его субъективной реальности, смысловых связей.

Обсуждение

Предпринятый нами подход к анализу сенсопатических расстройств опирается на два существенных момента, без учета которых было бы невозможно получение соответствующего исследовательского материала. В отличие

от привычного способа — выдвижения гипотез или постулирования принципов — мы бы охарактеризовали свою позицию как отказ от некогда принятых допущений.

Следствием первого такого допущения является понимание клинической картины болезни, как составленной из набора дискретных симптомокомплексов, в отношении которых возможны четкие клинические дефиниции. Мы надеемся, что в данной работе нам удалось показать всю условность такого членения, весьма удобного во многих отношениях (в частности, для психопатологического описания болезненных состояний и клинических картин болезней), однако малоприемлемого для понимания закономерностей развития психозов. Не существует фиксированных границ между такими «разнородными» классами расстройств, как деперсонализация и галлюцинация, галлюцинация и психический автоматизм, автоматизм и сенестопатия и т.д. — анализ высказываний больных свидетельствует о наличии широкого диапазона переходных феноменов (и, что важнее, о возможности самих этих переходов) между любыми из названных выше синдромов в процессе эволюционирования сложной системы «реальность больного субъекта», в центре которой находится сам субъект.

Второе допущение мы бы охарактеризовали как догму «о неучастии субъекта в становлении болезни». Согласно этому подходу, то или иное психическое заболевание (с уже «заложенной» в нем, хотя и до поры неизвестной клинической картиной) «поражает» предрасположенного к этой болезни человека, оставляя на его долю либо пассивное страдание, либо, в лучшем случае, попытки активного преодоления болезни. Влияние на содержание высказываний больного его жизненного опыта или особенностей характера, хотя и допускается в некоторой степени, но ни в коей мере не считается одним из ведущих синдромообразующих факторов, формирующих основные черты клинической картины заболевания. На наш взгляд, принципиально совпадающий с позицией А.Ш. Тхостова [29], допущение «о неучастии» лишено оснований; в предлагаемой модели мы стремились показать соучастие субъекта в становлении основных проявлений его болезни, в частности при формировании базовой, на наш взгляд, симптоматики — широчайшего спектра сенсопатических расстройств.

Анализ субъективных (в первую очередь языковых) факторов симптомообразования дает возможность описания единого механизма развития таких феноменологически разных состояний, как соматопсихическая деперсонализация, сенестопатии, сенсорные автоматизмы и висцеральные галлюцинации. Причем, в отличие от традиционных клинико-описательных подходов, особое внимание мы уделяли именно структурам, лишенным феноменологической определенности, не укладывающимся в клинически очерченные формы и вызывающим наибольшие затруднения в однозначной психопатологической квалификации.

Далее мы постараемся показать преемственность и перспективы использованного нами метода, погрузив его в исторический контекст и интегрируя с имевшим место некогда влиятельным, но ставшим к настоящему времени побочной линией научного поиска (по необъяснимым и требующим осмысления причинам) эволюционным подходом к изучению феноменов человеческой психики. Методологической основой проведенного исследования и тео-

ретическим обоснованием интерпретации его результатов стало обобщение воззрений в понимании становления психоза как протопатического сдвига, означающего изменение в структуре психических процессов соотношения протопатической и эпикритической чувствительности.

Краткая история вопроса.

1908 г. H. Head [36] на основании экспериментальных данных делает вывод о существовании двух видов телесной чувствительности — протопатической и эпикритической. Протопатическая — филогенетически более древняя, подкорковая (таламическая) — имеет высокий порог для раздражителей, характеризуется диффузностью и неопределенностью ощущений, сопровождающихся резким неприятным аффективным тоном. Протопатические ощущения имеют наклонность к суммированию, большой длительности и характеризуются специфической предопределенностью реакций по типу «все или ничего». По характеру реакции протопатическая чувствительность является ноцицептивной (болевой), по психологическому корреляту — аффективной, патической. Эпикритическая чувствительность определяется как филогенетически более поздняя, корковая, дискриминативная, перцепторная

игностическая. Она имеет низкий порог для раздражителей, ограниченную локализацию ощущений, не столь резкий аффективный тон, небольшую длительность существования и зависимость переживания от интенсивности

икачества раздражителя. Эпикритическая чувствительность находится в реципрокных взаимоотношениях с протопатической, т.е. появление эпикритической чувствительности вытесняет, заглушает реакции более старой протопатической чувствительности [3, 13].

1913 г. К. Ясперс [32] в общем и едином сознании «Я» выделяет два уровня: ауто- и соматопсихическое «Я». Соматопсихика, по Ясперсу, состоит из восприятия тела как объекта и ощущения восприятия собственной «телесности». Они существуют в неразрывном единстве и в норме представляют собой незаметный, нейтральный фон для сознания.

1922 г. К. Коффка [15] в терминах гештальтпсихологии указывает, что собственно телесность является для сознания фоном — «фон» всегда менее оформлен, менее доступен осознанию, чем «фигура». Фон имеет выраженный «субстанциональный», а фигура — «вещный» характер. Именно фигура является центром восприятия и субъективного опыта человека.

1939 г. М.И. Аствацатуров [3] развивает концепцию кайнестопатии — расстройства общего чувства, состоящего в необычных, неприятных ощущениях и представляющего собой не чувство боли, а своеобразное переживание, существенным элементом которого является страх как следствие мучительной необъяснимости испытывае-

мых ощущений. Кайнестопатия есть не что иное, как патологически усиленное и малозаметное в норме протопатическое «темное» чувство — ценестезия.

1949 г. Л.А. Орбели формулирует идею об иерархии уровней в сфере высшей нервной деятельности, имея в виду приобретенные и древние врожденные формы поведения. Всякий раз, когда нарушается баланс возбуждения и торможения, старые «упрятанные» формы, по выражению Орбели, вырываются наружу, создавая дисгармонию в целостной, налаженной системе психических процессов [21].

1979 г. А.К. Ануфриев [2] характеризует концепцию кайнестопатии как одну из лучших рабочих гипотез в деле разработки психофизиологической проблемы на психопатологическом уровне.

Наконец, вплотную к интересующей нас проблеме подводит А.А. Меграбян: «Образы отдельных компонентов и органов нашего тела… обычно подвергаются привычной автоматизации ввиду их постоянной и неизменной ощущаемости. Они представляют определенный «фон» для активных сенсорных и моторных актов... сходят ниже порога развивающегося сознания и становятся неосознаваемыми. Выход ощущений из неосознаваемых уровней в сферу сознания приводит к клинической картине сенсопатических и других расстройств» [21].

Нельзя не отметить, что развиваемая А.Б. Смулевичем [27] концепция «коэнестезиопатии» — базисного соматопсихического расстройства, основной составляющей структуры небредовых ипохондрических синдромов и проприоцептивного диатеза, — рассматривающая телесное самосознание как непрерывный континуум от его дефицита до девиаций с гипертрофированной чувствительностью к телесным сенсациям, отчасти является продолжением и развитием изложенных выше воззрений.

Итак, сенсопатии затрагивают область телесного восприятия, занимающего особое место среди прочих видов чувствительности. С одной стороны, оно является самой древней и наиболее «физиологической» формой чувствования, с другой — именно в силу своей древности и «примитивности», — наименее осознанной, трудно структурируемой и трудно вербализуемой. Собственно «телесность» формируется, с одной стороны, из филогенетически более древней протопатической чувствительности и, с другой, — из дискретной и дифференцированной эпикритической. Протопатическая чувствительность представляет собой первичное чувствование, в котором неразрывно спаяны эмоциональность и телесные ощущения, неосознаваемые, недифференцированные и представленные в сознании в виде некоей «витальной нормы». Ее анатомическим субстратом являются медленные немиелинизированные волокна, реализующие грубые, трудно локализуемые, недифференцируемые по характеру и обладающие

выраженным аффективным компонентом воздействия [5].

Анатомический субстрат эпикритической чувствительности представлен быстрыми миелинизированными волокнами, обеспечивающими тонкие дифференцированные воздействия. В норме более молодая эпикритическая чувствительность заглушает проявления более старой, протопатической. Поэтому на осознанном уровне в норме (вне психического или физического страдания) человеку доступны только дискретные телесные восприятия. Эти восприятия формируются в результате перцептивного научения и традиционно обозначаются в языке набором слов, обозначающих телесные воздействия (болит, давит, жжет, щекочет и т.д.).

Согласно Б.Е. Микиртумову [23, 24], при изменениях чувственной сферы, достигающих протопатического уровня, происходит искажение внутренней семантической структуры языка — семантическая транспозиция, при которой лексические единицы приобретают дополнительный специфический смысл. При этом на субъективном уровне реагирования активизируются филогенетически старые познавательные структуры — наиболее простые рефлексивные и чувственно-интуитивные акты, направленные на раскрытие смысла и установления значения происходящих изменений. Активность же сложных рефлексивных актов, направленных на более полное раскрытие смысла патологических переживаний, не получает полного развития. Повышение активности первых сопровождается снижением активности вторых, что выражается в ограниченной способности в понимании значения патологических изменений, а следовательно, и речевой организации патологического опыта.

Новое телесное чувство («кайнестопатия»), необъяснимое для больного, не данное ему в прошлом чувственном опыте, представляет собой совершенно новый феномен чувствования, не имеющий адекватных словесных обозначений в языке. По мнению Б.Е. Микиртумова, первичные симптомы, обусловленные протопатическими нарушениями сенсориума и эмоциональности, и проявляющиеся клинически в форме немотивированной тревоги, соматопсихической деперсонализации или сенестопатии, являются для больного очевидностью, непосредственной данностью, но вместе с тем предстоят как не имеющие определенного образа и остаются невысказанными. Больной стремится придать им субъективную «понятность», обозначив их определенными словесными формами, и, соответственно, наделить определенным смысловым содержанием.

Говоря об относительной дискретности и дифференцированности на эпикритическом уровне эмоциональных состояний, телесных ощущений и иных модальностей восприятия, не следует думать, будто между ними возможно проведение четких границ — любые психические процессы и при любых условиях сохраняют генетическое единство и континуальность своих проявлений. Как будет показано ниже, «родственные узы» телесной и аффективной чувствительности весьма красноречиво проявляют себя при этимологическом анализе понятий, обозначающих переживания, свойственные отнюдь не только исследованным нами больным. В табл. 5 приведены слова, обозначающие некоторые эмоциональные состояния и этимологически родственные им обозначения телесных ощущений. Физические ощущения соотнесены с выделенны-

ми нами ЛСГ гиперпатического тематического ряда в третьей колонке таблицы. Анализ проведен на материале этимологических словарей М. Фасмера [30] и П.Я. Черных [3].

Очевидно, что древние значения современных слов, выражающих оттенки душевного страдания, тесно переплетаются с современными значениями слов, описывающих телесную (древнюю) чувствительность. Более того, средний ряд представлен словами, обозначающими физическое воздействие на тело, несущее угрозу его существованию, или, по крайней мере, наносящее вред здоровью (слово «давление» этимологически восходит к словам «душить», «умерщвлять», а «жжение» — «уничтожать огнем»). Кроме того, каждый из названных выше глаголов обозначает воздействие, способное причинять как физическую, так и душевную боль. И, наконец, физическая боль сама по себе также способна причинять душевное страдание.

Понятия, относящиеся к семантическому полю слова «боль», обозначаются в словарях значениями «скорбь», «бедствие», «несчастье», «гибель», «зло», «вред», «пагуба». Иными словами, в высказывании «мне больно» одновременно содержится как констатация самого страдания, так и в свернутой скрытой форме подразумевается источник этого страдания, имеющий значение опасности (зло, вред), угрожающей тому, кому больно. Переживание боли, таким образом, складывается из физического ощущения боли, усиленного эмоциональной реакцией на значение этой боли, сигнализирующей об угрозе здоровью (жизни), а также на ситуацию воздействия, причиняющего вред (и боль), в которой обязательно фигурирует объект, причиняющий страдание. В случае соматической боли в роли такого объекта в сознании больного выступает больной орган. В случае внешнего физического воздействия на организм — какой-либо внешний объект. В обоих этих случаях, в отличие от психического заболевания, источник страдания для человека ясен и не требует включения патологических механизмов экспликации, направленных на раскрытие смысла переживаемой ситуации.

Еще в 1957 г. Е.С. Авербух [1] писал о том, что при многих психических расстройствах нарушается константность восприятия своего тела; интрацептивные сигналы начинают оцениваться как источник угрозы для личности, возникают эмоции, отчасти обусловленные физиологически, отчасти как реакция на угрозу. Рассмотрим это на наиболее простом примере — случае сенестопатии. Для больного сенестопатия — совершенно очевидная реальность. Он как будто пытается убедить слушателя в истинности существования этих ощущений. В речи это проявляется прежде всего в необычных сравнениях, используемых им для характеристики своих переживаний. При этом удивляет настойчивое использование несопоставимых в обычной речи понятий и метафор: «шевеление и покачивание мозга», «ощущение лопающихся пузырьков», «кровь кипит» и т.д.

Привнося в описание телесных ощущений физические характеристики предметов окружающей действительности, больной стремится «опредметить» свои необычные ощущения, объективизировать их, придать им статус реальности. Давая сенсопатиям предметные характеристики, субъект речи разделяет собственную телесность и патологические ощущения, вынося последние за рамки привычного телесного чувствования, отчуждает, рассматривает их как нечто существующее отдельно от

собственного «Я». В свою очередь вызывающие душевные страдания (горе, печаль, тоска и т.д.) изменения соматопсихического «Я» трансформируются в описания физических ощущений, соотносимых с семантическими полями категорий боли, жжения или давления (например, одним из возможных направлений такого развития может стать путь описания страдания в категориях представлений больного о боли, которая, как известно, является эквивалентом как физического, так и нравственного страдания).

Первоначально в качестве носителя скрытой угрозы и «мучителя» в представлении больного выступает его собственное тело, предопределяя преимущественно телесную, сенсопатическую модальность страдания и соответственно специфику патологической лексики больного. Однако одновременно с этим формируются условия, необходимые для переноса образа причины страдания на объект, полностью выводимый за пределы собственного тела, противопоставляемый ему и воздействующий на него: либо изнутри (в случае развития висцеральных галлюцинаций), либо снаружи (в случае развития сенсорных автоматизмов). В обоих случаях изменяется вектор первичного компонента смысла угрозы — внутренняя угроза трансформируется в угрозу внешнюю.

Напомним, что, согласно нашим представлениям, сенестопатии являются переходным феноменом в развитии психозов от наиболее легких форм соматопсихической деперсонализации к формированию нарушений соматопсихического «Я» более глубоких уровней. В зависимости от действующих этиопатогенетических факторов (среди которых важнейшую, хотя и вынужденную роль играет сам больной субъект) эти нарушения, претерпевая ряд переходов, трансформируются и структурируются в клинически все более очерченные формы сенсопатий: сенесто-ипохондрический синдром, развернутый синдром деперсонализации, сенсорные автоматизмы, либо висцеральные галлюцинации. Этот подход хорошо согласуется со взглядами авторов, высказывавших в разное время сходную точку зрения [3, 6, 21, 25, 28]. Согласно утверждению А.А. Меграбяна [21], в основе всей эндогенной психопатологии функционируют закономерности психического отчуждения. На появление недифференцированного отчуждения в инициальном периоде различных психотических процессов указывали и другие исследователи [14, 16, 34] О.П. Вертоградова [6] отмечает, что сенестопатии, отличающиеся на начальных этапах психоза расплывчатостью, диффузностью, в дальнейшем могут проявляться как малоструктурированные образы в виде фигур, спиралей, квадратов (как правило, двумерных), и что подобные образы прослеживаются и как этап перехода сенестопатии в эндосоматические галлюцинации.

Для поиска возможных направлений развития предлагаемой теоретической модели, выводящего ее за рамки сугубо телесного патологического опыта, сопоставим наши данные с результатами других исследований, проведенных ранее представителями школы проф. Б.Е. Микиртумова, в которых при помощи клинико-семантического метода изучалось речевое поведение больных с депрессивными, персекуторными и деперсонализационными расстройствами. Деперсонализация [20]: выделены классифицирующие категории «отчуждение», «неактивность», «неопределенность», «неодушевленность». Депрессивные идеи [7]: структурируются фактором «внутренней угрозы»,

имеющим три вектора направленности: аутопсихический

— ЛСГ «ничтожество», аллопсихический — ЛСГ «виновность» и соматопсихический — ЛСГ «страдание». Персекуторные идеи [12]: исследовался тематический ряд «игра»; первичный компонент смысла — «внешняя угроза»; отмечено изменение роли больного в игре: подчиненность (больной не субъект, а объект игры); выделены 4 ЛСГ: «игрушка», «игровые отношения», «инсценировка», «эксперимент». Сенсопатии: первичный компонент смысла варьирует от простой констатации реальности ощущений и скрытой угрозы до угрозы явной, выступающей как внутренняя, либо внешняя (либо их сочетание).

Потребность в констатации реальности ощущений проистекает из двойственности переживаний: с одной стороны, ощущения совершенно реальны, а с другой — больной чувствует, что в них что-то «не так». Эта двойственность выражается абсолютным большинством больных в словах, эквивалентных по смыслу: «их же не должно быть, но они есть»! Она проявляется в речевом поведении больного при помощи употребления лексики, используемой в норме для характеристики объектов внешней реальности. Реализация же скрытой угрозы в высказываниях больного, как это было показано нами, зависит от этапа семантогенеза и этиопатогенетических факторов болезни, среди которых необходимо выделить те из них, которые ответственны за аффективные и деперсонализационные расстройства. Специфику первичного компонента смысла при вербализации сенестопатий удобнее всего выразить в виде схемы (рис. 4).

Таким образом, первичный компонент смысла можно представить в виде некоторой области внутри треугольника. Сравнивая основные классифицирующие категории, выявленные в названных выше исследованиях, можно отметить, что с деперсонализацией сенсопатии роднят категории «отчуждение» и «неопределенность», с депрессивными идеями — «внутренняя угроза» и «страдание», с персекуторным бредом — «внешняя угроза». Добавив к этому общую с автоматизмами категорию «отчуждения» и с галлюцинациями — категорию «констатации реальности», можно заключить, что и на уровне анализа семантических характеристик (наряду с клиническими) сенсопатии обнаруживают тесную связь со всеми перечисленными выше синдромами.

Если под «отчуждением» понимать утрату субъектом в результате патологического процесса части собственного «Я» («неполнота чувства «Я — есть»» по определению

Рис. 4. Схематическое изображение структуры первичного компонента смысла при сенсопатиях.

КР — «констанция реальности»; УВНТ — «внутренняя угроза»; УВНШ — «внешняя угроза».

Кружок — минимальный смысл компонента «внешней угрозы» и равные по значимости компоненты «констанции реальности» и «внутренней угрозы».