Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
22
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
76.77 Кб
Скачать

РЕЦЕНЗИЯ

А.Б. Смулевич «Психопатология личности и коморбидных расстройств». М: МЕДпресс 2009; 208.

A.B. Smulevich. Psychopathology of personality and comorbid disorders. M: MEDpress, 2009; 208.

Если оценить выход данной монографии в широком историческом контексте, то можно отметить, что она является продолжением развития многих оригинальных подходов, обусловивших эволюцию и разнообразие взглядов на расстройства личности (психопатии) в отечественной психиатрии. В ней наиболее полно описана статика (типология), динамика расстройств личности (РЛ) и подробно приведены современные взгляды на их классификацию. Пожалуй, впервые приведена популяционная эпидемиология, в том числе и некоторые показатели заболеваемости и распространенности РЛ в России.

Книга продолжает лучшие отечественные традиции рассмотрения клинических проявлений патологии личности. В психиатрическом сообществе принято считать, что наибольшей клинической четкостью, глубиной и блеском отличаются описания статики и динамики психопатий, сделанные П.Б. Ганнушкиным в 1933 г. А.Б. Смулевичем четко прочерчена линия от классических клинических и психологических отечественных представлений или школ к текущим в психиатрии многосторонним взглядам на систематику РЛ. Это положение подтверждается тем, что небольшой исторический очерк современного учения о расстройствах личности изложен с кратким анализом взглядов С.С. Корсакова, В.Х. Кандинского, И.М. Балинского, О.А. Чеччота, В.М. Бехтерева с дополнением типологической систематикой психопатий, которая была внесена А.Ф. Лазурским.

В книге большое внимание уделено коморбидным расстройствам, в частности соматическим заболеваниям, что является еще одним шагом к преодолению в медицине психосоматического дуализма. В нашей точки зрения, этот раздел книги можно рассматривать с позиции интегративной антропологии как науки о формах изменчивости человеческой индивидуальности и факторов, влияющих на эту изменчивость, в психиатрическом контексте темы аномальной личностной изменчивости.

Рассмотрим наиболее важные разделы и аспекты рецензируемого труда, чтобы акцентировать внимание читателей на положениях, имеющих наибольшее значение для клинической практики.

Первое, на что следует обратить внимание, — это сложность получения эпидемиологических данных относительно того или иного расстройства личности (РЛ). На основе подсчета усредненного показателя распространенности РЛ по диагностическим критериям DSM-IV-TR установлено, что суммарные данные составляют 12,3% с достаточной половой равномерностью. При более дифференцированном анализе следует иметь в виду, что зависимое и гистрионное (демонстративное по МКБ-10) личностное расстройство чаще выявляется у женщин. У мужчин более часто наблюдаются ананкастный, шизоидный и диссоциальный типы РЛ.

Второй, нашедший отражение в книге аспект заключается в представлении автором современных концепций ЛР, которые, по его мнению, формировались в рамках двух направлений. В психологических и психоаналитических работах отправными основами исследований являлась здоровая личность. Представители клинического направления исходные позиции базировали на том, что психопатии являются «неразвитыми» формами основных психозов, что, с позиции автора, в большей степени отвечает крепелиновской нозологической основе. Впрочем, К. Шнайдер1 подчеркивал, что классификацию психопатий психиатры осуществляли в большинстве случаев, располагая типы личностей в соответствии с теми или иными ярко выраженными, преобладающими качествами. Он писал, что его собственное изложение психопатических личностей следует за крепелиновскими описаниями. Эти описания Крепелина впервые в психиатрии, как подчеркивает К. Шнайдер, были осуществлены в 1896 г., в 5-м издании своего учебника под названием «Психопатические состояния (дегенеративное помешательство)», а затем в последующих изданиях в расширенном виде он повторял этот раздел, на что указывается в рецензируемой монографии. Представляется, что автором книги при анализе различных типов классификаций и концепций построения их систематики поставлена более глубокая задача. Она заключается в центральном вопросе таксономии. Как известно, жизнь на земле представлена континуальностью и дискретностью. Эволюция взглядов в система-

1

Шнайдер К. Клиническая психопатология. К: Сфера 1999; 27.

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:3:103

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

103

РЕЦЕНЗИЯ

тике РЛ от воображаемого усредненного и идеализированного «стандартов» личности или от психотических форм к ее абортивным анормальным типам сводится к двум моделям их классификации: категориальной и многомерной. Опираясь на систематику РЛ по П.Б. Ганнушкину и ее биопсихотипологическую основу, описанную тюбингенской конституциональной школой, автор четко выделяет прототипические типы: параноические, циклоидные, шизоидные и эпилептоидные. К ним, с достаточной обоснованностью может быть применен категориальный подход, поскольку они имеют относительно выраженную дискретность и основаны на группировке свойств, внутренне присущих их представителям. Эти характеристики прототипических групп могут быть репрезентативно клинически представлены. Однако категориальная модель все же имеет большее преимущество для психозов, чем для личностных и невротических расстройств. Особенно это касается астенических (психастенических), конституционально-глупых, неустойчивых и антисоциальных ЛР, для которых может быть использована многомерная модель. Возможно, она станет более эффективной в будущем, когда будет более развита измерительная техника ведущих клинических проявлений с определением их порогового значения. Поэтому совершенно справедливо, что данная типология РЛ не выделена в прототипические группы ввиду их низкого уровня категориальности, разнородности в происхождении и эклектической группировки.

Проекция этих недостаточно разработанных клинических аспектов РЛ развернута в книге при обсуждении современных проблем их классификации в МКБ-10 и DSМ-IV. Предложена оригинальная систематика расстройств личности, которая имеет бесспорный интерес для размышления над проблемами этих психиатрических категорий и их происхождения. Безусловно, этот раздел требует глубокого анализа и дискуссии в таких вопросах, как психопатологический диатез, акцентуированная личность, нажитое расстройство личности. Не имея возможности в рецензии подробно останавливаться на этих вошедших в отечественную психиатрию представлениях, подчеркнем лишь и возможные противоположные позиции по данной терминологии и содержательному смыслу. Один из аспектов по вопросу соотношения биогенетического, средового и их взаимоотношений в генезе и формировании РЛ сам автор не считает возможным представить подробно в связи с колоссальной базой клинических данных, которые могут явиться основой для различных теоретических построений.

Перейдем к центральному разделу монографии — типологической дифференциации расстройств личности.

Представленная систематика расстройств личности приводится согласно категориям, изложенным в DSM-IV с выделением кластеров, обобщающих некоторые общие характеристики выделенных РЛ. Кластер А объединяет параноидные, шизоидные, шизотипические, которые характеризуются проявлением странностей и эксцентричности. Для кластера В — антисоциальных пограничных, гистрионических, нарциссических сквозными проявлениями являются театральность, эмоциональность и лабильность. Кластер С включает в себя обсессивнокомпульсивные, избегающие и зависимые РЛ, для которых характерна тревожность.

В монографии детально не описываются диагностические категории расстройств личности, принятые в

МКБ-10, очевидно по соображениям того, что их типология, по мнению ряда авторов, в предстоящем в 11-м пересмотре классификации ВОЗ будет подвергаться наиболее существенным изменениям. Второй момент может заключаться в том, что в большинстве исследований, опубликованных в англоязычных журналах, расстройства личности рассматриваются по DSM-IV.

Изложение типологии личностных расстройств по американским дефинициям имеет большую ценность, которая значительно возрастает в связи с тщательной продуманностью синтетического включения данных, полученных прежде всего в отечественной психиатрии и психиатрии классического периода. Это совмещение не эклектично, а представляет собой энциклопедические знания автора литературы по безграничному объему работ, точек зрения, обобщений, дескриптивной феноменологии и, безусловно, клинике психопатий, поскольку исторический контекст представлен многосторонне. Нельзя также не отметить, что изложение типологии РЛ преломляется через собственную клиническую позицию автора, что, несомненно, является вкладом в обсуждение систематики РЛ при переходе к новому пересмотру МКБ по разделу психических и поведенческих расстройств.

Клиника РЛ описана системно, филигранно и многомерно. В этом описании сочетаются базовые классические клинические представления и современные взгляды, наполненные оригинальными идеями автора. Примерами могут служить предложения автора к выделению экспансивной и сенситивной параноической личности в подкатегориях параноидного РЛ; гиперестетических и анестетических подтипов шизоидного РЛ, которые своими корнями уходят в исследования Э. Кречмера.

Рассмотрение диссоциального расстройства по МКБ10 и антисоциального по DSM-IV уже было невозможно свести к определенной биопсихотипологии личности. Сами термины, особенно в американской классификации, имеют неклиническое обозначение. Поэтому в монографии не случайно это РЛ рассматривается с разных позиций. Если прочертить историческую классическую клиническую линию, то совершенно справедливо указывается, что базовым аномальным свойством диссоциальных (антисоциальных) личностей считались задержка или искажение в развитии высших нравственных чувств. Как показано в этой исторической канве, отсутствие социальных эмоций по ранним представлениям приводит к нравственному помешательству по J. Pritchard или дефициту моральных чувств по Н. Maudsley. В современный период эта аномалия личности охарактеризована в своих ядерных качествах неспособностью к стыду и раскаянию по R.B. Goldstein и соавт.

Дефиниция указанных расстройств личности невольно приводит к экскурсу в представления о социопатиях и социопатических девиациях. Естественно, социальные характеристики, социальная маргинализация не являются и не могут входить в диагностические клинические признаки РЛ. Поэтому автором со ссылкой на нейрокогнитивную модель развития антисоциальных расстройств личности указывается, что к этому типу РЛ относятся 15— 20% от всех лиц, совершающих антисоциальные (криминальные) действия. В этом контексте можно вспомнить оппонентов Ch. Lombrozo, которые приписывали ему биологическое расширение представлений о «врожденном» преступнике. Однако основоположник криминальной антропологии утверждал, что при прочих равных

104

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

условиях врожденный преступник совершит преступление в силу преобладающих внутренних причин и побудительных факторов, а у случайных преступников доминируют внешние факторы и неблагоприятные жизненные обстоятельства. Роль наследственности в биокриминологии подтвердил В.П. Эфроимсон (1971). Имеющаяся в его статье2 сводная таблица 9 специальных исследований, рассматривающая частоту преступности второго близнеца, если первый был преступником, показала, что частота конкордантности преступного поведения у монозиготных близнецов существенно выше (63%), чем у дизиготных (25%). Следовательно, суммарный вклад наследственности велик, что подтверждает определенную предрасположенность к преступному поведению и значение биокриминологических исследований. По крайней мере, из этого следует сделать вывод: делинквентное поведение — фактор риска или следствие аномальной личности диссоциального типа.

При обсуждении данного вопроса в монографии подчеркивается гетерогенность большей части группы лиц с криминогенным поведением по своему происхождению и различиям поведенческих и эмоциональных расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте. К ним прежде всего относятся поведенческие расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью, биполярные расстройства с дебютом мании (гипомании) в подростковом возрасте, посттравматические стрессовые расстройства. В связи с этим обоснованно рассматривается это расстройство личности с разных клинических позиций: первая связана с выделением Крепелином и Леонгардом — возбудимых, а К. Шнайдером — эксплозивных личностей; вторая представлена эпилептоидными личностями Ф. Минковской и П.Б. Ганнушкиным; третья — эмоционально неустойчивыми в современных классификациях МКБ-10 и DSM-IV c двумя подтипами — импульсивным и пограничным. Показан вклад в проблему исследований Б.В. Шостаковича, В.В. Гульдана О.В. Иващенко, Е.Г. Банщиковой, в исследовании которых были установлены возбудимость и неоднородность тех, кого можно диагностировать как антисоциальные личности по современным критериям.

Наряду с выделенными подкатегориями шизоидных

ипараноидных аномальных личностей с их полярными типами напрашивается и разделение аффективноаккумулятивной пропорции темперамента эпилептоидов. На одном полюсе эксплозивность, на другом — инертность с кумуляцией аффекта. Вязкая эффективность и торможение на одном полюсе и взрывчатость на другом

— отличительная черта этой патологической конституции. Эти черты были названы гидроидией (F. Мinkowska, 1935)3. Следуя клинической традиции, данная пропорция темперамента при патологии характера может вызывать предрасположение к культурально запредельным вспышкам ярости, сужению сознания при аффективном разряде

иагрессивным действиям, отличающимся особой тяжестью и персеверативностью жестоких действий или особой назойливой стереотипной прилипчивостью в смягченных вариантах аффективных разрядов.

Что касается выделения эмоционально неустойчивого РЛ с вариантами импульсивного и пограничного, то они описываются в широком психопатологическом поле. Особенно это касается пограничных расстройств, куда входит и концепция автора о вялотекущей шизофрении, и все расстройства настроения, и то, что в отечественной

психиатрии многие психиатры называют пограничными расстройствами, относя к ним личностные и невротические расстройства (заметим, что в DSM-IV термин «невроз» не используется). Вообще деление пациентов на психотические и непсихотические (пограничные), так же как на функциональные и органические, должны изживать себя в качестве такого рода дихотомического противопоставления психических расстройств. Генетические и другие биологические исследования нейронауки показали, что при так называемых невротических и личностных расстройствах имеются не только функциональные, но и структурные изменения на уровне мозга, в том числе нарушения на рецепторном уровне. Впрочем, автор сам подчеркивает, что каждая из перечисленных болезненных единиц представляется независимым клиническим образованием и рассматривается в разделах МКБ-10 и первой оси DSM-IV-TR. Как можно понять из выдвигаемой здесь идеи, большое внимание уделяется аффективному дисбалансу от биполярных смен настроения до негативной аффективности, тревоги и дисфории; коморбидности с кататимными и сверхценными образованиями, обсессивнокомпульсивными расстройствами; тенденцией к персони- фикации—ассимиляции аффективных расстройств с патохарактерологическими. Эта позиция имеет глубокий смысл, если мы обратим внимание на дефиницию пограничного расстройства личности (ПРЛ), Итак, ПРЛ является таким расстройством личности, при котором человек демонстрирует повышенную неустойчивость в межличностных отношениях, представлении о самом себе и настроении, а также крайнюю импульсивность поведения.

По-существу нестабильная аффективность, навязчивости, нарушения влечений и особенно агглютинация аномальной аффективности с патологической характерологией является проявлением дизонтогенеза в эволюции нервной системы в смысле неравномерности, гетерохронии развития.

Следующие категории личности, которые выделены в согласии с DSM-IV, — это гистрионический и нарциссический типы РЛ. В МКБ-10 аналогом гистрионического типа является демонстративное расстройство личности. В монографии наряду с термином «гистрионический» приведено и старое понятие «истерический». Включение этого термина, очевидно, было сделано для демонстрации понимания новой терминологии в современных классификациях. Термин «гистрионический» (актерский, театральный) для DSM-IV и «демонстративный» в МКБ-10 являются относительно новыми понятиями. Они заменили термин «истерический». Эта замена не является случайной, поскольку общее стремление мировой психиатрии включает в себя и поиск адекватных эвфемизмов в психиатрической терминологии для ослабления стигматизации лиц, обращающихся к психиатрам. Вряд ли ктонибудь из специалистов, работающих с пациентами в рамках биопсихосоциального подхода, будет настаивать на использовании старого, достаточно резко стигматизирующего понятия «истерия», который в обывательском

2 Эфроимсон В.П. Родословная альтруизма. Новый мир 1971; 10: 193—213.

3 Мinkowska F. La constitution epileрtoide et ses rapports aves la structure de l'ssentialle. Проблемы психиатрии и психопатологии. М: Биомедгиз 1935; 483—493.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

105

РЕЦЕНЗИЯ

 

 

употреблении трансформировался практически в инвек-

поздним становлением менструальной эпохи, сопрово-

тивы: «истерик», «истеричка». Ими зачастую клеймили

ждающейся альгодисменореей. Более значительные сома-

ярких личностей или лиц, особенно женского пола, с

тотипические особенности могут проявляться при

определенным цветом и стилем одежды. Второй момент,

инфантильно-гипопластических или астенически-гипо-

который хотелось бы подчеркнуть, — семантическое со-

пластических краевых формах с общим диспластическим

держание термина ««демонстративное» расстройство лич-

строением. Повышенные расстройства в этой группе ле-

ности» более широкое, всеохватывающее в смысле описа-

жат в сфере половой конституции, как об этом подробно

ния данного типа РЛ. Актерство и театральность — это

писал Э. Кречмер4.

лишь часть поверхностных характеристик, которые линг-

Нарциссическое расстройство личности встречается

вистически также несут стигматизирующий оттенок. Они

редко. В МКБ-10 оно входит в рубрику «другие специфи-

могут идентифицироваться с профессиональными навы-

ческие расстройства личности» (Р60.8), куда также вклю-

ками актера и театральными способностями. Представля-

чаются «незрелое», «пассивно-агрессивное», «эксцентри-

ется, что данный термин не является лучшим из возмож-

ческое». Для российских специалистов нарциссическое

ных.

РЛ недостаточно известно. Выделение данной личност-

Не случайно в описании этого типа расстройства лич-

ной аномалии достаточно спорно. Перечислим некоторые

ности в книге используется феноменологическое понима-

собственные представления по данному вопросу. Во-

ние К. Ясперса, который указывал, что их определяющая

первых, З. Фрейд в одной из своих работ определил ши-

черта — стремление казаться больше, чем они есть на са-

зофрению как нарциссический невроз, который с точки

мом деле, пережить больше, чем они в состоянии пере-

зрения психоанализа некурабелен. Во-вторых, само поня-

жить. Данная типология РЛ утонченно описывается в

тие «нарциссический» не вытекает из определенной пси-

книге и дает возможность познакомиться и проанализи-

хобиологической основы личности и ее дизонтогенеза. В

ровать самые разнообразные изощренные формы поведе-

третьих, эпистемология этого расстройства личности —

ния этих болезненных личностей. Как указывается авто-

мифологически-гуманитарная. Как описано в книге, ис-

ром, при этом РЛ в балансе их психической жизни доми-

ходя из версии Овидия, холодный красавец Нарцисс на-

нируют внешние впечатления, а не собственное мнение,

столько погружен в созерцание и любование своим телом,

их суждениям недостает зрелости. Поведение рассчитано

что отвергает очарованных им прелестных нимф и по воле

на внешний эффект, наряду с этим они доверчивы, легко

богини Немезиды влюбляется в свой образ и погибает.

привязываются к людям. Но в то же время можно доба-

Для людей с нарциссическим расстройством личности,

вить частую наигранность и поверхностность в этих при-

как описано в данном разделе, характерно высокое мне-

вязанностях. Стремление привлечь внимание, «жажда

ние о себе, потребность в восхищении и отсутствие эмпа-

признания», склонность к подражанию, выдумкам и фан-

тии. Также указывается на грандиозное высокомерие,

тазиям, капризность отмечается еще в раннем онтогенезе.

стремление к власти, самонадеянность, надменность,

К этому можно добавить, что демонстративные личности

охваченность фантазиями о неограниченном успехе, кра-

и в зрелом возрасте сохраняют незрелые формы поведе-

соте или идеальной любви; уверенность в собственной

ния, которые часто состоят из постоянных поисков фак-

уникальности, которая дается лишь особо одаренным или

торов внешней стимуляции. Из этого вытекает социабель-

высокопоставленным особам и т.п. В большинстве зару-

ный образ с межличностной обольстительностью, лег-

бежных специальных изданий выделяют девять основных

кость знакомств и манипулятивная манера поведения,

симптомов данного расстройства. В их числе — социаль-

имеющие своей целью получение внимания, одобрения,

ная изолированность; потребность в восхищении окру-

признания. Добавим к этому, что незрелое поведение в

жающих; атрофия способности к сопереживанию и адек-

поисках внешних раздражителей не переносит пассивно-

ватной оценке воздействия их слов и поступков на тех, с

сти, что приводит к аффективному и необдуманному по-

кем они контактируют; излишняя гневливость и импуль-

ведению, иногда к импульсивному реагированию, а ког-

сивность (до полной потери контроля над собой), склон-

нитивная диссоциация слабо интегрирует жизненный

ность к оторванным от реальности фантазиям о роскош-

опыт и определяет некритичность, неточность и легковес-

ной, ослепительной жизни. Если сгруппировать все эти

ность в суждениях. В МКБ-10 демонстративное расстрой-

характеристики, то часть из них будет отвечать признакам

ство личности по старой терминологии включает в себя

шизоидных, демонстративных, антисоциальных и погра-

истерическую или психоинфантильную психопатии. В

ничных личностных расстройств. Аутоэротизм и аутисти-

данном случае психологическое развитие также представ-

ческая деструкция интерперсональных отношений впол-

ляет собой достаточно выраженные дизонтогенетические

не могут быть основой мышления, основанного на из-

искажения и задержку на подростково-юношеской фазе.

бранности «self» и погруженности в горделивую, само-

Часто это находит выражение и в соматической, и вегета-

влюбленную самооценку. Если к этому добавить смеше-

тивной организации этого типа расстройства личности.

ние гиперестетичности, утонченности, изысканности на-

Поскольку в предисловии книги автор указывает на кон-

ряду с холодной стилизованностью, надменностью, свое-

ституционально соматотипические черты при PЛ, в этом

образием манер, отгороженным поведением и полным

разделе целесообразно упомянуть, что достаточно боль-

отсутствием аллопсихического эмоционального резонан-

шая группа демонстративных личностей с патологией ха-

са, то такого рода нарциссы являют собой в большей сте-

рактера по своему морфофенотипу конституции часто

пени холодных шизоидов. Если же вычесть шизоидные

инфантильно-грацильные и/или с достаточно выражен-

черты, то многие характеристики этого РЛ с дополнением

ными признаками диспластического телосложения и ги-

охваченностью фантазиями о неограниченном успехе,

некоморфными (подростковыми) пропорциями в сома-

 

 

тической половой дифференциации. Такая соматическая

 

 

организация ассоциируется с физической слабостью,

4 Кречмер Э. Об истерии. М — Л: Гос. Изд-во 1928; 53—54.

106

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

красоте или идеальной любви вполне могут отвечать демонстративным расстройствам личности. С другой стороны, грандиозное высокомерие, стремление к власти, самонадеянность, уверенность в собственной уникальности могут быть проявлениями гипоманикального расстройства личности. С учетом того, что эти люди переживают и депрессию — их можно было бы отнести к диатетической пропорции темперамента в экспансивных и депрессивных колебаниях настроения E. Kretschmer [1977]5. Если все происходит без депрессий, то возможно и гипоманикальное расстройство личности с гетеротипическими включениями от семейного наследственного круга, например эпитимных черт или соматотонических особенностей по Шелдону — стремление к власти, самонадеянность, потеря контроля над собой. Если на первый план в нарциссическом самолюбовании выступает импульсивность, злобность и завистливость, то возможны антисоциальные и пограничные расстройства личности. Приведенные примеры представляются нам более биопсихотипологически твердыми, чем построение нарциссической патохарактерологии из «нарциссической травмы» или психодинамические, когнитивные построения этого РЛ, хотя они оригинальны, изящны и демонстрируют психотерапевтические, психопатологические или клиникопсихологические интерпретации, принятые в каждом из указанных и других психотерапевтических направлениях. Если бы построение данного типа возникло на основе, например, индивидуальной психологии А. Адлера6, где человеческое стремление проистекает прежде всего из сочетания чувства общности и жажды личного превосходства, то наверняка не из мифопоэтических представлений о наказанном за самовлюбленность юноше рассматривался такой тип или возник ли бы он вообще в таком виде.

Ипоследнее. Нарциссическое расстройство личности

всвоих характеристиках имеет значительные социокультурные основы, которые будут достаточно резко различаться при сравнении их в разных странах и культурах. То, что при развитой демократии такие типы могут значительно отклоняться от культуральных нормативов за пределы, которые могут восприниматься аномальными для личностного функционирования в авторитарных странах, такого рода признаки и паттерны поведения (может быть за исключением некоторых характеристик) вполне могут входить в культуральные нормы лиц, обладающих неограниченными правами. При этом многие из них будут отвечать американским критериям нарциссического расстройства личности, приведенных в DSM-IV. Поэтому выделение таких категорий РЛ представляется достаточно спорным, поскольку они не базируются на биогенетических основах человеческой уникальности, а являются продуктом множественных представлений и концепций о динамике личности с педагогическими, психологическими и социокультурными особенностями, что крайне важно для социокультурной и психологической антропологии, но не клинической классификации психических и поведенческих расстройств.

Здесь следует высказать благодарность автору за представленный многомерный анализ этого существующего в американской классификации РЛ, что дает возможность кратко обсудить его, насколько это возможно в небольшой дискуссионной статье.

Ананкастные (обсессивно-компульсивные), тревожные (избегающие), зависимые расстройства личности

описаны четко и во многом пересекаются с клиническими работами отечественной психиатрии. Однако нельзя не отметить, что и в этих типах психодинамическая составляющая достаточно выражена, особенно это касается зависимого расстройства личности. В этом разделе автор не случайно приводит данные о необходимости различать клинические и социокультурные аспекты зависимости, связанные с психологическими теориями социального обучения, авторитарным стилем семейных отношений определенного руководства — от уровня служебного коллектива до государственной системы организации. Исходя из этого правомерен вывод, что с клинической точки зрения природа этого расстройства не представляется однозначной. В этом же контексте приводится ссылка на публикацию H.S. Akiskal и соавт. (1995), в которой они определяют зависимость как приобретенное свойство, что ставит под вопрос четкость клинического определения этой диагностической категории. Многие люди живут несвободно и независимо с отсутствием навыков зрелого поведения, при которых нормой является умение брать ответственность на себя. Наоборот, они склонны избегать любых значимых, требующих решительности действий. Такие люди неспособны проявлять себя во имя собственной самооценки, семьи, коллектива, профессии, социальной жизни многих людей.

Раздел, посвященный аффективным личностным расстройствам, представляет собой детальный анализ их соотношения с аффективными расстройствами. Он требует отдельного разбора в вопросах выделения конституционально-биологического ядра личности, обозначенных Э. Кречмером как диатетическая пропорция темперамента, где на одном полюсе гипер-, а на другом

— гипотимия. В оригинале эта пропорция темперамента представляет собой полярность между «весельем» и «печалью». С биогенетических, биопсихотипологических позиций аффективные расстройства личности являются клинической реальностью и в целом можно солидаризироваться с позицией автора и его описанием депрессивного и гипертимического расстройства личности. С моей точки зрения, это следует сделать хотя бы потому, что расстройства личности, как уже подчеркивалось, — не психодинамическая, а конституционально-биологическая проблема аномальных личностей с дисгармоничным генотипом, который порождает онтогенез с признаками искажения его нормального хода. Эти признаки искажения связаны с недостаточностью центральных механизмов мозга. В результате дизонтогенеза формируются негармоничные фенотипы, располагающиеся на границах популяционной нормы (Ф.А. Ата-Мурадова, О.К. Ботвиньев, 1983)7, в том числе и те, которые клинически определяются расстройствами личности с разной типологией. Это не противоречит выделению в МКБ-10 хронического неглубокого болезненного уклонения настроения с длительно-

5 Kretschmer E. Korperbau und Charakter. 26 Ayfl. Berlin-Heidelberg- New York: Springer-Verlag 1977.

6 Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. М: Фонд «за экономическую грамотность» 1995; 30.

7 Ата-Мурадова Ф.А., Ботвиньев O.K. Инвариантные функциональные системы новорожденных и их дестабилизация в современной популяции. Системогенез и проблемы генетики мозга. М: Наука 1983; 55—69.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

107

РЕЦЕНЗИЯ

стью более 2 лет — дистимии и циклотимии как нестабильного настроения с подъемами и упадками настроения нерезко выраженными, но пронизывающими длительные периоды, а иногда и всю жизнь человека. В данном случае критерием их дифференциации могут быть разные уровни диатез-стрессовых соотношений.

В первом случае с позиции конституциональной биологии предрасположенность более выражена и клинически выступает стойкой гипер- (гипоманикальной) или гипотимной (дистимной, депрессивной) личностными аномалиями, не достигающими порогового значения биполярного расстройства II типа или клинической униполярной депрессии. Во втором случае патофизиология дистимии может рассматриваться с учетом влияния факторов уязвимости и психосоциальных стрессоров при генетических дефектах в синтезе нейромедиаторных систем или влияния на них опосредованных стрессовым состоянием нейроэндокринных сдвигов. Конвергентное взаимодействие наследственных и средовых факторов могут обусловливать хронические расстройства настроения. Их выделение произошло при создании DSM-III (1980) и в дальнейшем сопровождалось довольно напряженной дискуссией. Затем в классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) аффективные расстройства личности также были изъяты из клинического обращения. Еще раз подчеркнем, что даже с точки зрения существования в современных классификациях шизоидного расстройства личности не может не существовать цилоидное расстройство личности с гипер- и гипотимными полюсами. Если допустить такой вариант, то придется изъять из морфологической изменчивости строения тела человеческой популяции гиперстенические (пикнические, брахиморфные) типы телосложения, которые мощно коррелируют с экстраверсией, синтонностью, аллопсихическим эмоциональным резонансом, экспансивными и депрессивными колебаниями настроения и т.д. Не случайно автор книги во введении пишет, что организация личности представляется сложной биологической (наследственное предрасположение, конституциональный соматотип) и психосоциальной структурой и соответственно рассматривается в генетическом, психологическом (поведенческом), социальном и клиническом аспектах.

Раздел, посвященный коморбидности расстройств личности и соматических заболеваний, как уже было указано в начале статьи, направлен к идеям соматопсихической целостности. Методология построена на психосоматических подходах в медицине. В этой главе большое внимание уделяется многообразным проявлениям соматопатии в виде телесных сенсаций до более обобщенных феноменов человеческой индивидуальности, при которых обнаруживаются своеобразные нарушения телесного самосознания. Соответственно психопатологии ипохондрических состояний и соответствующего развития личности уделено особое внимание.

Заключительная глава рассматриваемой книги посвящена психофармакотерапии личностных расстройств. Позиция автора определяется тем, что при терапии расстройств личности особое внимание следует уделять известному положению о лечении больного, а не болезни. Второй момент, который имеет значение в лечении, это фактор комплаентности, поскольку совершенно понятно, что при РЛ комплайенс — это отдельная сложная проблема. Третий момент, который необходимо подчеркнуть, —

вкниге отмечается эффективность психотерапии, социально-средовых и педагогических воздействий. Автор разделяет мнение исследователей, которые считают, что психотерапия имеет наибольший уровень эффективности и патогенетичности в терапии РЛ. Достаточно однозначно указывается на симптоматический характер медикаментозной терапии. Предметом дискуссии являются различные модели тepaпии и выборы психофармакологических средств для коррекции характерологических девиаций, oбycлoвлeнныe культуральными традициями в разных странах. Автор видит кризис в противопоставлении методов терапии и склоняется к мнению исследователей, которые постулируют сочетанное лечение психотерапевтическими методами и психофармакотерапии.

Биологические субстраты психофармакотерапии автор рассматривает с позиции факторной модели C.R. Cloninger, «целевых симптомов» и др. Правомерно подчеркивается, что медикаментозное воздействие остается предметом дискуссии. В части главы, посвященной применению психофармакологических средств при РЛ, приводится общая классификация лекарственных препаратов и некоторые частные рекомендации по применению тех или иных психофармакологических средств. При этом следует отметить, что традиционным нейролептикам уделяется слишком большое значение в коррекции агрессивных поведенческих реакций, хотя с нашей точки зрения, при подходе к личностным расстройствам по удельному весу равную долю, вероятно, могут занимать нормотимики и новые генерации антидепрессантов и атипичные антипсихотические препараты. Читателю следует обратить внимание, что раздел, посвященный терапии РЛ, небольшой, что определяется еще недостаточным количеством исследований в области психофармакотерапии и психотерапии, выполненных на уровне мета-анализа и с соблюдением требований доказательной медицины, проведенных

вмировой психиатрии8.

Вцелом глава отражает необходимость биопсихосоциального подхода к терапии проявления личностных расстройств.

Взаключение необходимо резюмировать некоторые положения, которые касаются рецензируемого труда в целом. Во-первых, хочется подчеркнуть, что в современной психиатрии сама тема расстройств личности в зрелом возрасте является наиболее сложной и дискуссионной. Необходимо обладать глубокими знаниями и изрядной смелостью, чтобы взять на себя труд к изложению исторических тенденций, различных современных представлений, описанию клинически разнообразных подходов к категориально-кластерной системе расстройств личности. Во-вторых, в данной книге изложено много концептуальных систем, включая авторскую, на данную проблему, позволяющих рассматривать развитие разных точек зрения на формирование расстройств личности. И, в-третьих, следует определить, что же это за книга: учебное (как указано на титульном листе) пособие или моно-

8 Более детально с этим вопросом можно познакомиться в специальной обзорной статье-руководстве по биологической терапии личностных расстройств Всемирной федерации обществ по биологической психиатрии — Herbertz S.C. et al. World Federation of Societies of Biology Psychiatry (WFSBP). Caidelines for Biological Treatment of Personality Disorders. World J of Biological Psychiatry 2007; 8: 4: 212—244.

108

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

графия? Hа кого она рассчитана? С нашей точки зрения, книга А.Б. Смулевича является монографическим трудом. Сам автор уже во введении отмечает, что представленная читателям работа отражает многолетний личный опыт и опыт его коллектива в работе с пациентами этой группы, а также собственную эволюцию взглядов на личностные расстройства в связи с новыми данными в этой области психиатрии. Если рассматривать данный труд как пособие, то по уровню его изложения и многообразия представленных теоретических воззрений и концепций вряд ли эту книгу можно уложить в те стандарты, которые обычно определяют данным термином, тем более многие классификационные моменты и типологии носят оригинальный характер. Лучше всего рассматривать этот монографический труд как фундаментальное руководство по

изучению личностных расстройств, которое прежде всего необходимо для профессорско-преподавательского состава кафедр психиатрии, медицинской психологии, где ведется последипломная образовательная деятельность для психиатров, психотерапевтов, наркологов и клинических психологов. В непрерывном медицинском образовании для подготовленного психиатра эта книга может служить неисчерпаемым источником познания, поскольку в ней тщательно цитируется практически вся основная литература по расстройствам личности, которая описывается в университетском стиле. Поэтому можно выразить чувство удовольствия от появления столь неординарного монографического труда и поблагодарить автора за тщательность описаний великого многообразия взглядов на эту сложную проблему.

Зав. кафедрой Н.А. Корнетов Сибирский ГМУ, Томск e-mail: korn@mail.tomsknet. ru

* * *

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2010

109

Соседние файлы в папке 2010