Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_03_037

сят ГБ, наблюдающиеся в рамках истерических расстройств. В МКБ-10 они отнесены к «соматоформным расстройствам» (рубрика «вторичные головные боли, связанные с первичным психическим заболеванием»). Частота ГБ при истерии составляет около 60% [15], а при истерических расстройствах в соматической сфере, которые обозначены в МКБ-10 как «расстройства соматизации», ГБ даже входят в критерии диагностики. В то же время в Международной классификации головных болей подчеркивается, что «характеристики этой головной боли остаются неясными» [14]. Учитывая, что риск развития «расстройств соматизации» в течение жизни в популяции составляет около 2%, становится очевидным, что изучение клинических особенностей психогенных ГБ (ПГБ) представляет большой практический интерес

Для лечения хронических ГБН активно используются антидепрессанты, в частности трициклические (ТЦА), анальгетическое действие которых обусловлено сочетанным серотонинергическим и норадреналинергическим влиянием и при этом не зависит от их антидепрессивного эффекта [16].

Данных в отношении эффективности терапии антидепрессантами ПГБ значительно меньше. D. Fishbain и соавт. [13] в 1998 г. провели мета-анализ 155 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности антидепрессантов при психогенных болевых синдромах различной локализации. Результаты анализа 11 из этих работ показали, что у такой категории больных антидепрессанты (в основном ТЦА) снижают интенсивность боли достоверно больше, чем плацебо. В другом исследовании [15] показано, что в случае преобладания болевых синдромов в рамках истерии врачи значительно чаще назначают антидепрессивные препараты по сравнению с теми случаями истерий, где ведущими являются функциональные неврологические симптомы. Однако эффективность лечения антидепрессантами психогенных болей в этом исследовании не оценивалась.

В настоящее время в качестве антидепрессантов с доказанным противоболевым эффектом используются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) — дулоксетин, венлафаксин, милнаципран. Венлафаксин является безопасным антидепрессантом, по химической структуре отличным от ТЦА, однако он также эффективно, как и ТЦА, ингибирует обратный захват 5-HT и норадреналина. В ряде исследований [8, 19] показана эффективность венлафаксина при хронической мигрени и ГБН. Целенаправленных исследований эффективности антидепрессантов в отношении ПГБ в литературе мы не обнаружили.

Целью настоящей работы явился сравнительный клинико-психологический анализ больных с хроническими вариантами ГБН и ПГБ и оценка эффективности терапии препаратом из группы СИОЗСН венлафаксином XR (велаксин, «Egis», Венгрия).

Материал и методы

Наблюдали 41 пациента, у которых ведущим симптомом была хроническая ГБ. В соответствии с критериями Международной классификации головных болей, у 23 больных были диагностированы хронические ГБН, а у 18

— ПГБ. В обеих группах преобладали женщины. По воз-

расту и длительности заболевания больные обеих групп достоверно не отличались.

Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе 12 пациентов с ГБН и 11 с ПГБ сравнивались по клиническим и психометрическим показателям. На втором этапе у другой группы больных, состоящей из 11 пациентов с ГБН и 7 ПГБ, оценивалась эффективность 2-месячной терапии велаксином.

Все больные находились на амбулаторном обследовании в Отделе патологии вегетативной нервной системы Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, а также на амбулаторном или стационарном обследовании в Городском центре вегетологии при московской городской клинической больнице №33 им. А.А. Остроумова.

Было проведено комплексное исследование болевого синдрома. В клиническом интервью врач оценивал социодемографические данные, клиническую картину ГБ, данные анамнеза.

Интенсивность ГБ оценивалась с помощью 10-балль- ной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

С целью качественной оценки характера боли применялся Мак-Гилловский болевой опросник [1] в модифицированном варианте. В предлагаемом опроснике боль характеризуется с помощью 78 слов-дескрипторов, разделенных на 20 подклассов. В каждом подклассе слова размещаются по нарастанию интенсивности передаваемого ими болевого ощущения. Каждое слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе (ранг дескриптора). Пациент должен дать описание своей боли, подчеркнув те или иные ее характеристики в любом из 20 подклассов. В отличие от стандартного варианта заполнения опросника, где больному предлагалось отметить только одно слово, в нашем варианте больному разрешалось отметить все возможные варианты боли в каждом из 20 пунктов. В последующем анализировались общее количество выбранных дескрипторов, сумма рангов всех выбранных дескрипторов, сумма максимальных рангов выбранных дескрипторов и интенсивность боли (по 5-балльной шкале).

Исследование эмоционально-личностных особенностей

проводили с использованием методики многостороннего исследования личности (ММИЛ) [2]; оценки уровня реактивной и личностной тревожности — с помощью опросника Спилбергера [6]; выявление степени выраженности депрессии — с помощью опросника Бека [9].

Нейрофизиологическую характеристику боли получали при исследовании ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) [3]. Использовался тренд из 10 стимулов частотой 200 Гц, длительность каждого стимула 1 мс. Определялись следующие показатели: порог болевого ощущения, т.е. порог боли (ПБ) и порог рефлекса (ПР), а также рассчитывали коэффициент НФР — соотношение ПБ/ПР.

Для лечения головной боли 18 пациентам (11 с ГБН и 7 с ПГБ) был назначен курсовой прием велаксина в течение 2 мес. Доза препарата титровалась с применением таблеток по схеме: 18,75 мг 1 раз в день в течение 3 дней, затем 37,5 мг 1 раз в день в течение 3 дней, далее назначались капсулы 75 мг 1 раз в день в течение 2 мес. На начальном этапе разрешалось применение неопиоидных анальгетиков для кратковременного облегчения боли и седативных препаратов растительного происхождения для уменьшения тревоги.

До начала терапии велаксином проводилось фоновое клинико-неврологическое, психометрическое и нейро-

физиологическое исследование, затем следовала 2-месяч- ная терапия велаксином и после ее окончания — оценка эффективности лечения по отчету больных и данным повторного психометрического и нейрофизиологического исследования. Оценка собственно эффективности лечения после терапии осуществлялась по следующим показателям: субъективная оценка больным общей эффективности лечения (по 100-балльной шкале); оценка больным динамики интенсивности ГБ (по 10-балльной шкале ВАШ); косвенная оценка эффективности лечения по динамике абузусного фактора и других (неболевых) симптомов; анализ динамики психометрических показателей и показателей НФР.

Статистическая оценка полученных данных проводилась при помощи компьютерного пакета STATISTICA 6.

Результаты

При сравнении ГБН и ПГБ по таким показателям, как локализация боли, ее характер и провоцирующие факторы, достоверных различий выявлено не было. Соответствующие группы больных не отличались по возрасту, длительности болезни, возрасту пациентов к периоду дебюта ГБ и факторам, способствующим дебюту и экзацербации ГБ. В обеих группах ведущими причинами и факторами, поддерживающими ГБ, являлись стрессовые события и психотравмирующие ситуации (смерть близких, конфликты в семье и на службе и др.). Кроме того, у пациентов обеих групп отмечались высокая метеочувствительность и усиление ГБ при эмоциональном напряжении.

При клиническом обследовании у пациентов с ПГБ были выявлены следующие особенности, не обнаруженные ни у одного больного из группы ГБН: 1) помимо ГБ в клинической картине наблюдались полиморфные функциональные неврологические симптомы — психогенные парезы, мутизм, псевдогемиспазм, припадки, дизбазии и др.; 2) ГБ входили в структуру психогенного припадка;

3)помимо ГБ отмечались болевые симптомы другой локализации с интенсивностью боли до 10 баллов по ВАШ;

4)латерализация ГБ сочеталась с болевым синдромом по гемитипу и психогенной слабостью в этой же половине тела. Перечисленные особенности в различных сочетаниях имелись у каждого пациента с ПГБ.

Таким образом, ПГБ представляет собой специфический симптомокомплекс, включающий, помимо собственно ГБ, интенсивные боли в других областях тела, связь ГБ с функциональным неврологическим дефектом как по времени возникновения, так и по латерализации.

Основным методом количественного анализа болевого синдрома в выделенных группах в данном исследова-

нии явился болевой опросник Мак-Гилла, результаты которого приведены в табл. 1.

Как следует из приведенной таблицы, интенсивность фоновой боли по ВАШ и большинство показателей болевого опросника Мак-Гилла у больных с ПГБ оказались достоверно выше по сравнению с пациентами с ГБН. Таким образом, больные с ПГБ оценивают свою боль как более сильную и описывают ее как более аффективно насыщенную и дезадаптирующую, чем больные с ГБН.

Показатели актуальной и личностной тревоги по тесту Спилбергера и показатели по тесту Бека в обеих группах не выходили за пределы нормы и не имели существенных межгрупповых различий.

На рис. 1 представлены усредненные профили ММИЛ обеих групп больных. Из него следует, что профиль ММИЛ больных с ПГБ существенно превышал уровень нормы (70-Т-баллы) по шкалам ипохондрии (1-я шкала), истерии (3- шкала) и своеобразного модуса поведения (8-я шкала)1. Подобный профиль описывается в литературе [4, 11] как типичный для истерии. Профиль больных с ГБН не отличался от психологической нормы, но имел достоверные различия с профилем больных с ПГБ по высоте оценочных шкал (L, F) и клинических шкал (1, 3, 6, 7, 8).

Корреляционный анализ показателей Мак-Гиллов- ского теста и личностных характеристик больных представлен в табл. 2.

Как видно из приведенной таблицы, у пациентов с ГБН выявлены множественные достоверные и положительные корреляции показателей Мак-Гилловского теста с высотой 1, 3, 6 и 9 шкал профиля ММИЛ, а также отрицательные корреляции с оценочной шкалой коррекции (шкала K). У больных с ПГБ показатели Мак-Гилловского теста практически не коррелирует с высотой шкал профиля ММИЛ, за исключением положительной корреляции с показателем «лживости» (шкала L).

Результаты лечения велаксином. Из 18 больных, начавших лечение этим препаратом, ни один не отменил лечение из-за побочных эффектов. У одной больной на фоне приема препарата возникли головокружения, подъем АД до 140/90 мм рт.ст., тошнота, однако при уменьшении дозы побочные явления регрессировали и больная в полном объеме закончила 2-месячный курс лечения.

При анализе отчета больных об общей эффективности терапии по 100-балльной шкале было обнаружено, что больные с ГБН посчитали, что их состояние улучшилось

1В оригинале эта шкала обозначена как шкала шизофрении, но поскольку речь идет о личностных особенностях у психически здоровых людей, то мы сочли возможным обозначить ее как особенности поведения соответствующего типа.

Рис. 2. Динамика интенсивности боли при терапии велаксином у больных с ГБН и ПГБ по 10-балльной ВАШ.

Здесь и на рис. 3 темные столбцы до лечения, светлые — после лечения. По оси ординат — баллы.

на 72%, в то время как больные с ПГБ оценили улучшение только на 35%. При анализе динамики интенсивности ГБ выявилось, что больные с ПГБ, которые оценивали свою ГБ по ВАШ как более сильную в сравнении с больными ГБН (9,2 и 7 баллов соответственно), после терапии сообщили и о более выраженном ее снижении (3,2 и 2,5 баллов соответственно) (рис. 2). Касаясь ассоциированных с ГБ симптомов (слабость, головокружение, нервозность, тревожность, инсомния), больные обеих групп в первую очередь отмечали исчезновение слабости, усталости (в среднем на 60%).

Косвенным показателем эффективности проводимой терапии служит уменьшение лекарственного абузуса, т.е. количества таблеток в месяц, принимаемых больным для

Рис. 3. Динамика выраженности абузусного фактора при лечении велаксином у больных с ГБН и ПГБ.

По оси ординат — количество принимаемых больными таблеток анальгетиков в месяц.

облегчения ГБ. На рис. 3 показаны значения этого показателя до и после лечения. Как видно из рисунка, до лечения в группе больных с ПГБ абузусный фактор был существенно и достоверно выше, чем в группе пациентов с ГБН (130,5 и 32,5 соответственно), однако после терапии велаксином в обеих группах отмечено его существенное и достоверное снижение (4,5 и 2,2 соответственно), что позволяет, с одной стороны, объективизировать результаты терапии, а с другой — свидетельствует об очевидной эффективности велаксина не только при ГБН, но и при ПГБ.

Не было получено существенного изменения показателей тревоги и депрессии в связи с лечением.

При анализе порогов боли и порогов рефлекса не было получено существенных различий между группами как в фоне, так и в динамике. Достоверные различия в фоне были обнаружены между НФР-коэффициентом боль/ рефлекс, который в группе ГБН был существенно снижен (0,47) и практически не изменен в группе ПГБ (0,87) (p<0,05). После проведенного лечения в обеих группах этот показатель увеличился (до 0,8 и 1,0 соответственно), что свидетельствует о нормализации активности антиноцицептивных систем и коррелирует с клиническим улучшением состояния больных.

Обсуждение

J. Loeser [17] в 1980 г. предлагал рассматривать боль как многокомпонентный феномен и выделял в нем следующие уровни: 1) ноцицептивный (раздражение болевых рецепторов), 2) сенсорный (уровень восприятия или ощущения), 3) переживание (боли), 4) болевое поведение. В настоящем исследовании мы попытались оценить уровень восприятия и переживания боли, а также оценить болевое поведение в группах пациентов с хронической ГБН и ПГБ. Проведенное исследование показало, что по таким характеристикам, как характер, локализация, частота и провоцирующие факторы, ГБН достоверно не отличается от ПГБ. В то же время больные с ПГБ в сравнении с пациентами с ГБН достоверно выше оценивают интенсивность ГБ по ВАШ, переживают ее, как более сильную, неприятную и дестабилизирующую (по данным Мак-Гилловского опросника). Профиль ММИЛ у больных с ПГБ существенно отличается от профиля больных с ГБН как по конфигурации, так и по высоте профиля кривой, что свидетельствует о наличии более выраженных эмоционально-личностных отклонений у больных с ПГБ. При этом у больных с ГБН выявлены существенно более тесные корреляционные связи между показателями интенсивности боли (Мак-Гилловский опросник) и высотой шкал профиля ММИЛ, и отсутствие таких связей у боль-

ных с ПГБ. Можно предположить, что у больных с ГБН переживание боли соответствует ее интенсивности, в то время как у больных с ПГБ эмоционально-поведенческие паттерны в значительно меньшей степени соотносятся с болевыми ощущениями, что приводит к гротескной и утрированной форме предъявления симптома.

Курс терапии велаксином в дозе 75 мг в сутки в течение 2 мес оказал положительное влияние на самочувствие пациентов обеих групп. Значительно уменьшилась интенсивность и частота ГБ, снизилось количество принимаемых обезболивающих препаратов, уменьшились ассоциированные с ГБ симптомы и наросла активность. Клиническому улучшению соответствовала и нормализация нейрофизиологических параметров. Следует отметить, что больные с ПГБ первоначально оценили эффективность лечения велаксином как низкую, и только дифференцированный анализ по отдельным показателям выявил значительный анальгетический эффект препарата в этой группе. Этот факт позволяет сделать заключение о возможности неадекватной оценки лечения в группе больных с ПГБ, что следует учитывать при проведении медикаментозной терапии.

Таким образом, настоящее исследование, которое должно рассматриваться как предварительное, поскольку выполнено на относительно небольшом количестве пациентов, тем не менее, позволяет сделать некоторые выводы. Больные с ПГБ отличаются от больных с ГБН большей интенсивностью, аффективной насыщенностью и дезадаптивным характером ГБ, ее тесной взаимосвязью с ФНС и большей выраженностью эмоционально-личностных отклонений (по показателям теста ММИЛ) при отсутствии корреляционной связи между интенсивностью боли и высотой шкал профиля.

Терапия антидепрессантом двойного действия (венлафаксином) в течение 2 мес привела к существенному улучшению состояния больных. В обеих группах пациентов отмечено снижение выраженности боли и ассоциированных с болью симптомов, а также улучшение функции антиноцицептивных систем (нормализация НФР-соотно- шения ПБ/ПР).

1.Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М: Антидор 2002.

2.Березин Б.Ф., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М: Медицина 1976;186.

3.Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. членакорр. РАМН А.М. Вейна. М: МЕДпресс-информ 2001;365.

11.Dahlstrom W.G., Welsh G.S. An MMPI Handbook. Minneapolis 1960.

12.D’Amico D., Usai S., Grazzi L. et al. Quality of life and disability in primary chronic daily headache. Neurol Sci 2003;24:Suppl 2:S97—S100.

13.Fishbain D.A., Cutler R.B., Rosomoff H.L., Rosomoff R.S. Do antidepressants have an analgesic effect in psychogenic pain and somatoform pain disorder? A meta-analysis. Psychosom Med 1998;60:4:503—509.

ной нервной системы при неврозах: Автореф. дис. ... канд.мед.наук.

М 1977;158.

5.Латышева Н.В., Филатова Е.Г. Новый механизм хронизации головной боли: патогенетическая гипотеза и ее значение для терапии. Лечащий врач 2008;5:82—84.

6.Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. Л 1976;40.

7.Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головня боль. Справочное рууководство для врачей. М: Р-Врач 2000;150.

8.Adelman L.C., Adelman J.U., Von Seggern R., Mannix L.K. Venlafaxine extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and tension-type headache: a retrospective study in a clinical setting. Headache 2000;40:572—580.

9.Beck A.T., Ward C.M., Mendelsohn M. et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiat 1961;5:561—571.

10.Castillo J., Munoz J., Guitera V., Pascual J. Epidemiology of chronic daily headache in the general population. Headache 1999;39:190—196.

Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004;24:1—160.

15.Heinemann A.C. Klinischer und diagnostischer Stellenwert von Schmerzsymptomen bei 274 Patienten einer neurologischen Universitäts klinik mit psychogenen symptomen. 2003 (публикация в интернете).

16.Jann M.W., Slade J.H. Antidepressant agents for the treatment of chronic pain and depression. Pharmacotherapy 2007;27:11:1571—1587.

17.Loeser J.D. Pain as a disease. Handbook Clin Neurol 2006;81:Chapter 2:11—20.

18.Мerskey H.M., Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain and syndromes of definition of terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press 1994.

19.Zissis N.P., Harmoussi S., Vlaikidis N. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of venlafaxine XR in out-patients with tensiontype headache. Cephalalgia 2007;27:315—324.