Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_03_019

Дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела (остеохондроз), сопровождающееся компрессионной радикулопатией, — наиболее распространенная форма дорсопатии у людей зрелого возраста [9, 18]. Она связана с нарушениями чувствительности, двигательными и рефлекторными расстройствами в зоне иннервации пораженных корешков, а также с формированием очагов миофиброза и хронической дорсалгией, существенно нарушающей жизнедеятельность больных [8, 14, 16]. Нередко комплексное консервативное лечение поясничного остеохондроза не вызывает положительной динамики вертеброневрологических симптомов на протяжении нескольких месяцев [5, 9]. В такой ситуации обычно применяется удаление грыж

межпозвонковых дисков [5, 15]. Вместе с тем хирургическое лечение поясничного остеохондроза зачастую оказывается недостаточно эффективным в связи с развитием невропатического поражения корешков в течение длительного периода предшествующей радикулярной компрессии [11, 17]. Кроме того, послеоперационный воспалительный процесс выступает в качестве самостоятельного источника боли в спине и значительно пролонгирует период реабилитации [12]. Важно также добавить, что связанные с дорсалгией аффективные нарушения характеризуются низким темпом редукции после хирургического устранения компрессии корешков [7].

Сказанное показывает целесообразность послеоперационного использования лекарственных средств (ЛС),

предназначенных для патогенетической коррекции невропатического процесса и одновременно обладающих анксиолитическим и тимоаналептическим действием. К числу таких ЛС относятся отечественные производные 3-оксипиридина и янтарной кислоты — эмоксипин, реамберин и мексидол, которые эффективны в лечении диабетических невропатий и связанных с ними аффективных нарушений [3, 4]. Показано, что применение мексидола, являющегося производным 3-оксипиридина и янтарной кислоты, способствует ускоренному регрессу неврологической симптоматики после спинального хирургического вмешательства [12]. В связи с этим особого внимания заслуживает сопоставление клинической эффективности мексидола с другими производными 3-оксипиридина (эмоксипином) и янтарной кислоты (реамберином), а также оценка влияния этих ЛС на вертеброгенные нарушения жизнедеятельности и психологический дистресс у больных с поясничным остеохондрозом.

Цель настоящего исследования — сравнительный анализ влияния эмоксипина, реамберина и мексидола на динамику вертеброневрологической симптоматики, дорсалгии, психологической дезадаптации и функциональных ограничений на протяжении 14 нед после удаления грыж межпозвонковых дисков.

Материал и методы

Было проведено краткосрочное проспективное плацебо-контролируемое простое «слепое» рандомизированное, основанное на положениях Хельсинкской декларации исследование, направленное на оценку влияния эмоксипина (2-этил-6-метил-3-оксипиридина гидрохлорида), реамберина (N-(1-дезокси-В-глюцитол-1-ил)-N- метиламмония натрия сукцината) и мексидола (2-этил-6- метил-3-оксипиридина сукцината) по количественным показателям вертеброневрологической симптоматики, болевого синдрома, психологической дезадаптации и функциональных ограничений в течение 3,5 мес после микродискэктомии.

В исследование были включены 136 больных с поясничным остеохондрозом (ПО), по МКБ-10 — рубрика М51.1. Все больные поступили в нейрохирургическое отделение Челябинской областной клинической больницы для удаления грыж межпозвонковых дисков. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании. Выявление дегенеративнодистрофического поражения (грыж) межпозвонковых дисков осуществляли с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгенографии в двух проекциях. Сопутствующую радикулярную компрессию оценивали по выраженности корешкового и нейродистрофического синдромов [2]. В исследование включали больных с МРТверифицированными грыжами межпозвонковых дисков на уровне L1 — L2, L2-3, L3-4, L4-5, L5 — S1, сопровождающимися клиническими признаками компрессии корешков и жалобами на боли в поясничной области, не устраняемые консервативной терапией в течение 3—6 мес, а также пациентов с выпадением грыжи диска, сопровождающимся нарушениями функций тазовых органов c выраженными парезами нижних конечностей. Критериями исключения являлись грыжи межпозвонковых дисков торакального и цервикального уровней, рецидив грыжи диска и острый воспалительный процесс любой локализации.

В соответствии с общепринятым стандартом [5, 14] всем больным, включенным в исследование, было проведено хирургическое удаление грыж межпозвонковых дисков. Для борьбы с болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде большинству пациентов назначали ненаркотические анальгетики, которые в отдельных случаях комбинировали с бензодиазепиновыми транквилизаторами, трамадолом. При наличии показаний использовали этамзилат, прозерин, атропин и антибактериальные препараты. В единичных случаях для лечения сопутствующих заболеваний (табл. 1) применяли гипотензивные средства, кавинтон, эуфиллин, кортикостероиды и стимуляторы регенерации. С помощью рандомизации методом последовательных номеров [6] больные, включенные в исследование, были распределены на 4 равновеликие группы, сопоставимые по МРТ-верифицированной локализации, частоте секвестрации и размерам грыж межпозвонковых дисков, технике спинального вмешательства, характеру сопутствующих заболеваний, возрасту и половому составу (см. табл. 1). Сформированные группы не различались по исходным (предоперационным) показателям клинических признаков радикулярной компрессии, выраженности дорсалгии, психологической дезадаптации и функциональных ограничений (табл. 2, 3).

Через 24 ч после оперативного вмешательства начинали курс дополнительной инфузионной терапии. Больным 1-й группы проводили ежедневное внутривенное капельное введение 400 мл раствора, соответствующего по электролитному составу «поляризующей смеси» (5 мл 7,5% KCl, 5 мл 25% MgSO4 и 390 мл 0,9% NaCl). Данное воздействие рассматривалось как «активная плацеботерапия» [1]. Больные 2-й группы ежесуточно получали внутривенные капельные инфузии 150 мг эмоксипина, разведенного в 400 мл 0,9% NaCl. Пациентам 3-й группы ежедневно проводили внутривенное капельное введение 400 мл 1,5% раствора реамберина. Больным 4-й группы тем же путем раз в сутки вводили 300 мг мексидола (ООО «Фармасофт», Москва), разведенного в 400 мл изотонического раствора NaCl. Длительность инфузионной терапии во всех группах составила 14 дней.

За день до спинального хирургического вмешательства, а также через 2 нед и 3,5 мес после операции у больных проводили количественную оценку выраженности корешкового и нейродистрофического синдромов, боли в спине, психологической дезадаптации и функциональных ограничений. Показатели корешкового и нейродистрофического синдромов регистрировали с помощью шкалы 5-балльной оценки вертеброневрологической симптоматики [2]. Интегральную оценку болевого синдрома проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). О выраженности невропатической боли судили по результатам заполнения стандартизованного опросника DN4 [13]. Для оценки динамики психологической дезадаптации, обусловленной дорсалгией, использовали «Лист регистрации симптомов Хопкинса» (ЛРСХ) [2]. Выраженность функциональных ограничений, связанных с болью в спине, оценивали с помощью «Опросника нарушений жизнедеятельности при боли в нижней части спины» (ОНЖ) и опросника Роланда—Морриса [2].

Статистический анализ был выполнен с использованием пакета прикладных программ SPSS-12.0. Исходную сопоставимость сформированных групп по качественным показателям оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона.

оценки по ВАШ у больных, получавших мексидол. Следует подчеркнуть, что на заключительном этапе исследования значения ВАШ и DN4 в группе «мексидол» оказались

вдва раза ниже соответствующих величин группы «эмоксипин» (р=0,05—0,01). Полученный результат характеризует мексидол как единственное производное 3-оксипи- ридина и янтарной кислоты, вызывающее одновременную коррекцию ноцицептивного и невропатического компонентов дорсалгии.

Преимущества послеоперационного применения мексидола иллюстрируются также динамикой показателей психологической дезадаптации пациентов по ЛРСХ (см. табл. 3). Как видно, мексидол оказался единственным из изученных средств, способных уменьшать психологическую дезадаптацию как через 15 дней, так и через 3,5 мес после операции. Выраженность этого эффекта мексидола увеличивалась в динамике послеоперационного периода. Сразу по завершении 2-недельной инфузионной терапии у больных группы «мексидол» было отмечено достоверное снижение только «расстройства настроения», а через 3,5 мес с момента микродискэктомии в данной группе наблюдалось дополнительное уменьшение показателей «психосоматических симптомов» и суммарного показателя ЛРСХ. На заключительном этапе исследования величины оценок по шкалам «расстройства настроения», «психосоматические симптомы» и суммарный балл ЛРСХ

вгруппе «мексидол» оказались достоверно ниже соответствующих показателей у больных, получавших эмоксипин (р=0,03—0,001) и реамберин (р=0,004—<0,001).

Отдельного обсуждения заслуживают эффекты изученных препаратов на послеоперационную динамику функциональных ограничений у больных с ПО. Производные 3-оксипиридина и янтарной кислоты не оказали влияния на выраженность снижения функциональных ограничений через 15 дней после операции, но существенно увеличили степень их редукции через 3,5 мес после спи-

ЛИТЕРАТУРА

1.Аведисова А.С., Чахова В.О., Люпаева Н.В. Плацебо-эффект в психиатрии (обзор литературы). Рос психиат журн 2003; 3: 65—71.

2.Белова А.Н., Шепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: руководство для врачей и научных работников. М: Антидор 2002.

3.Волчегорский И.А., Москвичева М.Г., Чащина Е.Н. Эффективность производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. Клин мед 2004; 11: 31—35.

4.Волчегорский И.А., Москвичева М.Г., Чащина Е.Н. Влияние антиоксидантов на проявление сенсомоторной полиневропатии и аффективные нарушения при сахарном диабете. Журн неврол и психиат 2005; 2: 41—45.

5.Гиоев П.М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника. Ст-Петербург: ИПТП 2003.

6.Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. М: Медицина 1985.

7.Марков М.С., Ширяев О.Ю., Махортов И.С. Коррекция аффективных и болевых проявлений азафеном у больных с постдискэктомическим синдромом. Неврол вестн 2008; 40: 2: 92—93.

8.Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика, лечение. Рус мед журн 2004; 12: 10: 581—585.

9.Пирадов М.А., Ширшов А.В. Поясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение. Рус мед журн 2004;12: 4: 212—216.

нального вмешательства. Это касается производных янтарной кислоты (реамберина и мексидола), которые вызвали достоверное уменьшение показателя функциональных ограничений по опроснику Роланда—Морриса на заключительном этапе исследования (см. табл. 3). ООНЖ оказался менее чувствительным инструментом оценки эффективности изученных ЛС и позволил выявить клинически значимое увеличение редукции функциональных ограничений только у больных, получавших мексидол. Эмоксипин не оказал влияния на динамику показателей ООНЖ и опросника Роланда—Морриса, конечные значения которых в соответствующей группе оказались больше аналогичных величин у пациентов группы «мексидол» (р=0,02—0,01).

В целом результаты проведенного исследования иллюстрируют целесообразность применения производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты (эмоксипина, реамберина и мексидола) в раннем периоде после удаления грыж межпозвонковых дисков у больных с ПО. Наиболее предпочтительным является мексидол, представляющий собой одновременно производное 3-оксипиридина и янтарной кислоты (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) и существенно превосходящий по эффективности изолированные производные 3-оксипиридина (эмоксипин) и янтарной кислоты (реамберин). 14-дневное применение мексидола после микродискэктомии сопровождается ускоренным снижением корешкового и нейродистрофического синдромов, ноцицептивного и невропатического компонентов дорсалгии, а также проявлений психологической дезадаптации и функциональных ограничений у больных с ПО. Включение мексидола в лечение больных с ПО на ранних этапах после спинального хирургического вмешательства позволит рассчитывать на уменьшение длительности реабилитации за счет нарастания темпа регресса вертеброневрологической симптоматики и улучшения психологической адаптации пациентов.

10.Регистр лекарственных средств России. РЛС. Энциклопедия лекарств. Под ред. Г.Л. Вышковского. М: РЛС 2007; 14: 537: 1028.

11.Сарвилина И.В. Клинико-экономическая оценка инновационных лекарственных технологий при нейропатической боли. Рус мед журн 2009; 17: 0: 13—18.

12.Шатров В.П., Месхи К.Т. Применение мексидола в послеоперационной реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Журн неврол и психиат 2008; 12: 68—70.

13.Bouhassira D., Attal N., Alchaar H. et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114: 1—2: 29— 36.

14.Ehrlich G.E. Low back pain. Bulletin of the World Health Organization 2003; 81: 9: 671—676.

15.Gibson J., Waddell G. Surgical interventions for lumbal disc prolapse: update Cochrane Review. Spine 2007; 32: 16: 1735—1747.

16.Koleck M. Mazaux, J.M., Rascle N. et al. Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: A prospective study. Eur J Pain 2006; 10: 1: 1—11.

17.Verdu B., Decosterd I., Buclin T. et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68: 18: 2611—2632.

18.Vereščiagina К., Ambrozaitis K.V., Špakauskas B. Health-related quality-of- life assessment in patients with low back pain using SF-36 questionnaire. Kaunas: Medicine 2007; 43: 8: 607—613.