Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
24
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
180.92 Кб
Скачать

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Особенности когнитивных функций у детей с эпилепсией

В.И. ГУЗЕВА, В.О. БЕЛАШ, В.В. ГУЗЕВА, О.В. ГУЗЕВА, ОКЕМБА ИБАРРА ЭЛЕОНОРА АНАСТАЗИ

Peculiarities of cognitive functions in children with epilepsy

V.I. GUZEVA, V.O. BELASH, V.V. GUZEVA, O.V. GUZEVA, OKEMBRA IBARRA ELEONORA ANASTAZI

Кафедра нервных болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Целью исследования было изучение причин и структуры когнитивных и эмоционально-личностных интериктальных нарушений у детей с различными формами эпилепсии. Обследованы 40 детей в возрасте от 8 до 18 лет. Симптоматическая эпилепсия диагностирована у 31 (77,5%) больного, идиопатическая — у 9 (22,5%). Проводилось сравнение когнитивных функций в зависимости от формы эпилепсии, типа приступов, терапии противоэпилептическими препаратами и ее эффективности. Результаты проведенного исследования показали, что интеллек- туально-мнестические расстройства отмечаются у 62% детей с эпилепсией, более грубые — при генерализованных эпилептических приступах. При достижении стойкой ремиссии приступов отмечается хорошее восстановление когнитивных функций, а при отсутствии терапии противоэпилептическими препаратами и при ее неэффективности отмечаются выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы.

Ключевые слова: педиатрическая эпилептология, эпилепсия, когнитивные нарушения.

A study aims at investigation of causes and structure of cognitive and emotional-personality interictal disturbances in children with different forms of epilepsy. Forty children, aged from 8 to 18 years, have been studied. Symptomatic epilepsy is diagnosed in 31 (77,5%) of patients, idiopathic epilepsy in 9 (22,5%) patients. Cognitive functions have been compared to the form of epilepsy, types of epileptic atacks, antiepileptic therapy and its efficacy. The results of the study reveal intellectual and memory disturbances in 62% of children with epilepsy and more severe disturbances in generalized epileptic seizures. In the stable remission of seizures, a good restoration of cognitive functions is observed, and in the absence of antiepileptic therapy or its ineffectiveness the marked disorders of intellectual and memory functions are demonstrated.

Key words: pediatric epileptology, epilepsy, cognitive disturbances.

Наличие когнитивных расстройств является одним из неотъемлемых аспектов в эпилептической практике. В то же время неврологами, занимающимися лечением эпилепсии у детей и подростков, нередко эти расстройства недооцениваются. Игнорирование имеющихся у больных когнитивных расстройств в начальной стадии заболевания в дальнейшем может приводить к их усугублению и затруднять лече- ние. Иногда наоборот отмечается переоценка имеющихся когнитивных расстройств у больных эпилепсией, когда практически любые поведенческие, лич- ностные особенности пациентов связываются окружающими или ими самими с имеющимся заболеванием [6].

Принято выделять психические нарушения во время эпилептического приступа (иктальные) и в межприступный период (интериктальные). Иктальные проявления носят пароксизмальный характер, интериктальные могут быть перманентными или пароксизмальными.

Известно, что эпилептические приступы и противоэпилептические препараты (АЭП) влияют на

функционирование центральной нервной системы, в том числе на высшие психические функции (внимание, гнозис, память, мышление). Высокая распространенность эпилепсии, этиопатогенетическая и клиническая гетерогенность, связанные с заболеванием социально-психологическая дезадаптация и инвалидизация больных, существенный удельный вес пациентов с резистентным течением заболевания (25— 30%) определяют важность изучения когнитивных расстройств в педиатрической эпилептологии.

В научной литературе работы, посвященные характеристике когнитивных нарушений у больных эпилепсией, немногочисленны и противоречивы. До настоящего времени не разработана современная комплексная классификация когнитивных расстройств при эпилепсии с учетом клинико-лабораторных, нейропсихологических, нейровизуализационных данных, результатов ЭЭГ.

Целью настоящего исследования явилось изуче- ние причин, структуры когнитивных и эмоциональ- но-личностных интериктальных нарушений у детей с различными формами эпилепсии.

 

Материал и методы

© Коллектив авторов, 2008

 

 

В исследование были включены 40 детей в воз-

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:9:24—28

расте от 8 до 18 лет (средний возраст 13,4 года), из

24

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2008

ДЕТСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ

них 16 (40%) пациентов мужского пола, 24 (60%) — женского пола с различными формами эпилепсии.

Сбор первичного материала проводился путем заполнения специально разработанной формализованной клинической карты, в которую включали данные анамнеза, диагноз формы эпилепсии, показатели продолжительности заболевания, частоты приступов, соматического и неврологического статусов, характер терапии, результаты оценки когнитивных функций и эмоционально-личностной сферы, данные ЭЭГ и МРТ головного мозга.

С целью выявления когнитивных расстройств проводилось изучение слухоречевой памяти с помощью теста запоминания 10 слов А.Р. Лурия; исследование кратковременной памяти выполнялось путем повторения текста с построчным добавлением. Для изучения мыслительной деятельности оценивались понимание переносного смысла пословиц, метафор, метод сравнения понятий; для оценки внимания использовались корректурная таблица (модификация пробы В.Н. Аматуни) и субтест шифровки по методике Векслера; для выявления уровня ригидности мышления и агрессивности использовался тест «Самооценки психических состояний» Г. Айзенка.

Результаты

Симптоматическая эпилепсия диагностирована у 31 (77,5%) больного, в том числе генерализованная

— у 12 (30%) и парциальная — у 19 (47,5%) детей; идиопатическая эпилепсия — у 9 (22,5%) пациентов, в том числе генерализованная — у 7 (17,5%),

парциальная — у 2 (5%) больных. Генерализованные эпилептические приступы имелись у 20 (50%) больных, парциальные — также у 20 (50%).

Препараты вальпроевой кислоты назначались 15 (37,5%), карбамазепин — 12 (30%), топирамат — 8 (20%) больным, и 5 (12,5%) больных по той или иной причине не получали АЭП. Стойкая ремиссия отме- чалась у 21 (52,5%) больного, урежение приступов на 50—75% — у 6 (15%), отсутствие эффекта от проводимой терапии — у 8 (20%) больных.

Повышенная утомляемость, снижение уровня активного внимания и умственной работоспособности примерно с равной частотой встречались как при симптоматической генерализованной, так и при идиопатической эпилепсии, в то время как при симптоматической парциальной эпилепсии этот показатель был ниже (табл. 1). Снижение памяти выявлено при всех формах эпилепсии с незначительным преобладанием снижения кратковременного компонента при симптоматической генерализованной и долговременного компонента — при симптоматической парциальной эпилепсии. Нарушение интеллектуальных функций отмечалось у больных с различными формами эпилепсии, но более значимые изменения были выявлены при идиопатической эпилепсии. Высокий уровень ригидности преобладал при симптоматиче- ской генерализованной эпилепсии, а для идиопати- ческой и симптоматической парциальной эпилепсии был характерен ее средний уровень.

Установлено, что более значимые когнитивные нарушения отмечались при генерализованных эпилептических приступах — повышенная утомляемость,

Таблица 1. Состояние когнитивных функций у детей в зависимости от формы эпилепсии

 

 

 

Форма эпилепсии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всего

 

cимптоматическая

 

 

симптоматическая

Характер когнитивных нарушений

идиопатическая

 

 

генерализованная

парциальная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

àáñ.

%

àáñ.

%

àáñ.

%

àáñ.

%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Повышенная утомляемость, снижение

8

66,7

5

55,6

5

26,3

18

45

уровня активного внимания и

 

 

 

 

 

 

 

 

умственной работоспособности

 

 

 

 

 

 

 

 

Поздняя включаемость в работу

6

50

5

55,6

4

21

15

37,5

Снижение кратковременной памяти

8

66,7

5

55,6

11

57,9

24

60

Снижение долговременной памяти

5

41,7

4

44,4

11

57,9

20

50

Нарушение интеллектуальных функций:

 

 

 

 

 

 

 

 

выраженное

7

58,3

5

55,6

10

52,7

22

55

легкое

3

25

4

44,4

4

26,3

11

27,5

Ригидность:

 

 

 

 

 

 

 

 

средний уровень

2

16,7

7

77,8

14

73,7

23

57,5

высокий уровень

4

33,3

4

10

Агрессивность:

 

 

 

 

 

 

 

 

средний уровень

7

58,3

3

33,4

9

47,4

19

47,5

высокий уровень

1

8,4

2

22,3

1

5,2

4

10

Всего

12

30

9

22,5

19

47,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2008

25

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

 

 

 

снижение уровня активного внимания и умственной

когнитивных функций у больных детей с эпилепси-

работоспособности; поздняя включаемость в работу;

ей, недостаточно. Считается, что более чем у 60%

высокий уровень ригидности и агрессивности (табл. 2).

пациентов с эпилепсией наблюдаются расстройства

В то же время показатели кратковременной и долго-

интеллектуально-мнестических процессов [2, 3], это

временной памяти, нарушение интеллектуальных

совпадает и с представленными данными (62%). В

функций одинаково выражены как при парциальных,

клинической картине эпилепсии психические нару-

так и при генерализованных приступах.

 

шения занимают 2-е место после пароксизмов. Они

Несмотря на хорошее состояние активного вни-

отличаются чрезвычайной полиморфностью и у од-

мания у больных, не получавших АЭП, значения

ного и того же больного могут быть разными как по

остальных показателей оказались ниже, чем на фоне

своему генезу, так и по клиническим проявлениям

противоэпилептической терапии (табл. 3). Наблюда-

[1]. Все это в полной мере касается и когнитивных

лись снижение кратковременной и долговременной

функций, изменения которых зависят от формы эпи-

памяти, выраженные (грубые) нарушения интеллек-

лепсии, типа припадков, терапии АЭП и ее эффек-

туальных функций, средний и высокий уровень ри-

тивности.

 

 

 

 

гидности. Показатели когнитивных функций на фоне

 

По нашим данным, более значимые когнитив-

терапии различными АЭП были близки. Несколько

ные нарушения отмечаются у пациентов с генерали-

более высокие показатели когнитивных функций были

зованными эпилептическими приступами по сравне-

получены на фоне терапии карбамазепином.

 

нию с больными с парциальными приступами, что

При неэффективности проводимой противоэпи-

не противоречит мнению большинства исследовате-

лептической терапии и при ее отсутствии отмечались

ëåé [3, 4].

 

 

 

 

более значимые когнитивные нарушения в виде позд-

 

Одни авторы отмечают позитивное влияние то-

ней включаемости в работу, снижения кратковремен-

пирамата на познавательные процессы по сравнению

ной памяти и нарушения интеллектуальных функций,

с «традиционными» АЭП (вальпроаты, карбамазепин,

снижения долговременной памяти (табл. 4). При дос-

фенитоин) [3, 7, 11], другие говорят о преимущест-

тижении стойкой ремиссии продолжительностью 3 мес

ве вальпроатов перед остальными АЭП [8]. В прове-

и более значения этих показателей увеличивались. При

денном исследовании показатели когнитивных функ-

снижении частоты приступов на фоне проводимой

ций при терапии различными АЭП (вальпроаты, кар-

терапии показатели когнитивных функций оказались

бамазепин, топирамат) примерно равны, несколько

ниже, чем при достижении стойкой ремиссии — чаще

лучше состояние уровня активного внимания, крат-

выявлялись снижение уровня активности внимания,

ковременной памяти и интеллектуальных функций на

снижение памяти, высокий уровень агрессивности.

фоне терапии карбамазепином.

 

 

 

 

 

В отдельных работах отмечено, что противоэпи-

Обсуждение

 

лептическая терапия, купируя пароксизмальные со-

 

 

стояния, способствует нарастанию психического де-

В настоящее время в отечественной и зарубеж-

фекта, в том числе интеллектуально-мнестических

ной литературе работ, посвященных исследованию

нарушений [9]. Представленные данные свидетельст-

Таблица 2. Состояние когнитивных функций у детей в зависимости от характера эпилептических приступов

 

 

 

 

 

 

 

 

Характер эпилептических приступов

 

Всего

 

 

 

 

 

 

 

Характер когнитивных нарушений

 

парциальные

генерализованные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

àáñ.

%

àáñ.

%

àáñ.

%

 

 

 

 

 

 

 

Повышенная утомляемость, снижение уровня активного

6

30

14

70

20

50

внимания и умственной работоспособности

 

 

 

 

 

 

Поздняя включаемость в работу

3

15

12

60

15

37,5

Снижение кратковременной памяти

11

55

12

60

23

57,5

Снижение долговременной памяти

11

55

9

45

20

50

Нарушение интеллектуальных функций:

 

 

 

 

 

 

выраженное

 

11

55

12

60

23

57,5

легкое

 

6

30

4

20

10

25

Ригидность:

 

 

 

 

 

 

средний уровень

15

75

8

40

23

57,5

высокий уровень

0

4

20

4

10

Агрессивность:

 

 

 

 

 

 

средний уровень

9

45

9

45

18

45

высокий уровень

1

5

3

15

4

10

Всего

 

20

50

20

50

40

100

 

 

 

 

 

 

 

 

26

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2008

ДЕТСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ

Таблица 3. Состояние когнитивных функций у детей в зависимости от типа терапии

 

 

 

ÀÝÏ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Áåç

 

 

 

препараты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

терапии

Всего

Характер когнитивных нарушений

вальпроевой

карбамазепин

топирамат

AÝÏ

 

 

 

кислоты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

àáñ.

%

àáñ.

%

àáñ.

%

àáñ.

%

àáñ.

%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Повышенная утомляемость, снижение уровня

8

53,3

5

41,7

5

62,5

1

20

19

47,5

активного внимания и умственной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

работоспособности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Поздняя включаемость в работу

8

53,3

5

41,7

2

25,0

2

40

17

42,5

Снижение кратковременной памяти

9

60

6

50

4

50

4

80

23

57,5

Снижение долговременной памяти

7

46,7

4

33,3

4

50

4

80

19

47,5

Нарушение интеллектуальных функций:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

выраженное

8

53,3

5

41,7

5

62,5

4

80

22

55

легкое

3

20

1

8,3

2

25

1

20

7

17,5

Ригидность:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

средний уровень

8

53,3

7

58,4

5

62,5

4

80

24

60

высокий уровень

2

13,3

1

8,3

0

1

20

4

10

Агрессивность:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

средний уровень

6

40

6

50

3

37,5

2

40

17

42,5

высокий уровень

3

20

0

1

12,5

0

4

10

Всего

15

37,5

12

30

8

20

5

12,5

40

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4. Состояние когнитивных функций у детей в зависимости от эффективности проводимой противоэпилептической терапии

 

 

Эффективность терапии AЭП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Без терапии

 

 

 

 

 

урежение

 

 

Всего

 

стойкая

отсутствие

AÝÏ

 

Характер когнитивных нарушений

частоты

 

 

 

ремиссия

эффекта

 

 

 

 

 

приступов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

àáñ.

%

àáñ.

%

àáñ.

%

àáñ.

%

àáñ.

%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Повышенная утомляемость, снижение уровня

11

52,4

4

66,7

6

75

1

20

22

55

активного внимания и умственной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

работоспособности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Поздняя включаемость в работу

7

33,3

2

33,3

5

62,5

2

40

16

40

Снижение кратковременной памяти

7

33,3

4

66,7

5

62,5

4

80

20

50

Снижение долговременной памяти

8

38

3

50

3

37,5

4

80

18

45

Нарушение интеллектуальных функций:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

выраженное

9

42,8

6

100

5

62,5

4

80

24

60

легкое

7

33,4

0

2

25

1

20

10

25

Ригидность:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

средний уровень

8

38

3

50

7

87,5

4

80

22

55

высокий уровень

2

9,6

0

1

12,5

1

20

4

10

Агрессивность:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

средний уровень

7

33,3

2

33,3

6

75

2

40

17

42,5

высокий уровень

2

9,6

1

16,7

1

12,5

0

4

10

Всего

21

52,4

6

15

8

20

5

20

40

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2008

27

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

вуют, что при ремиссии отмечается хорошее восстановление познавательных функций, в то время как при отсутствии терапии АЭП и при ее неэффективности сохраняется выраженный когнитивный дефицит.

Существует точка зрения, что показатели когнитивных функций у больных с ремиссией припадков приближаются к показателям здоровых лиц, статистически достоверно от них не отличаясь [5]. Наши клинические наблюдения не позволяют полностью согласиться с этим мнением. Действительно, после достижения стойкой ремиссии отмечалось улучшение когнитивных функций, но ни у одного обследованного пациента не наблюдалось полного их восстановления. Аналогичные данные получены и другими исследователями [9].

В литературе можно встретить спорные утверждения о том, что эпилептическая активность оказывает полезное воздействие на психические функции мозга

[12], а отсутствие припадков в период ремиссии совпадает с ухудшением психического состояния больного [10]. Положительный эффект у обследованных больных получен нами при достижении стойкой ремиссии, в то время как при неэффективности проводимой противоэпилептической терапии и при ее отсутствии отмечались более значимые когнитивные нарушения.

Диагностика степени выраженности когнитивного дефицита у больных эпилепсией чрезвычайно важна, особенно в период купирования припадков, так как, наряду с данными ЭЭГ, она позволяет судить об эффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий. Использование с этой целью экспериментально-психологических методик позволяет не только качественно, но и количественно оценить состояние психического дефекта у обследуемых пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Вольф М.Ш. К клинике и терапии эмоциональных расстройств у больных эпилепсией. Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М 1969; 118—120.

2.Воронкова К.В. Фокальные формы эпилепсии у детей: интеллектуальное развитие и варианты нарушений высших психи- ческих функций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2002.

3.Воронкова К.В., Пылаева О.А. Изменения высших психических функций под воздействием антиэпилептических препаратов у больных эпилепсией. Психиа и психофармакотер 2004; 6: 1.

4.Голодец Р.Г. Эпилепсия и психотические состояния. VII Всероссийский съезд психиатров. М 1990; 12—14.

5.Громов С.А. Контролируемая эпилепсия. Ст-Петербург: ИИЦ Балтика 2004; 244—257.

6.Гузева В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. М: МИА 2007; 327—335.

7.Калинин В.В., Железнова Е.В., Соколова Л.В. и др. Психические расстройства при эпилепсии. Пособие для врачей. М: Печатный город 2006; 11—12.

8.Максутова А.Л. Лечение эпилепсии и качество жизни больных: применение Депакина и Депакина-хроно. Психиат и психофармакотер 2000; 2: 3.

9.Петрухин А.С. Нейропсихиатрические проблемы эпилепсии. Неврол журн 1999; 6: 4—10.

10.Hauser W.A. Epidemiology and genetics of epilepsy. Epilepsy. Ed. A.A. Ward, J.K. Penry, D. Purpura. New-York 1993; 267—284.

11.Levy R.H., Meldrum B.S., Mattson R.H., Perrucca E. Antiepileptic Drugs. Lippincott: Williams & Wilkins 2002; 968.

12.Reynolds E.H., Trimble M.R. Epilepsy and psychiatry. Edinburgh— London 1981.

28

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2008

Соседние файлы в папке 2008