Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_12_13

Нейрофизиологические исследования у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) ведутся в основном с помощью методов электроэнцефалографического обследования (ЭЭГ). По данным литературы [9, 14], биоэлектрическая активность головного мозга у детей с СДВГ характеризуется усилением θ- и δ-активности в передних зонах коры и уменьшением представленности в этих областях β-ритма в полосе 12—21 Гц. Согласно результатам некоторых нейрофизиологических исследований [10], достаточно характерным для ЭЭГ при СДВГ является преобладание θ-колебаний, в то время как представленность β-волн может быть в норме. Ряд исследователей [1, 14] отмечают преимущественно правосторонний акцент нарушений с вовлечением лобно-центральных и теменно-височных зон коры головного мозга.

При использовании количественной ЭЭГ R. Chabot и G. Serfontаin [8] выделили два основных типа изменений у детей с СДВГ: первый характеризуется усилением θ-ритма при нормальной средней частоте α-ритма, второй — характеризуется усилением θ-ритма в сочетании со снижением средней частоты α-ритма. Эти данные свидетельствуют о разнонаправленных изменениях функционального состояния головного мозга — его угнетения или чрезмерной активации. Кроме того, A. Clarke и соавт. [9] установили, что электроэнцефалограмма детей с СДВГ характеризуется большим количеством медленных волн по сравнению с ЭЭГ пациентов с преобладанием невнимательности. Некоторые исследователи [7, 12, 15, 16] обращают внимание на то, что соотношение θ- и β-ритма у детей с СДВГ выше, чем у здоровых детей.

Выяснению характерных особенностей ЭЭГ при рассматриваемом синдроме могло бы способствовать изучение ее изменений под влиянием лечения. В связи с этим в настоящее время привлекает к себе внимание препарат страттера (атомоксетин), являющийся высокоселективным мощным ингибитором пресинаптических переносчиков норадреналина и обладающий минимальным сродством с другими норадренергическими рецепторами или с другими переносчиками и рецепторами нейротрансмиттеров. Блокируя обратный захват норадреналина, атомоксетин увеличивает концентрацию норадреналина в синаптической щели и усиливает прямую синаптическую передачу норадреналина. Клиническая эффективность применения данного препарата при лечении была установлена во многих работах [6, 11, 13, 18]. Проведенные нами ранее исследования [4, 5] также показали достаточно высокую эффективность применения этого препарата в лечении не только СДВГ, но и в случаях его сочетания с тикозными гиперкинезами и тревожными расстройствами. Целью данного исследования явилось изучение изменений ЭЭГ у детей с СДВГ до и после курса лечения препаратом страттера.

© Коллектив авторов, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:12:60—62

Материал и методы

Обследовали 39 детей (36 мальчиков и 3 девочки, в возрасте от 9 до 14 лет), страдающих СДВГ. Все испытуемые были праворукими.

Диагноз СДВГ устанавливался в соответствии с критериями DSM-IV.

Пациенты не принимали никаких фармакопрепаратов в течение 1 мес до исследования и во время курса лечения препаратом страттера. Cтраттера назначался однократно в сутки в утренние часы. Начальная доза составляла 0,5 мг/кг с постепенным (в течение 2 нед) увеличением до 1—1,5 мг/кг. Курс лечения продолжался 12 нед.

Запись ЭЭГ проводили 2 раза: первый раз не ранее чем за 3 дня до начала лечения и повторно — в течение 3 дней после его окончания. Все исследования проводились с 11.00 до 16.00 ч, т.е. в середине дня.

Регистрация ЭЭГ производилась на 21-канальном цифровом энцефалографе Мицар 201 (производства ООО «Мицар», Санкт-Петербург) с мостиковых хлорсеребряных электродов. Регистрация и анализ данных осуществлялись при помощи программы WinEEG. Электроды располагались в соответствии с международной системой 10—20 в точках Fp1, Fp2, F7, F3, Fz, F4,

F8, Т3,C3, Cz, C4, T4, T5, P3, Pz, P4, T6, O1, O2. Запись проводилась монополярным методом отведения. Запись фоновой биоэлек-

трической активности мозга состояла из двух фрагментов при закрытых и открытых глазах; длительность каждого фрагмента составила 180 с.

Клиническая электроэнцефалограмма включала регистрацию фоновой ЭЭГ при закрытых глазах и стандартные функциональные пробы: одиночную фотовспышку, ритмическую фотостимуляцию, гипервентиляцию в течение 3 мин. Рутинный (визуальный) анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, тяжести изменений ЭЭГ, выявлении эпилептиформной активности, локализации патологических изменений.

Количественный (спектральный) анализ ЭЭГ для записей в условиях, когда глаза были закрыты и открыты, также проводился до и после курса лечения. Значения мощности ЭЭГ в диапазонах θ-ритма (4—7,5 Гц), α-ритма (8—12 Гц), сенсомоторного ритма (СМР) (12—15 Гц), β1-ритма (15—18 Гц), β2-ритма (18—25 Гц) сравнивались до и после курса с помощью двухфакторного дисперсионного анализа для повторных измерений. Одним фактором была локализация пары электродов (19 пар), вторым — условия записи ЭЭГ (до или после лечения).

Результаты

По данным визуального анализа ЭЭГ при СДВГ как до, так и после лечения характеризовалась легким и умеренным снижением функционального состояния коры головного мозга, выражающемся в наличии в записи волн θ-диапазона (4—7,5 Гц) в различ-

ных отведениях. По амплитуде эти волны не превышали остальную фоновую активность. В 8 (20,5%) случаях регистрировались негрубые региональные изменения в виде синхронных групп θ-волн в височных отделах обоих полушарий с вовлечением медиобазальных образований; регистрировались также изменения ирритативного характера в виде вспышек заостренных α-волн в затылочных и теменных отделах. Эпилептиформной активности зарегистрировано не было. После лечения у 23 (58,9%) детей наблюдалось уменьшение количества заостренных α-волн в теменных отведениях полушарий; появления эпилептиформной активности после лечения также зарегистрировано не было.

При количественном анализе спектров мощности ЭЭГ было установлено наличие статистически значимого взаимодействия факторов условия (до и после лечения) и локализации электрода для записи ЭЭГ при закрытых глазах для α-диапазона (F(18,666)=4,05; р<0,001). При этом были отмечены разнонаправленные изменения спектров мощности ЭЭГ, соответствующих различным областям мозга.

Было получено статистически достоверное снижение мощности α-ритма в отведении P3, Pz, P4 после окончания лечения при закрытых глазах (см. рисунок). При сравнении спектров мощности ЭЭГ до и после лечения при открытых глазах соответствующего эффекта нами получено не было.

Обсуждение

При анализе спектров мощности ЭЭГ у детей с СДВГ были получены данные, на основании которых можно говорить о снижении мощности ЭЭГ в α-полосе в теменных отведениях после курса лечения препаратом страттера.

Напомним, что в работе R. Chabot и G. Serfontаin [8] увеличение α-ритма в задних отделах и по средней линии было выделено как одно из наиболее распространенных изменений ЭЭГ у детей с дефицитом внимания. Эти авторы придерживаются гипотезы происхождения α-ритма в результате корково-корковых

взаимодействий с таламическим водителем этого ритма. В наших исследованиях было зарегистрировано снижение мощности α-ритма в состоянии спокойного бодрствования при закрытых глазах и это снижение было максимально в проекции теменной зоны коры после лечения, что также может являться свидетельством снижения активности таламического генератора этого ритма, а это может вызывать активизацию нейронов коры. Снижение мощности α-ритма служит косвенным аргументом в пользу нормализации таламокортикальных связей. В пользу этого утверждения можно привести также следующие соображения. Большинство исследователей придерживаются точки зрения, что на изменения в α-ритме оказывают влияние неспецифические факторы, к которым относят внимание, уровень бодрствования, эмоции, в обеспечении базового состояния которых значительную роль играют именно подкорковые структуры. Так, в работе D. Pollen и M. Trachtenberg [17] была выявлена зависимость выраженности α-активности от уровня внимания. В ситуации увеличения концентрации внимания происходило подавление α-ритма в тех участках коры, которые должны участвовать в осуществлении определенной деятельности. Таким образом, снижение мощности α-ритма в теменных отделах сопряжено с активацией системы внимания под воздействием лечения.

Если дисфункция лобных отделов коры больших полушарий, выражающаяся в нарушении адекватного восприятия значимых сигналов из других отделов мозга, ведет к дефициту тормозного контроля при СДВГ [19], теменные отделы относятся к ассоциативной зоне, принимающей участие в осуществлении высших форм поведения [2, 3].

Учитывая функциональное значение α-ритма, снижение его мощности в проекции теменных областей в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами можно говорить о положительном эффекте лечения препаратом страттера в отношении активизации процессов внимания у детей с СДВГ. В целом это соответствует положительному влиянию препарата на поведение таких детей.

5.Чутко Л.С., Айтбеков К.А., Сурушкина С.Ю. и др. Коморбидные тревожные расстройства при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Журн неврол и психиат 2008; 108: 3.

6.Allen A.J., Kurlan R.M., Gilbert D.L. et al. Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders. Neurology 2005; 65: 12: 1941—1949.

plications for Neurofeedback Training. J Psychoeducat Ass ADHD Special 1995; 143—160.

13.Michelson D., Faries D., Wernicke J. et al. Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attention-deficity/hyperactivity disorder: a randomised, placebo-controlled, dose-response study. Pediatrics 2001; 108: 1—9.

tention-deficit/hyperactivity disorder: Qualitative and quantitative electroencephalography. Clin Neurophysiol 2003; 114: 2: 171—183.

8.Chabot R.J., Serfontain G. Quantitative electroencephalographic profiles of children with attention deficit disorder. Biol Psychiat 1996; 40: 10: 951.

9.Clarke A.R., Barry R.J., McCarthy R., Selikowitz M. Excess beta activity in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: an atypical electrophysiological group. Psychiat Res 2001; 103: 2—3: 205—218.

10.Janzen T., Graap K., Stephanson S. et al. Differences in Baseline EEG Measures for ADD and Normally Achieving Preadolescent Males. Biofeedback Self-Regulat 1995; 20: 1: 65.

11.Kelsey D.K., Sumner C.R., Casat C.D. et al. Once-daily atomoxetine treatment for children with attention-deficit/hyperactivity disorder, including an assessment of evening and morning behavior: a double-blind, placebo-con- trolled trial. Pediatrics 2004; 114: 1: 1—8.

in boys with attention-deficit-hyperactivity disorder: Controlled study with clinical implications. Pediat Neurol 1992; 8: 30.

15.Monastra V.J., Lubar J.F., Linden M. et al. Assessing attention deficit hyperactivity disorder via quantitative electroencephalography: an initial validation study. Neuropsychology 1999; 13: 3: 424—433.

16.Monastra V.J., Lubar J.F., Linden M. The development of a quantitative electroencephalographic scanning process for attention deficit-hyperactivi- ty disorder: reliability and validity studies. Neuropsychology 2001; 15: 1: 136—144.

17.Pollen D.A., Trachtenberg M.C. Some problems of occipital alpha block in man. Brain Res 1972; 41: 2: 303.

18.Weiss M., Tannock R., Kratochvil C. et al. Placebo-controlled study of oncedaily atomoxetine in the school setting. Eur Neuropsychopharmacol 2003; 13: Suppl 4: 456—457.

tive EEG and Auditory Event-Related Potentials in the Evaluation of Atten- tion-Deficit/Hyperactivity Disorder: Effects of Methylphenidate and Im-

tivity disorder: a neuropsychiatric disorder with childhood onset. Eur J Pediat Neurol 2000; 4: 53—62.