Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_12_09

Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) — особая раз-

были сопоставимы по полу, возрасту, соматическому состоянию,

новидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная

исходному неврологическому статусу и уровню когнитивных

хроническим, медленно прогрессирующим нарушением крово-

расстройств, по характеру базисной терапии. В качестве базис-

снабжения головного мозга с постепенно нарастающими очаго-

ной терапии больные получали антигипертензивную, липидо-

выми и психическими расстройствами [2—5, 10]. Медико-

снижающую и антитромбоцитарную терапию. Пациенты основ-

социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний го-

ной группы получали кавинтон форте в дозе 30 мг в сутки в три

ловного мозга продиктована их значительной долей в структуре

приема в течение 6 нед. По немедицинским причинам из иссле-

заболеваемости и смертности населения, высокими показателя-

дования выбыли 7 пациентов основной группы. Таким образом,

ми временных трудовых потерь и инвалидизацией. Данная про-

группа обследованных больных составила 128 человек. Все они

блема возрастает из-за отчетливой тенденции к «омоложению»

находились в условиях неврологического отделения Городской

сосудистых заболеваний головного мозга, в связи с чем актуаль-

клинической больницы №1 Новосибирска.

ными становятся такие аспекты ангионеврологии, как профи-

Неврологический осмотр проводился по общепринятой схе-

лактика хронической церебральной ишемии и острого мозгового

ме с использованием традиционных методов.

инсульта [2—4]. Большое значение представляет факт, подтверж-

Оценка состояния больных проводилась дважды (до и после

денный многочисленными клиническими исследованиями о

лечения) по единому диагностическому алгоритму, включающе-

том, что у пациентов с ХИМ риск развития инсульта или инфар-

му формализованную историю болезни, в структуру которой вхо-

кта миокарда выше в 4 раза и в 3 раза выше риск наступления

дили неврологическое обследование с учетом повреждения

смерти от сосудистых заболеваний.

основных функциональных систем ЦНС, нейропсихологическое

Одним из основных аспектов возникновения ХИМ и других

исследование с применением краткой шкалы оценки психиче-

тяжелых форм сосудистых заболеваний головного мозга является

ского статуса (КШОПС), тест рисования часов, запоминания 5

проблема факторов риска развития данных заболеваний. Основ-

слов, тесты на выявление лобной дисфункции, а также ультра-

ным из них является генетически детерминированная артериаль-

звуковое исследование магистральных сосудов шеи и головы,

ная гипертензия (АГ). Особое значение имеет длительно текущая

оценка вегетативного статуса с использованием специальных

АГ, приводящая к возникновению хронических нарушений моз-

опросников. В эти же сроки регистрировалась повседневная ак-

гового кровообращения с формированием инфарктов мозга [4—

тивность больных с помощью Ноттингемского расширенного

6, 8—10]. Большое значение имеет при этом повреждение эндоте-

индекса. С помощью полученных данных необходимо было уста-

лия, способствующее начальной активизации проникновения

новить влияние кавинтона форте на течение ХИМ.

липопротеидов в сосудистую стенку и стимуляции атерогенеза.

Развитие ХИМ связано с прогрессирующим течением патологи-

Результаты и обсуждение

ческого процесса часто заканчивающегося инсультом с тяжелой

инвалидизацией, и сосудистой деменцией [6, 7].

Средний возраст пациентов составил 61,7±1,2 года. Среди

Целью работы явилась оценка эффективности применения

обследованных I стадия болезни была установлена у 39 (41,9%), II

кавинтона форте («Гедеон Рихтер», Венгрия) при лечении ХИМ в

стадия — у 54 (58,1%) пациентов.

зависимости от стадии болезни при АГ и атеросклерозе.

Жалобы у больных обеих групп были неспецифичны. Чаще

Материал и методы

всего они жаловались на головную боль — у 81 (87,1%), голово-

кружение — у 69 (74,2%), шум в голове — у 41 (44,1%), раздражи-

тельность — у 49 (52,7%), плохой сон — у 58 (62,4%), снижение

Была изучена группа больных с ХИМ I—II стадии при АГ и

работоспособности — у 73 (78,5%), расстройства памяти — у 38

атеросклерозе (135 человек), у которых имелось мелкоочаговое

(40,9%). У 32 (34,4%) пациентов имели место жалобы на присту-

поражение белого и серого вещества головного мозга, подтверж-

пы сердцебиения, чувство нехватки воздуха, повышенное пото-

денное методами нейровизуализации. Критериями исключения

отделение, которые после обследования были расценены как

явились тяжелые соматические заболевания, выраженный атеро-

проявления пароксизмальных вегетативных расстройств («пани-

склероз с гемодинамически значимыми атероматозными бляш-

ческие» атаки). У подавляющего большинства больных наблюда-

ками, выраженные когнитивные и депрессивные расстройства.

лось сочетание двух и более жалоб.

Методом простой рандомизации пациенты были разделены на 2

Пирамидные нарушения разной степени выраженности

группы: основную группу составили 100 пациентов, получавших

встречались у 58,1% обследованных. Чаще встречались рефлек-

кавинтон форте; в группу контроля вошли 35 пациентов. Группы

торные двигательные расстройства (49,5%), реже — двигательные

нарушения, которые зависели преимущественно от локализации

очагов. Двигательные нарушения почти всегда сочетались с цен-

тральным поражением лицевого или подъязычного нервов

© Коллектив авторов, 2008

(54,8%), а двусторонний пирамидный дефицит — с умеренно вы-

раженным псевдобульбарным синдромом (19,4%). Вовлечение

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:12:48—50

мозжечковой системы разной степени выраженности наблюда-

лось у 31,2% больных и характеризовалось нарушением походки,

48

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2008

КАВИНТОН ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА

общей дискоординацией движений, дисметрией и адиадохоки-

Проведенный анализ изменений церебральной гемодина-

незом. Кроме того, всех больных беспокоило головокружение.

мики обследованных больных представлен в табл. 1. Он показал

Поражение чувствительной системы наблюдалось у 37,6% боль-

достоверное увеличение скоростных показателей кровотока и

ных, при этом имело место вовлечение в процесс проводников

снижение тонуса сосудистой стенки по изучаемым артериям.

глубокой и поверхностной чувствительности. Отчасти это было

В обследованной группе больных с признаками хронической

связано с тем, что субъективные ощущения были очень лабильны

церебральной болезни были выявлены достоверные изменения

и изменчивы. Зрительные расстройства были отмечены у 6 (6,5%)

функции вегетативной нервной системы. По данным опросника,

больных. Это были квадрантные гомонимные гемианопсии.

заполняемого больными, при суммарной балльной оценке, в

Изменения психики на ранних стадиях цереброваскулярной

норме составляющей 15 баллов, результаты у всех пациентов дан-

недостаточности характеризуются динамичностью, обратимо-

ной группы отмечались в пределах от 15 до 59 баллов. В группе

стью. Основными клиническими проявлениями являются пони-

контроля — 16—49 баллов. По данным исследования вегетатив-

женное настроение, ослабление памяти, снижение трудоспособ-

ной нервной системы, в норме суммарная оценка не должна пре-

ности, неуверенность в своих силах, мнительность, иногда — по-

вышать 25 баллов. При оценке суммарного балла в основной

вышенная раздражительность, вспыльчивость, затруднение пе-

группе только у 2 больных он равнялся 25 баллам, у остальных

ремены психических установок. Нередко отмечалось сужение

больных он колебался от 29 до 76 баллов. В группе контроля при-

объема внимания, повышенная истощаемость, легкая непроиз-

знаки вегетативной дисфункции отсутствовали у 4 больных, у

вольная переключаемость, эмоциональная гиперсенситивность,

остальных суммарный балл колебался от 27 до 68 баллов. Таким

снижение продуктивности интеллектуального труда вследствие

образом, по результатам опросника высокий уровень вегетатив-

повышенной утомляемости, неустойчивость внимания,

ной дисфункции наблюдался у больных с ХИМ как I, так и II ста-

эмоционально-волевые расстройства. Описанные симптомы на-

дии. В динамике лечения (табл. 2) больных препаратом кавинто-

рушения высшей нервной деятельности отмечались у подавляю-

ном форте по данным I части опросника наблюдалось снижение

щего большинства (62,4%) обследованных больных.

признаков вегетативной дисфункции в 1,9 раза (р<0,001), по II

По результатам КШОПС средний суммарный балл до лече-

части опросника в 1,3 раза (р<0,05). В группе контроля достовер-

ния составил 25,7±1,9, что соответствует легким когнитивным

ного снижения выраженности признаков вегетативных наруше-

нарушениям. После лечения этот показатель увеличился на

ний по I и II части не было (р>0,05).

2,4±0,3 балла и составил 28,1±1,2, что свидетельствует об улуч-

При анализе симптоматики вегетативных нарушений надсег-

шении когнитивных функций больных основной группы. Улуч-

ментарного уровня была выявлена их обусловленность церебраль-

шение этого показателя в контрольной группе составило лишь

ными, кардиоваскулярными и терморегуляторными механизмами.

0,8±0,02 балла. В пользу легкой депрессии свидетельствовала

Ведущими симптомами были: нарушение сна — 49,5%, повышен-

сумма баллов по шкале Гамильтона от 7 до 16 (38,7%), средней

ная утомляемость — 50,3%, сердцебиение — 44,1%, гипергидроз

степени тяжести — от 17 до 27 (9,7%), тяжелая депрессия явля-

— 38,7%, метеопатии — 26,9%, непереносимость холода — 22,6%,

лась критерием исключения. Сумма неврологического дефицита

красный дермографизм — 34,4%, гиперемия лица — 45,2%.

составила 8,3±0,91 балла до лечения кавинтоном форте и

Анализ отдельных признаков, характеризующих надсегмен-

5,7±1,02 балла после лечения. Снижение суммы неврологиче-

тарные вегетативные нарушения, после лечения кавинтоном

ского дефицита в обследуемой группе составило 2,6±0,89 балла,

форте выявил значительное снижение таких симптомов, как ги-

в то время как этот показатель в группе контроля был только

пергидроз (20,4%), сердцебиение (34,4%), нарушение сна

1,1±0,79 балла.

(36,5%).

Обследованные больные (n=128)

Показатель

Основная группа (n=93)

Группа контроля (n=35)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Vs ВСА, см/с

71,15±5,8

83,95±4,3*

72,15±5,6

77,95±4,3

Vd ВСА, см/с

72,73±6,1

83,89±4,4*

72,33±6,7

79,89±4,4

Vmeam ВСА, см/с

71,68±5,9

83,91±4,3*

72,28±5,9

73,91±4,3

D ВСА, см

0,5±0,04

0,5±0,03

0,5±0,04

0,5±0,03

PI ВСА

1,28±0,23

1,12±0,21

1,29±0,22

1,12±0,31

RI ВСА

0,68±0,1

0,65±0,09

0,69±0,1

0,67±0,09

Vvol, мл/мин

507,5±116,3

571,3±118,8*

507,5±111,3

531,1±116,8

Vs СМА, см/с

72,61±7,1

84,38±5,6*

72,61±7,1

76,38±5,6

Vd СМА, см/с

71,98±6,7

84,62±5,1*

73,98±6,7

78,62±5,1

Vmeam СМА, см/с

72,56±6,9

84,43±5,4*

73,56±6,8

77,43±5,4

PI СМА

0,94±0,33

0,76±0,29

0,93±0,31

0,86±0,29

RI СМА

0,52±0,15

0,47±0,13

0,52±0,15

0,51±0,13

Признаки вегетативных нарушений, баллы

Основная группа (n=93)

Контрольная группа (n=35)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

I часть опросника

33,9±2,3

17,8±1,9**

34,2±2,3

26,3±2,3

II часть опросника

36,6±2,2

27,8±1,6*

39,1±2,2

38,9±2,2

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2008

49

Обследованные больные (n=128)

Показатель

основная группа

группа контроля

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Энергичность

23,65±5,02

49,14±2,6**

24,02 ±5,02

28,65±4,01

Физическая активность

10,84±2,7

28,07±1,99**

11,01±2,7

19,87±2,2

Эмоциональные реакции

16,75±2,31

44,18±1,76**

16,03±2,31

36,75±2,31*

Сон

22,82±4,28

31,24±2,45

23,34±4,28

32,86±4,24

1.

Вейн А.М. Вегетативные расстройства. М: МИА 2003; 749.

6.

Шмырев В.И., Мартынов А.И., Гулевская Т.С. Поражение белого ве-

2.

Верещагин Н.В., Пирадов М. А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диа-

щества головного мозга: частота, факторы риска, патогенез, клини-

ческая значимость. Неврол журн 2000; 3: 47—54.

гностики, лечения и профилактики. Краткое руководство для врачей.

7.

Яхно Н.Н., Захаров В.В. Деменция. РМЖ 2002; 12—13: 539.

М: Медицина 2002; 208.

3.

Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М: Медицина

8.

Amar K., Macgowan S., Wilcock G. et al. Are genetic factors important in the

2001; 356.

aetiology оf leukoaraiosis? Results from a memory clinic population. Int J

4.

Одинак М.М., Вознюк И.А. Программированная клеточная гибель —

Geriat Psychiat 1998; 13: 9: 585—590.

9.

Fabris F., Zannocchi M., Bo M. et al. Carotid Plaque, Aging, and Risk-Fac-

патогенетический механизм дисциркуляторной энцефалопатии. Ле-

чение нервных болезней 2002; 1: 40—42.

tors. A Study of 457 Subjects. Stroke 1994; 25: 6: 1113—1140.

5.

Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях

10.

Jorgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H. et al. Leukoaraiosis in stroke

центральной нервной системы. М: Медицина 2000; 176.

patients. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1995; 26: 4: 588—592.

50

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 12, 2008