Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_12_05

13, 14, 17], в которых имеется достаточно прочная база для дальнейших исследований в этом направлении. Так, из этих работ известно, что склонным к ипохондрии пациентам с параноидным РЛ (F60.0; F45.2) (классическиклинически — эпилептоидная психопатия) удается смягчить или устранить ипохондрию (со сверхценными идеями ипохондрического содержания в ее основе) особым авторитарным наукообразным внушением [7]. Склонным к ипохондрии пациентам с шизоидным РЛ (F60.1; F45.2) (классически-клинически — шизоидная психопатия) удается помочь, в том числе в отношении их ипохондрии (с аутистически-теоретическими идеями ипохондрического содержания в ее основе) созвучными их личности аутистическими психотерапевтическими разъяснениями, беседами (в том числе клинико-аналитическими), общением с гармонией-красотой, погружением в религиозные переживания [7, 8, 10]. Пациентам с тревожным РЛ (F60.6; F45.2) (классически-клинически — психастеническая психопатия или так называемые дефензивные циклоиды [8]) удается смягчить или устранить ипохондрию (с болезненными сомнениями в виде центрального психопатологического феномена) углубленным разъяснением, нередко с изучением пациентом медицинской литературы под руководством врача или терпеливым объяснением результатов параклинических исследований и заключений специалистов-клиницистов, иногда с одновременной терапией юмором [7]. Пациентам с зависимым РЛ (F60.7; F45.2) (классически-клинически — астеническая психопатия) удается помочь снять ипохондрию (с тревожной мнительностью в виде центрального психопатологического феномена) доброжелательным императивным внушением в гипнотическом сне или бодрствующем состоянии [5].

Исходя из сказанного, у перечисленных выше четырех типов пациентов с РЛ можно говорить о следующих вариантах ипохондрии: сверхценная, параиноидная, аутистическая (шизоидная), тревожно-сомневающая (психастеническая), тревожно-мнительная (астеническая). В основном у пациентов этих характерологических групп нам и пришлось наблюдать разной степени выраженности ипохондрию в виде психопатических фаз и реакций.

Целью настоящего исследования была попытка разработать стандартный вариант психотерапевтической помощи для пациентов с ипохондрией при РЛ, повышающий их личностную сопротивляемость развитию ипохондрии и помогающий самостоятельно с ней справляться.

В основной группе был 61 больной, 21 мужчина и 40 женщин. Их средний возраст был 42,16±14,5 года. Их характеристика дана в таблице.

Контрольная группа состояла из 70 человек с аналогичными диагнозами, того же возраста и пола.

Обследование пациентов и их лечение проводили в условиях психотерапевтического кабинета Городской клинической больницы №71 (главный врач — А.А. Хурпалов). Пациенты направлялись соматологами и неврологами после исключения соматического, неврологического заболевания.

Большинство пациентов получили высшее образование и стремились к изучению своих душевных трудностей. Содержанием ипохондрических жалоб в основном были сердечно-сосудистые заболевания (чаще у пациентов с параноидным и зависимым РЛ), злокачественные опухоли (чаще — с тревожным РЛ) и «сумасшествие» (чаще — с шизоидным и тревожным РЛ). Ипохондрии у всех пациентов возникали время от времени с подросткового возраста и психогенным фактором обычно являлась современная жизнь (диспансеризация, средства массовой информации, разнообразная медицинская литература, разговоры о болезнях и т.д.). В таблице представлено распределение диагнозов в основной группе больных.

Пациенты основной группы получали: адекватное традиционное медикаментозное лечение (в основном анксиолитики и антидепрессанты в случаях выраженной тревоги, тоскливости, «по обстоятельствам»), принятую в нашей психотерапии индивидуальную дифференцированную симптоматическую психотерапевтическую помощь, а также групповой краткосрочный курс — вариант терапии творческим самовыражением М. Бурно (ТТСБ). Контрольная группа отличалась тем, что не получала этот краткосрочный курс ТТСБ. Терапевтический эффект оценивался клинически с заполнением регистрационной карты), по шкалам Гамильтона и Цунга для оценки степени депрессии и тревоги, адаптированного опросника для выявления терапевтической эффективности в ТТСБ [6], а такжесприменениемэкспериментально-психологических методов общепсихологического исследования, MMPI (по Л.Н. Собчик, краткий вариант), краткого характерологического опросника М. Бурно. Пациенты обследовались до лечения, в его процессе и по окончании.

Наш вариант ТТСБ заключался в лечебном преподавании, т.е. предоставлении больным знаний о характерологии, клинической психиатрии, психотерапии, а также творческом самовыражении с целью через общее, характерологическое прийти к своему неповторимому «Я».

Материал и методы

Наблюдали 2 группы пациентов — основную и контрольную.

Таблица

Изложенный подход давал возможность больному почувствовать себя при этом творческим собою и обрести, таким образом, свое, свойственное особой природе своей души вдохновение, светлую встречу со своим «Я» с переживанием своего смысла, об-

ретением своей посильной жизненной одухотворенной дороги, своей ответственности перед людьми, страной. ТТСБ в этом отношении отличается от терапии увлеченностью («лечение посредством впечатлений», «терапия увлечениями») [2, 7, 15, 17] и от арт-терапии [12] клиницизмом. Клиницизм выражается в том, что ТТСБ — не только и не столько лечение побуждением к какому-либо творчеству, известное с давних пор [1], не только и не столько «использование изобразительных материалов для выражения клиентом содержания своего внутреннего мира» с «последующим осознаванием связи изобразительной продукции с содержанием своего внутреннего мира», как это происходит в арт-терапии [13 ], а именно посильное изучение в разнообразном творческом самовыражении (не обязательно изобразительном и вообще художественном) своих характерологических особенностей, клинических, разной степени выраженности душевных расстройств, изучение — от клиники, природы душевных особенностей, а не от психологических концепций (психоаналитических, экзистенциальных, эклектически-психологических и т.д.). Все это делается с целью обрести свое, свойственное своей природе целительно-творческое место в жизни с каким-то светлым смыслом существования, поднимающим человека над свойственными ему ипохондрическими переживаниями. В наших групповых занятиях и при выполнении домашних заданий пациенты учились творчески (по-своему) выражать себя, в процессе разнообразного творчества иногда обретали творческий стиль жизни. Посильно изучив известные характерологические радикалы, психопатологические нарушения, научившись обнаруживать это у себя, своих близких и товарищей по группе, известных писателей, художников, композиторов прошлого, дефензивный пациент обретает свой жизненный смысл, свое посильное вдохновение. Это происходит в одухотворенно-реалистическом духе, что гораздо более свойственно российской ментальности, нежели западные экзистенциально-гуманистические подходы (например, самоактуализация Маслоу, личностный рост Роджерса).

Все пациенты основной группы прошли четыре этапа психотерапевтической помощи: 1) начальный (клиническая диагностика, заполнение регистрационной карты, установление доверительных отношений, выбор фармакологической терапии, патопсихологическое исследование); 2) первичная психотерапевтическая помощь (клинико-психопатологическое и патопсихологическое исследование) — индивидуальные встречи, в процессе которых у пациента формировалось элементарное грамотное представление о физиологии организма, своих расстройствах настроения, ипохондрии; 3) основной (краткий курс ТТСБ: групповые занятия 1 раз в неделю по 2 ч и домашняя работа — всего 12 занятий в течение 3 мес); 4) заключительный.

В работе с пациентами применяли методики терапии творчеством: создание творческих произведений (рассказы, эссе, рисунки, фотографии); творческое общение с литературой, искусством (поиск созвучного в произведениях духовной культуры); творческое общение с природой (поиск созвучного в природе — растения, животные, ландшафты); проникновенно-творческое погружение в прошлое (с поиском созвучного себе в прошлом своей семьи, страны); ведение дневника и записных книжек; творческие путешествия.

На первых занятиях пациенты получали представление о большей или меньшей предрасположенности разных людей в соответствии с их природой к материалистическому (реалистическому — в духе «здравого смысла») и идеалистическому (аутистическому — в широком общечеловеческом понимании Э. Блейлера [3]) мироощущению. В доброжелательной уютной обстановке пациенты, например, сравнивали на экране творчество реалистов и идеалистов. Символически или сновидно выполненные

картины Модильяни, Матисса, Борисова-Мусатова сравнивали с реалистическими картинами Ренуара, Репина, Кустодиева. Сравнивали стихи синтонного Пушкина и замкнуто-углубленного Лермонтова, тревожно-сомне- вающегося Баратынского и замкнуто-углубленного Тютчева, прозу тревожно-сомневающегося Чехова и замкнутоуглубленного Гессе. Рассматривали, стараясь понять характеры этих творцов, обнаруживающиеся в их творчестве, старались ощутить характерологическое созвучие или несозвучие с этими и другими известными художниками, писателями, а также композиторами, учеными — и, значит, глубже почувствовать и понять себя среди других. Понять, что другие не хуже и не лучше тебя, а просто другие. Сделаться, таким образом, более собою в своих делах и переживаниях, в общении с людьми, в своей общественной пользе. Это хотя бы некоторое приближение к вдохновенно-творческому стилю жизни уже в процессе занятий более или менее компенсировало пациентов, ослабевали и гасли их ипохондрии. На первых занятиях более углубленно, чем на этапе первичной психотерапевтической помощи, и в тесной зависимости от характера изучались психопатологические расстройства (страх, тревога, патологические сомнения, тревожная мнительность, навязчивости, сверхценности, ипохондрия) и элементы физиологии. Некоторые занятия включали в себя ролевые игры с заданием сыграть переживания страха, тревоги человека с тревожно-сомневающейся, сверхценной и другими ипохондриями.

В дальнейшем пациенты (также в творческом самовыражении — слайды, музыка, собственное творчество), предварительно прочитав дома литературу о характерах, знакомились с синтонным, авторитарно-напряженным, тревожно-сомневающимся, застенчиво-раздражительным, демонстративным, замкнуто-углубленным характерами в соответствии с нашим «учебником для пациентов» [7] — без психиатрической диагностики, без «навешивания» диагностических ярлыков, изучая лишь рисунок характера. И это подчеркивалось на каждом занятии. Пациенты со временем сами делали сообщения о конкретном характере, конкретном художнике, писателе и т.д. Начиная с 6—7-го занятия, многие пациенты сообщали, что испытывают после занятия «особую свежесть чувств», вдохновение, «интерес к своему внутреннему миру», к природе, стремление изучать себя и других. Отмечали и иное, «более философское» отношение к своим душевным трудностям, в том числе к ипохондриям, просили вернуться к некоторым прошлым занятиям, на которых эти трудности уже раньше смягчались и уходили. Пациенты объясняли, что такое более подробное, продуманное знание о характерах успокаивает, придает силы заниматься повседневными делами, «приводит мысли в порядок», «смотришь на все это более трезво, будто ты сам врач». Пациенты все отчетливее понимали неразрывную связь ипохондрических переживаний со своим характером. Убеждались, что от творческого изучения себя и мира вокруг «смягчается, светлеет душа», что вдохновение вносит в их жизнь смысл, цель, «слабеет тягостная душевная напряженность, а с ней и ипохондрия». Пациенты даже просили сделать им «экзамен в группе», чтобы еще глубже изучить себя со своим характером, душевными трудностями и жить еще более «одухотвореннотворчески», «по себе» (по-своему готовить, вышивать, рисовать и т.д.), что, без сомнения, «необыкновенно серьезно» помогает. С 9—10-го занятия пациенты увлеченно рас-

сказывали о своих творческих занятиях, соответствующих особенностям их характера. Так, пациентка В., 62 лет (тревожное РЛ) принесла в группу сделанные ею фотографии с краткими дневниковыми записями на них, как бы документально (и в то же время творчески по-своему) свидетельствовавшие о сделанных ею после долгой тревожноинертной жизни живых полезных делах. Посаженные на даче фруктовые деревья и кусты, построенный «своими силами» дачный дом, «компания» ухоженных котят во дворе

— все это явно носило на себе печать ее тревожносомневающегося, лирического, «чеховского» характера. В это время пациенты уже с увлечением писали рассказы, эссе. Например, на занятии автор читал вслух свой рассказ, затем всей группой обсуждались особенности мироощущения, вдохновения автора, его творческого стиля соответственно его характерологическим особенностям. Пациенты предполагали вслух, как еще можно было бы попробовать ему выражать себя целебно-творчески. Ипохондрические переживания слабели, отступали на задний план, рассеивались, вытеснялись вдохновением, обретаемым светлым жизненным смыслом.

На заключительном этапе пациенты вновь проходили клинико-психопатологическое и патопсихологическое исследование. Достоверность различий между исследуемой группой пациентов и контрольной по исследуемым показателям (тревога, депрессия) оценивали с помощью статистических функций программы Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение

Вконце нашего курса ТТСБ и в последующем у большинства пациентов клинически и экспериментально отмечалось снижение уровня тревоги, более адекватной становилась самооценка; пациенты принимали себя такими, какие они есть, убеждались в своей общественной ценности, уходило чувство беспомощности. После окончания курса лечения пациенты все реже обращались за медицинской помощью по поводу ипохондрии. Склонность к болезненным (патологическим) сомнениям, сверхценным идеям ипохондрического содержания и т.д., еще оставалась, но пациенты теперь жили «сквозь все это», помогая себе внутренним саморазъяснением и уходом в посильное творческое самовыражение, вдохновение.

Врезультате статистической обработки некоторых предварительных результатов исследования выяснилось следующее.

1. Ипохондрии разной структуры, отмеченные выше, обычно волнообразные (в среднем 1 раз в 1,5—2 мес), в процессе нашего лечения редуцировались (ослабели) в основной группе у 42 (68,8%) пациентов, исчезли у 11 (18%). Изменений не отмечено у 8 (13,1%) пациентов. Эти пациенты, как правило, бросали лечение в самом начале или через месяц. В контрольной группе ипохондрии редуцировали у 19 (27%) пациентов, исчезли — у 5 (7%).

Уостальных терапевтический эффект ограничивался недолгой симптоматической помощью.

2. Обнаружилось статистически достоверное снижение выраженности депрессивных и тревожных расстройств. Средний балл депрессии по шкале Гамильтона снизился с 20,8±0,8 до 9±0,5 (t=11, р<0,01) (критерий Стьюдента), средний балл тревоги по шкале Гамильтона — с 27,6±0,7 до 11,5±0,6 (t=17,6, р<0,01). Сравнение с контрольной группой отражено на рисунке.

По оси абсцисс — продолжительность терапии в мес, по оси ординат — баллы. Кривая 1 — основная группа (61 больной), 2 — контрольная (70 больных).

3. В результате курса лечения 47 (77%) пациентов основной группы научились справляться с ипохондрическими переживаниями с помощью обретенной способности погружаться в творческие занятия.

Катамнестические наблюдения (от 6 мес до 1 года) показали, что большинство (48—78,6%) пациентов отмечали душевную перемену, ослабляющую готовность к ипохондриям: «свет в душе», «ясную цель в жизни», творческое отношение к повседневности, любимые дела, радость общения, дружбы с людьми, с которыми встретились в группе. Многие пациенты были убеждены, что наши групповые занятия «закалили их волю», дали возможность посмотреть на прошлый жизненный опыт подругому, более осмысленно. Основным приобретенным в групповых занятиях опытом являлось умение вдохно- венно-творчески (по-своему) жить, общаться, заниматься делами. Пациенты дорожили этим «ценным качеством», встречались друг с другом, обсуждали свои душевные трудности, изучали биографии, характеры созвучных им известных людей. Некоторые значительно расширили свои интересы, стали больше читать, посещать выставки, жить полноценной духовной жизнью, осмысленно-твор- чески подходить к любому делу. Практически все пациенты отметили ослабление тревожности, 7 (11%) пациентов отметили исчезновение ипохондричности.

Проведенное исследование дает основание полагать, что при лечении пациентов со специфическими РЛ с преобладанием ипохондрии целесообразно применение варианта краткосрочной ТТСБ. Особенностью этого варианта является лечебное, достаточно углубленное преподавание пациентам в творческом самовыражении элементов не только характерологии, но и клиники таких часто встречающихся у наших пациентов расстройств, как патологические страх, тревога, сомнения, тревожная мнительность, навязчивости, сверхценности, различные, указанные выше картины ипохондрии. Это служит осознанию пациентами нерасторжимой связи ипохондрии со своим характером, обусловленности ипохондрических переживаний прежде всего своими характерологическими личностными расстройствами настроения. Пациентам важно убедиться в процессе лечения в том, что творческая увлеченность жизнью с пониманием себя среди людей, вдохновенное понимание своей посильной общественной полезности (своеобразно природе своего характера) смягчает, снимает тягостную душевную характерологическую напряженность, а с ней и предрасположенность к проявлениям ипохондрии.