Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_12_01

Усилия, направленные на изучение боли в неврологической практике, отражены в большом числе как отечественных, так и зарубежных публикаций, в том числе в вышедших в последние годы книге М.Л. Кукушкина и Н.К. Хитрова [9] и статье J. Lépine [20]. При этом в фокусе внимания чаще всего оказываются так называемые хронические боли (ХБ), выступающие в качестве клинически очерченного синдрома или даже самостоятельного заболевания [3]. В литературе подчеркивается, что они часто (хотя не во всех случаях) осложняются депрессией [7, 19, 26].

Депрессия при рассматриваемой патологии может возникать вследствие того, что постоянные, упорные, длительные, тяжелые и мучительные ХБ (например, нейропатические боли) ограничивают профессиональные и личные возможности человека, заставляют его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушают жизненные планы и т.д. [7]. Другой механизм развития депрессий у больных ХБ связан с самим патогенезом болей. Для последних характерно снижение тонической активности антиноцицептивной системы из-за прогрессирующего истощения (дефицита) в ЦНС нейротрансмиттеров (норадреналин), и в меньшей степени серотонина и дофамина [9, 17], дефицит которых ведет к развитию депрессивного состояния [25]. На основе такого рода представлений об общности патогенеза ХБ и депрессии для лечения указанных расстройств используются антидепрессанты [4, 18, 23, 24].

Следует отметить, что депрессия в неврологической практике может развиваться не только при ХБ, но и других, например неспецифических, болях (НБ). Последние не носят клинически самостоятельного характера [15] и их обычно рассматривают в качестве общих (обусловленных множеством причин) симпто-

© Коллектив авторов, 2008

мов, встречающихся при самых разных заболеваниях (соматических, неврологических, психических) [12]. Распространенность, клиника и патогенез НБ вплоть до настоящего времени остаются малоизученными, а исследования, посвященные НБ у больных депрессией, в отечественной неврологической практике практически отсутствуют.

В связи со сказанным представлялось актуальным обратиться к имеющейся в распоряжении авторов статьи базе данных программы ПАРУС1, которая проводилась с февраля по май 2006 г. в 8 регионах Российской Федерации (Ростовская, Волгоградская, Челябинская, Томская и Иркутская области, Краснодарский и Пермский края, Республика Коми) в медицинских учреждениях различного типа (поликлиниках, клинических больницах, госпиталях, городских, областных и республиканских диспансерах и т.д.).

Цель работы, отраженной в настоящей статье, состояла в уточнении некоторых клинических характеристик, сопряженных с депрессией при НБ, их патогенеза и патоморфоза под влиянием соматоили психотропной терапии.

Материал и методы

База данных программы ПАРУС включает помимо других наблюдений 540 больных депрессией (390 женщин, 150 мужчин, средний возраст — 50,9±13,3 года), обратившихся за медицинской помощью к неврологам [9, 11].

Имеются сведения о результатах двух обследований (при включении в исследование и при его прекращении

через 6 нед) больных, проводившихся при помощи опросника общих симптомов (ООС), предназначенного для выявления неспецифических жалоб, включая НБ. Этот опросник предусматривает возможность следующих оценок: 0 баллов — не беспокоят, 1 — редко возникали в течение предшествующей недели, 2 — часто, 3 — постоянно) и шкал депрессий Центра эпидемиологических исследований США (Center for Epidemiologic Studies — Depression или CES-D) [2] при установлении диагноза соматической (неврологической) патологии. Важно, что между этими двумя обследованиями все больные были поделены на 2 примерно равные группы. Пациенты одной из них лечились как от соматической (неврологической) патологии, так и от депрессии, больные другой группы получали терапию только по поводу соматического (неврологического) заболевания.

С помощью показателей описательной статистики уточняли доли больных с НБ (как в целом, так и с учетом их локализации), выраженность этих болей, сопряженность с другими неспецифическими симптомами. При изучении патогенеза сопоставляли полученные в ходе множественного регрессионного анализа модули коэффициентов регрессии (β), отражающие влияние депрессии (сумма баллов по CES-D), а также соматической (неврологической) патологии на частоту возникновения НБ при обращении больных за медицинской помощью к неврологам.

Общее назначение указанного статистического анализа состоит в выявлении зависимости между несколькими предикторами (независимыми переменными, называемыми также регрессорами) и одной объясняемой (зависимой) переменной [10]. Соответственно, в качестве зависимой переменной в настоящем исследовании выступают НБ различной локализации. Регрессорами же являются выраженная в сумме баллов CES-D тяжесть депрессии и диагнозы соматической и неврологической патологии. Множественный регрессионный анализ проводился с использованием алгоритма прямой пошаговой процедуры1 по программе Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995—1999).

Для изучения патоморфоза НБ сравнивали результаты тестирования больных по ООС при обращении больных за медицинской помощью и через 6 нед наблюдения. Сопоставляли данные указанного выше множественного регрессионного анализа с результатом аналогичной процедуры. В последней в качестве зависимой переменной выступают НБ различной локализации, выявленные у больных при повторном обследовании. Регрессорами же являются выраженная в сумме баллов CES-D тяжесть депрессии (при повторном обследовании) и диагнозы соматической и неврологической патологии, с которыми больные наблюдались у неврологов.

Повторный множественный регрессионный анализ выполнялся только у 264 больных (191 женщина, 73 мужчины, средний возраст 50,6±13,7 года), не лечившихся антидепрессантами. Такой выбор направления научного поиска (оставляющий в стороне изучение патоморфоза НБ на фоне комбинированной сомато- и психотропной

1 При прямой пошаговой процедуре в анализ на каждом шаге включается тот независимый признак, который в наибольшей (по сравнению с другими, не включенными в модель признаками) степени (при уже включенных на более ранних шагах процедуры признаках) влияет на зависимый признак [10].

терапии) связан с тем, что вплоть до настоящего времени подавляющее число больных депрессиями вне специализированной психиатрической помощи антидепрессантов не получают [8]. Соответственно, динамика НБ у пациентов, получавших соматотропную терапию, имеет первостепенное значение.

Результаты

Установлено, что НБ на момент обращения за помощью к неврологам наблюдались практически у всех обследованных пациентов — в 532 (98,5%) наблюдениях. Такие боли возникали время от времени (табл. 1). Характерная особенность НБ — проявление в различных частях тела у одного и того же пациента. Так, 2 локализации боли отмечались в 26 наблюдениях (4,8%), 3 — в 40 (7,4%), 4 — в 45 (8,3%), 5 — в 50 (9,3%), 6 — в 72 (13,3%), 7 — в 94 (17,4%), 8 — в 99 (18,3%), 9 — в 84 (15,6%). Болевые ощущения в одной части тела были отмечены всего у 22 больных (4,1%). Таким образом, в среднем у каждого пациента отмечается 6,1±2,4 болей различной локализации.

Установлено также, что НБ у всех больных на момент обращения за медицинской помощью сопровождались другими общими симптомами, которые также не носили постоянного характера и возникали периодически (табл. 2). Чаще всего отмечались проявления астении: раздражительность — 502 (93%) наблюдения, повышенная утомляемость — 51 (95%), упадок сил — 501 (92,8%) наблюдение, вялость — 497 (92%) наблюдений, снижение трудоспособности — 501 (92,8%). Из других распространенных общих симптомов следует отметить головокружение — 462 (85,6%) наблюдения, ухудшение памяти и внимания — 484 (89,6%), бессонницу — 448 (83%). Причем многие из перечисленных симптомов встречались даже с большей частотой, нежели разные НБ, за исключением головных болей.

Что касается патогенеза НБ, то обратимся к показателям CES-D. Средняя сумма баллов CES-D у обследованных больных составляет 23,3±2,8 балла. Среди диагнозов соматической и неврологической патологии чаще всего встречались остеохондроз позвоночника — 375 (69,4%) наблюдений, артериальная гипертензия — 277 (51,3%), дисциркуляторная энцефалопатия — 252 (46,7%), синдром вегетативной дистонии — 155 (28,7%). Остальные заболевания и синдромы встречаются с частотой менее 20%. Так, острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия (ОНМКП) отмечены в 84 (15,6%) случаях, стабильная стенокардия напряжения — в 63 (11,7%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК) — в 59 (10,9%), травма головного мозга и ее последствия (ТГМП) — в 51 (9,4%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — в 45 (8,3%), атеросклеротический кардиосклероз — в 44 (8,1%), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — в 26 (4,8%), нарушения ритма и проводимости сердца (НРПС) — в 17 (3,1%), сахарный диабет 2-го типа инсулинонезависимый (СД) — в 15 (2,8%), острые заболевания верхних дыхательных путей (ОЗВДП) — в 13 (2,4%), постинфарктный кардиосклероз — в 13 (2,4%), синдром паркинсонизма — в 12 (2,2%). Причем чаще всего у больных наблюдался не один диагноз, а их сочетание (в среднем 2,8±1,5). Следует отметить, что ни в одном из наблюдений не диагностировались такие традиционно связанные с ХБ синдромы, как устой-

чивое соматоформное болевое расстройство, хронические головные боли напряжения, ежедневные хронические головные боли, хронические тазовые боли, фибромиалгия, болевая форма диабетической полинейропатии и т.д.

После включения представленных данных в множественный регрессионный анализ были установлены определенные закономерности.

Так, в качестве достоверных предикторов частоты возникновения головной боли выступает дисциркуляторная энцефалопатия (β=0,18±0,05; p<0,001), травма головного мозга и ее последствия (ТГМП) (β=0,11±0,04; p=0,01), синдром вегетативной дистонии (β=0,11±0,05; р=0,03). Сумма же баллов CES-D, отражающая тяжесть депрессии, даже не входит в число регрессоров.

Среди основных предикторов частоты болей в сердце обнаруживается прежде всего соматическая и неврологическаяпатология: артериальнаягипертензия(β=0,27±0,05; p<0,001), дисциркуляторная энцефалопатия (β=0,10±0,05; р=0,02), нарушения ритма и проводимости сердца (НРПС) (β=0,09±0,04; р=0,03), постинфарктный кардиосклероз (β=0,08±0,04; р=0,04), остеохондроз позвоночника (β=0,08±0,04; р=0,04). При этом сумма баллов CES-D, отражающая тяжесть депрессии, также является регрессором. Однако этот предиктор частоты болей в сердце является самым слабым из числа достоверных (β=0,08±0,04; р=0,05).

Наиболее значимым и достоверным регрессором выраженности болей в спине является неврологическая патология, представленная остеохондрозом позвоночника (β=0,08±0,04; р=0,05). Меньшее влияние на частоту рассматриваемого признака оказывают такие соматические заболевания, как ХОБЛ (β=0,11±0,04; р=0,01) и инсулинонезависимый СД 2-го типа (β=0,09±0,04; р=0,03). Сумма же баллов CES-D, отражающая тяжесть депрессии, даже не входит в число регрессоров.

Основным регрессором выраженности болей в шее также является остеохондроз позвоночника (β=0,34±0,04; р<0,001). Кроме того, значимым предиктором, влияющим на частоту рассматриваемого признака, является ОНМКП (β=–0,09±0,04; р=0,04)1. Что же касается суммы баллов CES-D, отражающей тяжесть депрессии, то этот показатель опять не входит в число регрессоров.

Боли в руках также тесно связаны с остеохондрозом позвоночника (β=0,23±0,04; р<0,001). Кроме того, достоверными регрессорами этого симптома являются артериальная гипертензия (β=0,14±0,04; р<0,001) и дисциркуляторная энцефалопатия (β=0,09±0,05; р=0,05). А вот сумма баллов CES-D, отражающая тяжесть депрессии, не входит в число предикторов.

Достоверным значимым регрессором для частоты жалоб на боли в ногах является соматическая и неврологическая патология: артериальная гипертензия (β=0,14±0,04; р<0,001), остеохондроз позвоночника (β=0,14±0,04; р<0,001), ХСН (β=0,14±0,04; р<0,001), ОНМКП (β=–0,12±0,04; р=0,01) и синдром вегетативной дистонии (β=–0,12±0,04; р=0,01). Сумма баллов CES-D, отражающая тяжесть депрессии, также входит в число регрессоров. Однако ее влияние на рассматриваемый зависимый при-

1 Достоверный отрицательный коэффициент (β=–0,09±0,04; p=0,04) свидетельствует о том, что является негативным предиктором рассматриваемого симптома. Иными словами при наличии указанного диагноза боли в шее встречаются достоверно реже.

2008 12, ПСИХИАТРИИ, И НЕВРОЛОГИИ ЖУРНАЛ

Таблица 2. Распределение больных по частоте возникновения жалоб по ООС

БОЛЬ И ДЕПРЕССИЯ

знак самое слабое и не носит достоверного характера (β=0,06±0,04; р=0,12).

Предикторами частоты возникновения болей в животе является как соматическая, так и аффективная (депрессивная) патология. Так, достоверным регрессором для этого симптома выступает ХОБЛ (β=0,13±0,04; р<0,001), ЯБЖДК (β=0,11±0,04; р=0,01), НРПС (β=0,10±0,04; р=0,01), но также и cумма баллов CES-D (β=0,11±0,04; р=0,01).

Наконец, наиболее значимым предиктором частоты болей в суставах вновь выступает соматическая патология, в частности остеохондроз позвоночника (β=0,17 ±0,04; р<0,001), ХСН (β=0,16±0,04; р<0,001), артериальная гипертензия (β=0,16±0,04; р<0,001). Сумма баллов CES-D, отражающая тяжесть депрессии, также входит в число регрессоров. Хотя ее влияние на рассматриваемый признак самое слабое и не носит достоверного характера (β=0,06±0,04; р=0,12).

При сравнении результатов обследования больных в момент их обращения и через 6 нед проведения соматотропной терапии удалось установить следующее: на фоне лечения НБ вполне закономерно подвергаются редукции (см. табл. 1). Это выражается в том, что доля больных с НБ, возникающими часто и постоянно, уменьшается. Напротив, возрастает число пациентов, у которых рассматриваемые жалобы вообще не отмечаются либо они беспокоят их редко. Однако эта положительная динамика носит весьма умеренный характер. Достаточно указать, что различия в рассматриваемых показателях для наиболее распространенных болей в голове и спине измеряются всего лишь 10—12%. Весьма незначительно меняется и тяжесть депрессии, выраженная суммой баллов CES-D: с 22,9±2,5 до 20,2±4,7.

Сопоставление данных первого и второго множественного регрессионного анализа позволяет судить о существенной динамике вклада в формирование НБ соматических и неврологических заболеваний с одной стороны, и депрессии — с другой. Так, через 6 нед проведения соматотропной терапии на первое место (по степени влияния на рассматриваемый признак) в ряду регрессоров частоты возникновения головной боли выходит выраженность депрессивного состояния (β=0,34±0,06; р<0,001). Среди значимых регрессоров остаются и проявления неврологической патологии. Однако ее влияние на частоту головных болей значительно слабее. Так, для дисциркуляторной энцефалопатии коэффициент β составляет 0,20±0,06 (р<0,001), для остеохондроза позвоночника — β=0,12±0,06 (р=0,04).

Во многом сходная ситуация с болями в сердце. Через 6 нед рассматриваемый показатель тяжести депрессии является более значимым предиктором рассматриваемого признака (β=0,26±0,06; р<0,001), чем артериальная гипертензия (β=0,23±0,06; р<0,001), ОНМКП (β=0,19±0,06; р<0,001) или ЯБЖДК (β=–0,12±0,05; р=0,03).

Та же тенденция (хотя и в несколько иной форме) обнаруживается при оценке влияния соматической и аффективной (депрессивной) патологии на частоту возникновения болей в спине, шее и руках. Через 6 нед влияние суммы баллов CES-D на указанные НБ существенно вырастает и становится достоверным (β=0,15±0,05, р<0,001; β=0,16±0,06, p=0,01; β=0,16±0,06, p=0,01 соответственно). В то же время соматическая и неврологическая патология (в особенности остеохондроз позвоночника, арте-

риальная гипертензия) также сохраняют свою роль предикторов.

Качественно иная ситуация складывается при сопоставлении роли «соматических» и «депрессивных» регрессоров для болей в ногах. Влияние суммы баллов CES-D на частоту возникновения рассматриваемой жалобы остается слабым и недостоверным как на момент обращения за помощью к неврологам (β=–0,09±0,06; р=0,013), так и через 6 нед соматотропной терапии (β=0,10±0,06; р=0,09).

Прямо противоположные соотношения характерны для болей в животе. Влияние суммы баллов CES-D на частоту возникновения рассматриваемой жалобы остается значительным и достоверным как на момент обращения за помощью к неврологам (β=0,16±0,05; р=0,01), так и через 6 нед соматотропной терапии (β=0,18±0,06; р=0,01).

Наконец, динамика влияния соматической (неврологической) и аффективной (депрессивной) патологии на частоту болей в суставах напоминает соответствующий патоморфоз НБ, локализованных в спине, шее или руках. Через 6 нед влияние тяжести депрессии (сумма баллов CES-D) на частоту болей в суставе существенно выросло. Сумма баллов CES-D является вторым по значимости (после артериальной гипертензии — β=0,21±0,06; р<0,001) достоверным предиктором рассматриваемого признака (β=0,20±0,06; р<0,001).

Обсуждение

Проведенное исследование свидетельствует о том, что НБ у больных депрессией в неврологической практике встречаются у подавляющего большинства пациентов. Такие боли существенно отличаются от ХБ по целому ряду признаков. Это непостоянные, мигрирующие по всему телу множественные болевые ощущения, сопряженные с жалобами на респираторные, желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые, мочеполовые и кожные симптомы. Тогда как ХБ, как указывалось выше, доминируют в клинической картине синдрома (расстройства, заболевания), носят постоянный, упорный, длительный, тяжелый и мучительный характер и локализуется в области головы либо сердца, живота или крупных суставов и т.д. [3, 7].

Данные проведенного исследования позволяют заключить, что патогенез НБ и ХБ существенно отличается. Так, при формировании ХБ (в частности, нейропатических болей) решающее значение имеет поражение различных отделов нервной системы, ответственных за контроль и проведение боли [7, 9, 16]. Между тем даже на первый взгляд очевидна связь НБ не только с неврологическими, но и соматическими заболеваниями. Зависимость НБ от депрессии за исключением, быть может, болей в животе, не столь очевидна. Тем не менее эта связь, скорее всего, существует. Ведь проявления НБ (шесть различных локализаций болей, связь с полиморфными респираторными, желудочно-кишечными, сердечнососудистыми, мочеполовыми и кожными симптомами) слишком далеко выходят за рамки клинической картины имеющейся у больных соматической и неврологической патологии. Соответственно, приходится допустить, что на формирование НБ влияют и другие факторы. Закономерно предположить, что одним из таких факторов может быть депрессия, которая отмечалась у всех больных, включенных в проведенное исследование. Но почему тогда депрессивное состояние в отличие от соматической и не-

врологической патологии не столь значимо (за исключением болей в животе) влияет на частоту возникновения отдельных НБ?

Для объяснения указанной ситуации представляется целесообразным выдвинуть гипотезу о смешанном происхождении НБ. При их формировании, по всей видимости, принимают участие как соматическая (неврологическая) патология, так и депрессия. Однако роль этих состояний разная. Наличие актуальной соматической и неврологической патологии обеспечивает возможность появления жалоб на боли (преимущественно ноцицептивные боли) и

взначительной мере определяет их частоту. Депрессия, как упоминалось выше, ведет к дефициту в ЦНС нейротрансмиттеров (серотонина и норадреналина), сопряженному с нарушением работы антиноцицептивных систем (так называемые центральные механизмы формирования боли) [25]. В результате любой симптом соматической и неврологической патологии (включая НБ) будет неизбежно усиливаться (так называемые соматосенсорная амплификация, «телесная сверхбдительность» — bodily hypervigilance) [22]. Иными словами депрессия влияет не столько на частоту возникновения отдельной НБ, сколько всех этих симптомов в целом (хотя и достаточно умеренно). Кроме того, вполне возможно, что за счет соматосенсорной амплификации депрессия усиливает (или даже вызывает) иные общие симптомы, сопровождающие НБ.

Представленные соображения позволяют заключить, что роль депрессии при формировании НБ и ХБ принципиально разная. В первом случае (у изученных больных с НБ) — клинически значимое депрессивное состояние амплифицирует (усиливает) присущие актуальной соматической и неврологической патологии жалобы на боли. Во втором (у пациентов с ХБ) — зачастую весьма стертые проявления депрессии (отсюда «маскированные» депрессивные состояния) — следствие тяжелого болевого синдрома (расстройства, заболевания) [4, 5]. Более того, изучение патоморфоза НБ свидетельствует о том, что нелеченная депрессия, по всей видимости, может являться неотъемлемым этапом трансформации НБ в ХБ.

Представленные данные обусловливают различия в тактике использования антидепрессантов (тимоаналептиков) у больных с НБ и ХБ. У пациентов с НБ эти препараты назначаются в расчете на купирование депрессии. При этом их антиноцицептивные свойства зависят от антидепрессивной активности. Соответственно, иные адъювантные анальгетики (не обладающие прямыми аналгезирующими свойствами) и, в частности, противосудорожные средства здесь будут менее эффективны. Во втором случае (у пациентов с ХБ) тимоаналептики назначаются в расчете на их эффекты по усилению антиноцицептивных влияний. Способность этих препаратов купировать депрессию заслуживает внимания только при наличии сопутствующей депрессии. В этой ситуации антидепрессанты могут конкурировать с другими адъювантными анальгетиками,

вчастности с противосудорожными средствами, и местными анестетиками [16, 21].

Переходя теперь к выбору антидепрессанта для лечения НБ, необходимо отметить следующее. Наибольшей тимоаналептической, а следовательно и антиноцицептивной, активностью обладают трициклические антидепрессанты — ТЦА [6, 9]. Свойство этих препаратов связано с их способностью ингибировать обратный захват сразу трех значимых для возникновения депрессии (равно как для

болей) нейротрансмиттеров (норадреналина, серотонина

идофамина), что ведет к росту их концентрации в ЦНС [25]. Однако использование ТЦА, особенно у больных с актуальной соматической и/или неврологической патологией, затруднено в связи с развитием побочных эффектов, обусловленных блокадой различных рецепторов [6].

Вэтой ситуации более широкое применение при лечении НБ могут найти современные препараты «двойного» действия (дулоксетин, венлафаксин), эффективно восполняющие в головном мозге дефицит норадреналина

исеротонина, но практически не блокируя рецепторы, обусловливающие появление побочных эффектов. Соответственно эти антидепрессанты сближает с ТЦА механизм действия (предусматривающий сочетание достаточно мощной антидепрессивной и антиноцицептивной активности), но отличает лучшая переносимость. Что же касается выбора между дулоксетином и венлафаксином, то тут преимущество, по крайней мере в настоящее время, следует отдать первому препарату. Дело в том, что в ряду зарегистрированных показаний для назначения дулоксетина (в отличие от венлафаксина) значится не только депрессия, но и болевая форма диабетической нейропатии. Иными словами, антиноцицептивный компонент действия препарата является общепризнанным [13].

Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что лечение НБ у больных депрессией в неврологической практике невозможно без терапии имеющихся у них соматических и неврологических заболеваний. Речь идет прежде всего о таких наиболее распространенных у изученного контингента больных формах патологии, как остеохондроз позвоночника, артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия. Соответственно, широкое применение при лечении НБ у обследованных больных с остеохондрозом позвоночника могут иметь хондропротекторы (дона, алфлутоп, структум), миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд) и особенно нестероидные противовоспалительные средства (НПВС — индометацин, диклофенак и др.). Однако из-за ингибирования обоих изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), лишь один из которых (ЦОГ-2) связан с реализацией терапевтических эффектов препаратов, а другой (ЦОГ-1) обеспечивает множество физиологических функций, применение НПВС нередко сопряжено с побочными эффектами. В этом отношении оптимальным представителем этой группы медикаментозных средств являются селективные ингибиторы ЦОГ-2 и, в частности, мелоксикам. Вследствие лучшей переносимости мелоксикам может применяться у лиц пожилого возраста при некоторых нарушениях функции почек и печени и т.д. Преимуществом препарата является отсутствие свойственного многим НПВС отрицательного влияния на суставной хрящ, вследствие подавления образования полноценных протеогликанов. Соответственно, мелоксикам может рассматриваться как «хондронейтральный» и даже как «хондропротективный» препарат [1, 14].

Наконец, не менее важное значение при лечении НБ приобретает лечение артериальной гипертензии и дисциркуляторной энцефалопатии. При этом показаны диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонистов кальциевых каналов. Целесообразно также использование препаратов, обладающих гиполипидемическим действием (статины), антикоагулянтов, вазоактивных средств и т.д.

ского синдрома. Рус мед журн 2003; 11: 7: 179: 416—418.

2.Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Журн неврол и психиат 2003; 103: 5: 11— 18.

3.Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна. М: МЕДпресс-информ 2001.

лечении остеоартроза. Consillium Medicum 2006; 8: 2: 1—8.

15.Afzal N., Ali N., Shakoor A. et al. An index of depression in patients with chronic nonspecific musculoskeletal pain. J Ayub Med Coll Abbottabad 2005; 17: 2: 29—32.

16.Attal N., Cruccu G., Haanpää M. et al. EFNS Task Force EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006; 13: 11: 1153—1169.

неврологической практике. М: МИА 2007.

5.Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. Хроническая боль и депрессия. Психиат и психофармакотер 2000; 1: 4—7.

6.Воробьева О.В. Возможности антидепрессантов в лечении хронической боли. Фарматека 2007; 12: 146: 92—97.

7.Данилов А.Б. Нейропатическая боль. М: Нейромедиа 2003; 60.

8.Дробижев М.Ю., Макух Е.А. Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине. Психиат и психофармакотер 2007; 9: 4: 26—29.

9.Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М: Медицина 2004; 144.

comorbidity: a literature review. Arch Intern Med 2003; 163: 2433—2445.

18.Jann M.W., Slade J.H. Antidepressant agents for the treatment of chronic pain and depression. Pharmacotherapy 2007; 27: 11: 1571—1587.

19.Jaracz J., Rybakowski J. Depression and pain: novel clinical, neurobiological and psychopharmacological data. Psychiat Pol 2005; 39: 5: 937—950.

20.Lépine J.P., Briley M. The epidemiology of pain in depression. Hum Psychopharmacol 2004; 19: Suppl 1: S3—7.

21.Maizels M., McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain. Am Fam Physician 2005; 71: 3: 483—490.

22.Nakao M., Barsky A.J. Clinical application of somatosensory amplification in psychosomatic medicine. Biopsychosoc Med 2007; 1: 17.

нение пакета прикладных программ Statistica. М: МедиаСфера 2002; 211.

11.Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю. и др. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС). Психические расстройства в общей медицине 2007; 2: 2: 23—25.

12.Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. Медицинское информационное агентство. М 2005; 784: 784.

13.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М 2008.

morbidity in the general population. Arch Gen Psychiat 2003; 60: 39—47.

24.Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed. Cambridge University Press. New York 2005; 601.

25.Stahl S.M. The psychopharmacology of painful physical symptoms in depression. J Clin Psychiat 2002; 63: 382—383.

26.Wise T.N., Fishbain D.A., Holder-Perkins V. Painful physical symptoms in depression: a clinical challenge. Pain Med 2007; 8: Suppl 2: S75—82.