Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_12_16

В России среди неврологических заболеваний взрослого населения более половины составляют поражения периферической нервной системы [2]. В общей структуре инвалидности вследствие заболеваний костно-суставной системы, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4% [16]. Среди причин временной нетрудоспособности дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника занимают одно из первых мест [6, 7]. В настоящее время болевой синдром в области спины, обусловленный дегенеративными заболеваниями позвоночника, рассматривается как дорсопатия [14, 15].

Основными причинами дорсопатий являются остеохондроз, дисфункция фасеточных суставов, частичный надрыв фиброзного кольца, пролабирование межпозвонковых дисков, в ряде случаев — формирование грыжи диска, спондилолистез, стеноз позвоночного канала, остеопороз. Важными патогенетическими факторами являются компрессионные механизмы и рефлекторные влияния, сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами, их сочетанием [1]. Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника рассматриваются как дегенеративное заболевание диска [17, 18]. Корешковые синдромы выявляются у 37,4% больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонковых дисков [5].

Причинами дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках могут быть повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, врожденные особенности строения скелета, наследственная предрасположенность, естественные процессы старения. Уменьшение диффузии питательных веществ к пульпозному ядру приводит к нарушению синтеза коллагена и протеогликанов, обезвоживанию диска, при этом уменьшается его устойчивость к механическим воздействиям [12, 17]. В дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины и разрывы, что приводит к образованию грыжи межпозвонкового диска [13, 20]. Определенное значение имеют оксидантный стресс, нейрогенное воспаление, аутоиммунные нарушения.

© В.П. Шатрова, К.Т. Месхи, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:12:68—70

Грыжа межпозвонкового диска наряду с воздействием на спинномозговые корешки вызывает компрессию корешковых сосудов, тем самым способствуя развитию корешковых сосудистых синдромов. Особенность болевых синдромов при остеохондрозе позвоночника — сочетание рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в эмоционально-личностной сфере [1, 10]. Даже при купировании острых болей эмоциональные расстройства могут персистировать на протяжении длительного времени, обусловливая дезадаптацию пациента.

Эффективным методом лечения дорсопатий является хирургическое лечение. Вопрос о целесообразности оперативного лечения решается при отсутствии эффекта от комплексного лечения на протяжении нескольких месяцев [4, 9, 11, 19]. Хронизация процесса может привести к пролиферативным изменениям в связочном аппарате, усиливая тем самым стеноз позвоночного канала в зоне грыжевого выпячивания [7, 11].

Широкое развитие современных микрохирургических методов способствует снижению частоты неэффективных вмешательств. Несмотря на это у 20—25% больных после операции не происходит устранения двигательных нарушений вследствие необратимости дооперационных изменений в корешке [8]. Кроме того, наряду с органическими причинами, в формировании болевого синдрома неизбежно участвуют функциональные «генераторные» механизмы боли. Также отмечено, что преморбидные невротические и психопатологические особенности личности в результате длительного болевого синдрома до операции также способствуют декомпенсации заболевания.

Необходимость проведения реабилитационных мероприятий у данной категории больных не вызывает сомнений. Большой интерес представляет возможность медикаментозной реабилитации с учетом ее этапности

икомплексного подхода. В раннем восстановительном периоде, непосредственно после операции, проводится профилактика вторичной рубцовой компрессии, а также мероприятия, направленные на улучшение метаболизма

имикроциркуляции (вазоактивные препараты, нейропротекторы), купирование послеоперационного болевого синдрома (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты), активацию трофических процессов (витамины, анаболические препараты), коррекцию психо-вегетативных расстройств (транквилизаторы, антидепрессанты).

Учитывая разнонаправленность проводимого лечения в рамках реабилитации, среди лекарственных средств привлекает к себе внимание современный препарат с поликомпонентным действием — мексидол. Препарат является антигипоксантом и антиоксидантом, ингибитором перекисного окисления липидов, мембранопротектором, а также обладает транквилизирующими, анксиолитическими и вегетостабилизирующими свойствами [3]. Указанные свойства мексидола в сочетании с хорошей переносимостью позволяют рассчитывать на высокую клиническую эффективность этого препарата при лечении компрессионно-ишемических невропатий.

Исходя из сказанного, целью настоящего исследования явилось изучение возможности применения мексидола в комплексной реабилитации больных после хирургического лечения по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника.

Материал и методы

Висследование был включен 131 пациент (73 женщины и 58 мужчин) в возрасте от 23 до 65 лет с корешковым синдромом, обусловленным грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

По данным МРТ, у всех пациентов имели место протрузии межпозвонковых дисков на уровне поясничнокрестцового отдела позвоночника. У 97 больных имелось поражение поясничного отдела позвоночника на одном уровне, у 34 (26,0%) — на двух уровнях. Наиболее частой локализацией грыжи диска оказывались межпозвонковый промежуток L5-S1 — 62 (47,3%) наблюдения и межпозвонковый промежуток L4-L5 — 35 (26,7%).

Пациенты были рандомизированы в две группы: основную (n=69) и контрольную (n=62). В контрольной группе больные получали курс общепринятой медикаментозной терапии (диклофенак 150 мг/сут, сирдалуд — 8 мг/сут, мильгамма — 2,0 мл/сут, пентоксифиллин 800 мг/ сут в течение 10—14 дней) и немедикаментозное лечение (массаж, иглорефлексотерапия, чрескожная электронейро- и/или миостимуляция). В основной группе дополнительно применялся мексидол 600 мг/сут [500 мг внутривенно капельно при его разведении в 100,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия утром или в обед и 100 мг (2 мл) внутримышечно вечером] в течение 10—14 дней. Пациентам были проведены операции: микродискэктомия L4L5, L5-S1 с обеих сторон, межтеловой спондилодез L4-L5, L5-S1 раздвигающимися кейджами.

До начала лечения проводилось комплексное нейроортопедическое обследование, определение интенсивности болевого корешкового синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника

ирентгенологическое исследование с целью определения уровня поражения, локализации грыжевого выпячивания диска и наличия компрессии дурального мешка, оценка эмоционального статуса пациентов. Состояние пациентов оценивалось на 2-й, 7-й и 14-й день лечения после операции.

Вамбулаторном периоде оценка эффективности реабилитации основывалась на учете динамики жалоб, объективных симптомов заболевания (характер и степень нейроортопедических нарушений, выраженности мышечно-тонических болевых симптомов, тяжести дви-

гательных и чувствительных расстройств), функциональной активности нейромоторного аппарата.

Результаты исследования подвергали статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением значений средней арифметической и их сравнения с использованием t-критерия.

Результаты и обсуждение

До операции интенсивность боли по ВАШ в обеих группах была сопоставимой и составляла 8,6±0,3 и 8,8±0,4 балла в контрольной и основной группе соответственно. У 64 (92,7%) пациентов основной и у 59 (95,1%) контрольной группы выявлялось напряжение паравертебральных мышц и болезненность при пальпации остистых отростков позвоночника на уровне поражения.

Наряду с болевым синдромом наблюдались расстройства чувствительности, которые чаще выражались в виде гиперестезии у 81,8% пациентов основной группы и у 82,5% контрольной, иногда гиперестезия сочеталась с гиперпатией — у 25,1 и у 23,5% пациентов в основной и контрольной группе соответственно. Корешковый синдром характеризовался симптомами «натяжения» у 89,2% больных в основной группе и у 85,2% в контрольной на стороне пораженного корешка. У 37,0 и 33,5% пациентов соответственно наблюдалась слабость икроножных мышц.

У 71,9% общего количества пациентов при компрессии корешка L4 отмечалось снижение коленного рефлекса, при радикулоишемии S1 корешка — снижение ахиллова рефлекса у 69,7% пациентов. При сдавлении корешка L5 рефлексы, как правило, были сохранены (рис 1).

После проведенного курса медикаментозного лечения у 96,4% основной и у 87,6% пациентов контрольной групп в послеоперационном периоде было отмечено клиническое улучшение, что выражалось в уменьшении болевого синдрома по ВАШ в основной группе до 1,2±0,5 балла, тогда как в контрольной — до 2,3±0,6. Помимо снижения интенсивности болевого синдрома, у пациентов основной группы на фоне применения мексидола отмечался регресс

позвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника. Вестн травматол и ортопед 1997;3:31—34.

8.Ненашева Т.В. Влияние электропунктуры и СМТ на состояние нервно-мышечного аппарата больных, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СтПетербург 1993;207.

9.Новиков Ю.О. Дорсалгии. М: Медицина 2001;160.

10.Новиков А.В., Яхно Н.Н. Невропатическая боль, патофизиологические механизмы и принципы терапии. РМЖ 2001;7—8:318—327.

associated with lumbosacral transitional vertebrae. A Clinical and anatomical study. J Bone J Surg Br 2005;87:5:687—691.

18.Deyo R.A., Gray D.T., Kreuter W. et al. United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions. Spine 2005;30:12:1441—1445.

19.Gibson J., Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001352.

20.Hammerberg K.W. New concepts on the pathogenesis and classification of spondylolisthesis. Spine 2005;30:6:Suppl:S4—S11.