Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_12_03

Медико-психологический анализ войн, стихийных бедствий и катастроф свидетельствует о развитии в этих случаях достаточно специфичных психи- ческих и в том числе психосоматических расстройств у участников боевых действий, которые с течением времени начинают преобладать в структуре медикосоциальных последствий таких войн. Учитывая процесс «индукции», психические и психосоматические расстройства начинают проявляться не только у самих комбатантов, но и членов их семей [2]. В результате неуклонно снижается качество жизни больших социальных групп людей, хотя, безусловно, страдает все общество в целом.

Используемые многими авторами в рассматриваемом аспекте термины «чеченский синдром», «афганский синдром» обсуждаются преимущественно с по-

© Т.Г. Погодина, В.Д. Трошин, 2004

зиций психиатрии, невропатологии или психологии, без учета того, что все симптомы являются выражением одного единого процесса, развивающегося на уровне мозга. Патофизиологические аспекты таких расстройств разработаны недостаточно, что осложняет разработку эффективного их лечения.

Цель настоящего исследования состояла в изуче- нии последствий участия в боевых действиях на клиническом, нейрофизиологическом, психологическом и биологическом уровнях на основе применения соответствующих методов исследования.

Материал и методы

Наблюдали группу ветеранов войн, которые ле- чились в Нижегородском областном неврологическом госпитале. В состав этой группы вошли участники боевых действий — всего 420 человек. Среди них было 198 участников боевых действий в Афганистане, 203

судистого тонуса, о чем свидетельствуют показатели суточных колебаний артериального давления, когда наблюдается смещение преобладания повышенных цифр в утренние часы, увеличение размаха максимальных и минимальных цифр. По данным электрокардиографии, для 65% характерна брадикардия, указывающая на преобладание тонуса вагоинсулярной системы, что полностью соответствует имеющимся в литературе данным [4, 10].

Исследование функционального состояния нервной системы с помощью электроэнцефалографии было проведено в 45 случаях. У 16 зарегистрирован нерегулярный тип ЭЭГ, который был оценен как условно патологический, у 14 — нормальный. У 9 имелись признаки легкой межполушарной асимметрии и нарушения функции срединно-стволовых структур. У 6 обследованных при световом воздействии отмеча- лось значительное снижение ориентировочной реакции при частичной сохранности α-ритма, что было интерпретировано как проявление гипореактивности, ускоренной адаптации к раздражителям и низкого уровня функциональных резервов. Таким образом, наиболее характерными для данной группы явились нормальные и нерегулярные (условно патологиче- ские) ЭЭГ.

Спустя несколько месяцев после участия в боевых действиях и иногда в более поздние сроки формировались личностные нарушения, обусловливающие социальную дезадаптацию. В определенной мере это было связано с осознанием опасностей военной службы в условиях боевых действий и реакцией на ухудшение здоровья.

Если на первом этапе, по данным анамнеза, у пациентов доминировали повышенная тревожность, напряжение с постоянной готовностью к немедленным действиям и недоверие к внешне спокойной обстановке, а также нарушение сна (эти явления нельзя считать патологическими), то на втором этапе отмечавшиеся при обследовании эмоциональная неустойчивость, вспыльчивость, раздражительность, вплоть до бурных аффективных вспышек, повышенная ранимость, недоверчивость к окружающим, сложность в установлении межличностых контактов, обостренное чувство справедливости, максимализм суждений и поступков, склонность к протестным реакциям уже входили в структуру патологических сдвигов [11].

По данным последующего наблюдения более благоприятными оказались расстройства, развивавшиеся у лиц без личностных изменений, а наиболее продолжительными были реактивные состояния у лиц с шизоидной, сенситивной, лабильной и психастени- ческой акцентуацией, хотя признаки ПТСР в отдаленном периоде у них выявлялись относительно редко. Только при эпилептоидной акцентуации наблюдались как затяжные реактивные состояния, так и ПТСР в отдаленном периоде. Для истероидных лич- ностей развитие ПТСР оказалось вообще нехарактерным.

При всем многообразии характерологических сдвигов у лиц с личностными акцентуациями были выявлены некоторые общие черты в виде обостренного чувства справедливости, повышенной тревож-

ности и настороженности, сложности и избирательности в установлении межличностных контактов, а также стойкости военных переживаний. Последнее было особенно характерно для тех, кто длительно пребывал (больше 6 мес) в боевой обстановке. ПТСР чаще развивались у лиц, непосредственно участвовавших в боях и переживших гибель товарищей.

Концептуально-модельная оценка ПТСР позволяет выдвинуть следующие основные положения: 1) симптоматика ПТСР зависит от степени тяжести травматических событий независимо от рассматриваемой войны; 2) проявления ПТСР сглаживаются по мере старения пациентов; 3) симптоматика в определенной мере отражает социально-культурные влияния; 4) генез боевых ПТСР определяется сочетанием наличия факторов риска в анамнезе, травмами, связанными и не связанными с участием в боевых действиях, а также ситуацией, с которой ветеран сталкивается в мирной жизни.

Последствия черепно-мозговых травм

Последствия травм явились наиболее распространенной причиной госпитализации участников боевых действий. Как показало клиническое исследование таких лиц, астеноневротические и вегетативно-дис- тонические проявления, доминирующие в структуре неврологических симптомов, имели морфологическую основу в виде рубцово-спаечного процесса, гипер- тензионно-гидроцефалических явлений и даже атрофии паренхимы коры головного мозга, что в целом для таких травм достаточно характерно [9].

На компьютерных томограммах, которые изуче- ны у 81 (37%) больного часто фиксировались посттравматические очаговые изменения легкой степени в виде небольших зон гомогенного понижения плотности, локализующихся в коре и подкорковом белом веществе, а также посттравматические диффузные изменения в виде умеренной атрофии коры, проявляющейся незначительным расширением желудочковой системы, субарахноидальных щелей и борозд.

На электроэнцефалограммах преобладал нерегулярный тип, расценивающийся как условно патологический и десинхронный. При световом воздействии в этих случаях отмечалось либо отсутствие ориентировочной реакции (при отсутствии α-ритма), либо значительное ее снижение (при частичной сохранности α-ритма).

На фоне последствий черепно-мозговых травм у 12% участников боевых действий в Афганистане наблюдались эпилептические припадки. Первые пароксизмы носили, как правило, характер простых парциальных и бессудорожных форм (абсансоподобные формы и так называемые изолированные ауры). На фоне описанных явлений у ветеранов Афганистана наиболее часто развивались астенические явления, проявления аффективно-волевой неустойчивости, психопатизация личности, дисгрипнические проявления, депрессивные состояния, психоорганический синдром, алкоголизм и политоксикомании (на такие расстройства обращается внимание и в литературе [4, 8]). В остром периоде черепно-мозговой травмы даже у лиц с легкой ее степенью имели место нарушения

функции черепно-мозговых нервов, координаторные, пирамидные расстройства, дисфункции вегетативной нервной системы.

Что касается травм периферической нервной системы, то они были связаны в первую очередь с осколочными (16,3% случаев) и пулевыми (2,7%) ранениями. В клинической картине последствий травм нервов преобладали выраженные трофические изменения тканей, нарушения чувствительности по типу выпадения, болезненность при пальпации по ходу нервного ствола.

При обследовании в большинстве случаев отме- чалась умеренно выраженная рассеянная неврологи- ческая симптоматика в виде глазодвигательных расстройств у 76,3% больных, нистагмоидных подергиваний глазных яблок у 50,9%, оживления сухожильных рефлексов у 49%, гипорефлексии у 40,9%, легкой несистематизированной координационной атаксии у 41,8%, умеренных нарушений чувствительности полиневритического типа у 24,5% больных. Ощущение онемения, «ползания мурашек», похолодания кистей и стоп отмечали 62,7% пациентов.

Комплекс неврологических и психических изменений позволял диагностировать посттравматическую энцефалопатию, которая постепенно трансформировалась в дисциркуляторную, чаще атеросклеротиче- скую [5, 9].

Cтруктура неврологических синдромов и особенности клинических проявлений декомпенсации последствий черепно-мозговых травм зависели от характера и тяжести полученной травмы, сроков и ка- чества оказания медицинской помощи в остром периоде, а в последующем от уровня социально-трудо- вой адаптации. Последствия черепно-мозговых травм стали причиной стойкой утраты трудоспособности у 34 человек (из них 25 признаны инвалидами III группы и 9 — инвалидами II группы). Уровень компенсации зависел также от характера трудовой деятельности до военной службы, сопутствующих заболеваний и проводимого лечения.

Психосоматическая и соматическая патология

Эта патология была в наших наблюдениях представлена целым рядом нарушений, на одном полюсе которого находилась соматическая патология, усиленная расстройствами соматопсихического характера (приступы стенокардии, гипертонический криз, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.п.), а на другом — психическая патология, маскированная соматическими проявлениями [6]. Из симптомов наиболее частыми были пароксизмы кардиалгий, приступы диспноэ и др.

Психосоматическая патология была ведущей при- чиной стационирования и основным диагнозом при выписке из госпиталя у 100 (24%) обследованных. Этот процент очень высок, учитывая молодой возраст обследованных. Сопутствующие психосоматические заболевания встретились у 48% больных.

Достаточно распространенными были сердечнососудистые нарушения. Гипертоническая болезнь 1-й и 2-й стадий диагностирована у 15% в данной группе. Основными проявлениями были головные боли, не-

систематизированные головокружения, неприятные ощущения в области сердца. У 18% терапевтами выставлен диагноз нейроциркуляторной дистонии. Жалобы у пациентов аналогичные, отмечалось повышение артериального давления (преимущественно диастолического) при волнении, после физической нагрузки. В обоих случаях выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

Клинические и электрокардиографические признаки миокардиодистрофии были выявлены у 32% обследованных. Из них у 12% имелись данные за синдром слабости синусового узла, у 15% отмечены нарушения сердечного ритма, расстройства проводящей системы сердца. Чаще это различные виды блокад, экстрасистолии. Характерна фоновая брадикардия с частотой сердечного ритма 55—60 ударов в минуту, что свидетельствует о преобладании ваготонии. У 5% обследованных диагностирована ишемическая болезнь сердца, сопровождаемая приступами стенокардии. У одного больного 35 лет был диагностирован острый инфаркт миокарда.

Особенно распространенными были заболевания желудочно-кишечного тракта (43%). Так, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была диагностирована у 20% больных, хронический гастрит — у 15%, хронический холецистит, панкреатит или дискинезии желчевыводящих путей — у 7%. Особенностью гастритов был установленный при фиброгастроскопии дуоденогастральный рефлюкс, т.е. установлен гастрит типа С, в возникновении которого, как известно, большая роль принадлежит нарушениям центральной вегетативной регуляции [4].

Заболевания бронхолегочной системы выявлены у 9% больных. Из них бронхиальная астма — у 5% и хронический бронхит с астмоидным компонентом — у 3%.

Кожные заболевания, ведущая роль в развитии которых, по существующим представлениям, принадлежит психогенным факторам и иммунологической патологии (нейродермит, псориаз и др.), были диагностированы у 5% больных.

Заболевания желудочно-кишечного тракта как сопутствующая патология были выявлены у 20% больных. Среди них особое значение имеет хронический гепатит, который может служить фактором, предрасполагающим к развитию вторичных невротических расстройств, чаще астенического круга. Перенесенный гепатит был выявлен в анамнезе у 61% обследованных. В качестве сопутствующей патологии были выявлены также хронические гастродуодениты (43,5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (23,7%).

Синдром артериальной гипертензии встретился на фоне последствий черепно-мозговых травм, при заболеваниях почек и наркотической зависимости.

У 67 (16%) больных встретились комбинации соматических заболеваний: миокардиодистрофии и хронического гастродуоденита; бронхиальной астмы и нейродермита и др. Необходимо отметить наличие различных видов патологии у одного и того же больного. Несомненна патогенетическая связь психосоматических заболеваний с перенесенными инфекциями, травмами, зависимостями.

Элекроэнцефалографическое обследование проводилось 53 пациентам. В 43% случаев наблюдался чаще

дезорганизованный, десинхронизированный α-ритм в затылочных отведениях. У 52% обследованных преобладал β-ритм средней частоты. На функциональные нагрузки (фото-, фоностимуляция, гипервентиляция) реактивность корковых систем выражена достаточно хорошо, восстановление измененных биопотенциалов в виде экзальтации или депрессии биоэлектрической активности происходило через 1—5 с. Проба с гипервентиляцией через 0,5—1 мин вызывает легкую экзальтацию активности, которая восстанавливается в тече- ние от нескольких секунд до 30 с.

Мы имели возможность динамического наблюдения 201 больного в течение 7—10 лет. Полученные данные свидетельствуют о том, что если в первые годы после возвращения из зоны боевых действий ведущая роль принадлежит расстройствам нервной системы и болезням органов пищеварения, то спустя 5—7 лет ведущей причиной стационарного лечения становятся заболевания органов кровообращения, в первую очередь гипертоническая болезнь.

Динамика изменений психосоматических нарушений, рассмотренных во времени, подтверждает теоретическое представление об этапах и уровнях вовле- чения в развитие патологического процесса регуля- торно-компенсаторных механизмов организма как целостной системы. Пусковым механизмом является влияние стрессоров боевой обстановки, физиологи- ческими коррелятами психосоматических расстройств которых становится повышение артериального давления, изменение секреторной и моторной активности желудочно-кишечного тракта, напряжение скелетной мускулатуры. Приведенные изменения в период адаптации закрепляются в виде стереотипных реакций. С течением времени адаптивные реакции становятся более однотипными. Продолжительная дезадаптивная регуляция приводит к перестройке регу-

ляторных механизмов с пpeoблaдaнием вазоконстрикторных реакций [1].

Психосоматические симптомы могут сохраняться после клинического исчезновения психоневроти- ческих проявлений.

Как следствие нарушения ведущих регуляторных функций являются изменения иммунного гомеостаза, которые, с одной стороны, усугубляют сосудистые гемодинамические расстройства, с другой — усиливают патологию внутренних органов и в соче- тании со стойкими сдвигами в гормональном гомеостазе воздействуют на разнообразные рецептирующие структуры организма, способствующие образованию различных предпатологических и патологических состояний.

Основой патогенетической терапии, исходя из вышеизложенного, является ликвидация патологиче- ских систем, главным фактором которой служит ее дестабилизация [3] путем ослабления связей внутри системы, уменьшения числа ее частей. Во всех случа- ях ликвидацию патологической системы осуществляют собственные саногенетические механизмы. Лечебные мероприятия должны быть направлены на укрепление этих саногенетических механизмов и развитие пластических процессов. Активация антисистем является важным терапевтическим и саногенетиче- ским фактором. Анализ показал, что акупунктура, средства нетрадиционной медицины, физиотерапия действуют именно через стимуляцию соответствующих антисистем.

Подавлять деятельность патологической системы или ограничить ее действие могут не только антисистемы, но и обычные физиологические системы с созданием положительной доминанты. Эта задача может быть решена в процессе психотерапии с созданием достаточно высокой мотивационной цели.

ЛИТЕРАТУРА

1.Ена А.Е., Маслюк В.В., Нерода В.И. и др. Психосоматические расстройства у участников боевых действий. Проблемы реабилитации. Ст-Петербург 2000; 1: 60—65.

2.Зуйкова А.А. Пограничные психические, психосоматические нарушения, их психотерапевтическая коррекция у ветеранов локальных вооруженных конфликтов и членов их семей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск 1999.

3.Крыжановский Г.Н. Общая теория патофизиологических механизмов неврологических и психопатологических синдромов. Журн неврол и психиат 2002; 11: 4—12.

4.Мякотных B.C. Патология нервной системы у ветеранов Афганистана. Екaтepинбypг 1994; 121—150.

5.Мякотных B.C., Таланкина Н.З., Боровкова Т.А. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытой черепно-мозговой травмы. Журн неврол и психиат 2002; 4: 61—65.

6.Тополянский В.Д., Стручковская М.В. Психосоматические расстройства. М: Медицина 1986; 384.

7.Цыган В.Н., Фесюн А.Д., Васильченко В.В. Адаптация при стрессе и ее значение в развитии посттравматического стресса. Проблемы реабилитации. Ст-Петербург 2000; 1: 79—87.

8.Шанин В.Ю., Захаров В.И., Шанин Ю.Н. Клинико-патофизиоло- гическая характеристика периода реабилитации боевых травм. Проблемы реабилитации. Ст-Петербург 1999; 1: 36—43.

9.Шогам И.И. Закрытые черепно-мозговые травмы и цереброваскулярная патология. Неврология и психиатрия. Киев 1990; 19: 11—14.

10.Fulerton C.S. Posttraumatic stress disorder. In: C.S. Fulerton, R.J. Ursano (eds.). NY 1997; 41—42.

11.Perconte S.T. Comparison of succeful, unsucceful and relapsed Vietnam veterans treated for posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1991; 11: 3: 225—251.

Поступила 04.11.03