Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_12_01

В соответствии с клинико-нейрофизиологической картиной идиопатической фокальной эпилепсии по критерию тяжести течения выделены две ее формы

— доброкачественная и тяжелая [4, 7, 9, 22, 23]. Роландическая эпилепсия является одной из ее доброкачественных форм и характеризуется простыми парциальными приступами (фарингооральными и лицевыми припадками) [19]. Интересна морфологическая оценка электрографических роландических спайков: это фокальные высокоамплитудные негативные двухфазные спайки с низкоамплитудной медленной волной в центрально-височных отделах и четким электрическим диполем, характеризующимся максимумом негативности в лобных и максимумом позитивности в височных отведениях [6, 15]. Амплитудное преобладание спайковой активности в центральных отведениях, по мнению C. Lombroso [18], соответствует иктальной семиологии роландической эпилепсии, так

© Коллектив авторов, 2004

как корковым представительством орофарингеальной области считается нижняя роландическая кора.

Синдром Ландау — Клеффнера, или приобретенная эпилептическая афазия, относят к числу тяжелых форм идиопатической фокальной эпилепсии. Заболевание характеризуется в основном сенсорной афазией (вербальная слуховая агнозия), последующим нарушением экспрессивной речи [16, 17, 19, 20] с преходящими когнитивными расстройствами и эпилептическими приступами, как генерализованными, так и парциальными, которые обычно связаны со сном, а в случае отсутствия лечения — прогредиентным течением. H. Doose и W. Baier [10], T. Deonna и Е. Roulet [8] предположили, что эти две формы возрастзависимой фокальной эпилепсии представляют как бы подгруппы заболеваний, которые встречаются в период созревания мозга. Это подтверждали зарегистрированные случаи атипичных форм доброка- чественной эпилепсии детского возраста с развивающейся афазией и с другим нейрофизиологическим дефицитом, сопровождающимся обычно продолженными разрядами комплексов спайк — медленная вол-

на. К.Ю. Мухин и соавт. [2] придерживаются мнения, что атипичная доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста — синдром псевдоленнокса

èсиндром Ландау — Клеффнера, возможно, являются формами одного и того же заболевания. N. Fejerman и соавт. [14], В. Bernardina и соавт. [5] рассматривают синдром атипичной доброкачественной парциальной эпилепсии детского возраста не как самостоятельную форму, а как проявление транзиторного ухудшения течения роландической эпилепсии. Однако, как показывает наш опыт, с практической точки зрения разграничение этих синдромов оправданно, так как они требуют разных терапевтических воздействий.

Â1995 г. I. Sheffer и соавт.[21] описали новый синдром роландической эпилепсии с диcпраксией языка с четким аутосомно-доминантным типом наследования: 9 пациентов в трех поколениях имели схожие клинические проявления — ночные орофациальные приступы, оральную диспраксию с нарушением речи

èкогнитивными расстройствами, типичную «роландическую» активность на ЭЭГ. Авторы назвали эту форму «аутосомно-доминантной роландической эпилепсией с речевой диспраксией».

Учитывая эксквизитность подобных случаев, приводим собственное наблюдение.

Больной Г., 7 лет (1996 г. рождения).

Заболевание дебютировало в 3,5 года, когда утром у ребенка были отмечены подергивания и перекос левой щеки со слюнотечением, он не мог говорить, хотя на обращенную речь реагировал адекватно. Приступ длился примерно 2 мин. Со слов матери, в течение 2 ч после него мальчик не мог говорить. Был обследован неврологом. Противоэпилептических препаратов не принимал.

В возрасте 4,5 лет в момент пробуждения после дневного сна развился второй припадок. Он проявился девиацией головы вправо и подергиваниями то правой, то левой щеки, сознание было сохранено, ребенок не мог говорить, хотя все понимал. Приступ сопровождался трехкратной рвотой. Был госпитализирован; в клинике назначили финлепсин в дозе 300 мг/сут. Подобные приступы, но без рвоты повторялись примерно раз в 2 мес. При наращивании суточной дозы финлепсина до 600 мг и добавлении депакина (900 мг/сут), осполота (200 мг/сут) приступы участились до 1—2 в месяц. Обычно отмечались поворот головы и отведение глазных яблок вправо, подергивания левой щеки и судороги мышц левой руки. С августа 2002 г. мать замечает периодические эпизоды затруднения речи, проглатывания пищи, ребенок жалуется, что «язык не слушается», неоднократно возникают эпизоды анартрии. При этом иногда наблюдаются подергивания левой щеки и слюнотечение. Приступ длится около 1—2 мин, сознание во время приступов сохранено. В основном приступы возникают ранним утром во время пробуждения, редко в состоянии бодрствования. На фоне этих жалоб пациент был нами обследован.

Ребенок от второй беременности у 41-летней матери, беременность протекала нормально, роды скоротечные преждевременные, оценка по шкале Апгар 5 баллов. Ребенок находился в блоке интенсивной терапии и был выписан из родильного дома на 10-й день. Раннее развитие без особенностей. Имеет старшего здорового брата 16 лет. Наследственность по эпилепсии не отягощена.

При обследовании в момент обращения (май 2003 г.) общее состояние удовлетворительное, рост 122 см, масса тела 28 кг. Ребенок заторможен, интеллект соответствует возрасту. Сенсорная речь не нарушена: отвечает на вопросы кивками и короткими фразами. Речь несколько смазанна, хотя звонкие и глухие звуки достаточно четкие. Мягкое небо

подвижно, глоточный рефлекс живой, грубая мимическая недостаточность справа. При отсутствии признаков периферического (атрофий, уплощения языка, фибриллярных подергиваний) и центрального (псевдобульбарных нарушений) пареза языка мальчик не может выполнять языком целенаправленные действия — выдвинуть в сторону носа, облизать губы, произвести лакающие движения и пр.).

На рутинной ЭЭГ: фон дезорганизован, α-ритм практи- чески замещен диффузными медленными колебаниями в виде θ-активности. На этом фоне регистрируется спайк-мед- ленноволновая высокоамплитудная активность в лобных отведениях слева.

При полиграфии ночного сна (июнь 2002 г.) в фоновой записи в левых лобных отведениях зарегистрированы отдельные и сгруппированные региональные разряды комплексов острая — медленная волна амплитудой до 350 мкВ, с наступлением медленного сна отмечено нарастание частоты эпилептиформной активности и ее диффузное распространение. Представленность разрядов эпилептиформных комплексов на отдельных этапах достигала 80% (рис. 1). При этом устойчиво сохранялись физиологические паттерны сна.

МРТ головного мозга: норма.

На момент обращения ребенок получал финлепсин в дозе 600 мг/сут, депакин по 1500 мг/сут. Ввиду злокачественного течения болезни, устойчивой резистентности к комбинированной противоэпилептической терапии был назна- чен преднизолон в дозе 60 мг/сут на фоне уменьшения дозы финлепсина до 400 мг/сут и наращивания дозы депакина до 1800 мг/сут.

При повторной консультации через 7 дней мальчик стал активен, оживлен, речь улучшилась, хотя остается замедление экспрессивной речи.

Концентрация финлепсина в крови при дозе 400 мг/сут: до приема препарата 7,2 мкг/мл, после приема 6,5 мкг/мл, концентрация депакина в крови при суточной дозе 1800 мг

— соответственно 120,8 и 139,5 мкг/мл.

На рутинной ЭЭГ через 7 дней после назначения преднизолона (рис. 2): α-ритм 9—10 Гц отчетливо выражен по задним отделам наряду с диффузными медленными θ-вол- нами. В фоновой записи регистрируется эпилептиформная активность — асинхронные высокоамплитудные спайк — волновые комплексы, морфологически имеющие вид так называемых роландических, они локализуются в централь- но-височных отведениях правого и лобных отведениях левого полушария. Зарегистрированы также комплексы пик — медленная волна с более высокой амплитудой медленной волны, чем спайковой активности, — «классический» эпилептиформный разряд с последующим диффузным региональным замедлением в правом полушарии и левых лобных отведениях с тенденцией к билатеральной синхронизации. Отмечено усиление представленности эпилептиформной активности при ритмической фотостимуляции.

Метод дипольной локализации (рис. 3): определяется спайковая активность в поверхностных корковых областях у сильвиевой борозды справа и в глубинных структурах левой лобной доли. Коэффициент сходимости между измеренными и вычисленными потенциалами достаточно высок — 0,80.

Дальнейшее постепенное снижение дозы, полная отмена финлепсина и применение депакина по 1500 мг/сут привели к стойкой ремиссии приступов, исчезли дизартрия и диспраксия языка. Ребенок стал более общительным, пошел в 1-й класс общеобразовательной школы.

Через 4 мес на ЭЭГ во время сна (рис. 4): на фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика — исчезновение эпилептиформных разрядов во время бодрствования, снижение амплитуды и представленности роландических паттернов, не превышающих 50% в записи медленного сна. При этом выявлено смещение фокуса из левых лобных к центрально-височным отделам, ранее зарегистрированных «классических» эпилептиформных разрядов в виде комплексов спайк — медленная волна не обнаружено.

внимание речевые расстройства вплоть до полного отказа пациента от экспрессивной речи как во время приступа, так и после него, а также в межприступном периоде. Обычно нарушение речи проявлялось дизартрией, обеднением и замедлением речи. При неврологическом обследовании выявлена изолированная апраксия языка.

Наличие простых парциальных приступов с орофациальными элементами, которые являются ядром роландической эпилепсии, в сочетании с так называемыми типичными роландическими паттернами на ЭЭГ, казалось бы, не вызывает сомнения в диагнозе доброкачественной парциальной эпилепсии детского возраста, а именно роландической. Однако выраженные прогрессирующие речевые нарушения, устойчи- вая резистентность к комбинированной антиэпилептической терапии (финлепсин, депакин, осполот) являются поводом для обсуждения данного случая в рамках синдромов псевдоленнокса и Ландау — Клеффнера.

В 1982 г. J. Aicardi и J. Chevrie [3] впервые описали 7 случаев эпилепсии, которую назвали атипичной роландической. Облигатными признаками ее являются сочетание атипичных абсансов с атоническими приступами и почти облигатными парциальными фациофарингеальными моторными припадками, хотя возможны и гемиприступы. Соответственно электрографически приступы проявляются сочетанием типич- ных роландических пик-волновых паттернов с диффузной эпилептической активностью, нарастающей в фазе медленного сна, и генерализованных пароксизмов атипичных абсансов длительностью от 3 до 12 с [2]. В нашем случае хотя и было отмечено нарастание представленности разрядов эпилептиформной активности в фазе медленного сна (как и при типичной роландической эпилепсии), ни при оценке анамнеза заболевания, ни при многократных электроэнцефалографических исследованиях не было зарегистрировано атипичных абсансов и их коррелятов на ЭЭГ, как и их клинических проявлений. С этой позиции рассматриваемое нами наблюдение похоже на аутосом- но-доминантную роландическую эпилепсию с рече- вой диспраксией, хотя генетический фактор еще следует доказать.

Что касается синдрома Ландау — Клеффнера, то трудность дифференциальный диагностики связана с тем, что в поликлинических условиях апраксия языка не была диагностирована и дизартрия принималась за расстройство экспрессивной речи, тем более что в данном случае в начале наблюдения выявлялась стойкая эпилептиформная активность с локализацией в левой лобно-височной области (больной правша). К этому следует добавить резкое усиление эпилептиформной активности во сне, а также то, что стойкий эффект был получен только после добавления преднизолона, что достаточно характерно для синдрома Ландау — Клеффнера [1]. В отличие от последнего не выявлено нарушений сенсорной речи, являющихся наряду с девиантным поведением ядром клинической картины.

Возвращаясь к эффекту преднизолонотерапии, следует отметить, что в литературе есть сообщения о полном купировании приступов (синдром псевдоленнокса) при назначении дексаметазона [13], об урежении приступов и отсутствии статусного течения при применении преднизолона [2]. При полиграфии сна в период обострения приступов с выраженными рече- выми нарушениями на ЭЭГ в этих наблюдениях регистрировались продолженные непрерывные пик-вол- ны медленного сна. После назначения адекватной терапии при повторной записи ЭЭГ сна отмечены от- четливые региональные роландические пик-волновые комплексы. Такая же электрографическая динамика прослеживалась и в нашем случае.

O.Dulac и соавт. [11] показали, что нарушение речевой деятельности ассоциируется с наличием продолженных непрерывных разрядов пик-волн медленного сна, и сделали заключение, что они являются причиной нарушения функционирования речевой зоны. Прогрессирующие расстройства речи наблюдались у детей с продолженными непрерывными пикволнами медленного сна, и частичное восстановление речи отмечалось только в случае их отсутствия.

В настоящее время этот феномен вполне укладывается в определение Международной противоэпилептической лигой эпилептической энцефалопатии как состояния, при котором эпилептиформная активность сама по себе может способствовать прогрессирующему нарушению неврологических и психиче- ских функций [12]. Как уже говорилось, в приведенном нами наблюдении медленный сон активировал эпилептиформную активность до 80% записи, что квалифицируется как электрический эпилептический статус медленного сна. Тем не менее собственно нарушения речи не было: экспрессивная речь страдала из-за дисфункции исполнительного аппарата речи, в данном случае апраксии языка.

Кроме того, анализируемый случай имеет и еще одну особенность. У мальчика клинически имелись пароксизмальные проявления, указывающие на наличие эпилептогенных очагов в коре одновременно левого (подергивания левой щеки, иногда левой руки, апраксия языка) и правого (подергивания правой щеки, девиация головы и глазных яблок вправо) полушарий. Это подтверждалось данными ЭЭГ. Однако как по этим данным, так и по клиническим проявлениям, а также по результатам анализа эпилептиформной активности методом дипольной локализации оча- ги не были симметричными и потому должны рассматриваться как два независимых фокуса.

Таким образом, при электрическом эпилептиче- ском статусе медленного сна нарушения речи могут определяться не только развитием сенсорных расстройств, как это имеет место при синдроме Ландау

— Клеффнера, но и моторной дисфункцией, связанной с расстройством исполнительного аппарата речи. Вероятно, это в той или иной степени зависит от локализации эпилептогенного очага — в височной доле, а именно в зоне Вернике, в первом случае или в лобной — нижней части премоторной коры во втором.

терии синдрома атипичной доброкачественной парциальной эпилепсии детского возраста. Журн неврол и психиат 2001; 101:

1:13—21.

3.Aicardi J., Chevrie J. Atypical benign partial epilepsy of childhood. Dev Med Child Neurol 1982; 24: 281—292.

4.Billard C., Autret A., Laffont F. Acquired aphasia in epileptic children. Four cases with electrical infraclinic status epilepticus during sleep. Rev Electroenceph Neurophysiol Clin 1981; 11: 457—467.

5.Dalla Bernardina B., Sgeo V., Fejerman N. Epilepsy with centro-tem- poral spikes and related syndromes. In: J. Roger et al. (eds.). Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. Third ed. United Kingdom. John Libbey Co.Ltd 2002; 181—202.

6.Daly D.D., Pedley T.A. Epilepsy and syncope. In: Current Practice of Clinical Electroencephalography. 2-nd ed. Lippincott Williams & Wilkins 1997; 269—334.

7.De Negri M. Electrical status epilepticus during sleep (ESES). Different clinical syndromes: towards a unifying view? Brain Dev 1997;

19:447—451.

8.Deonna T., Roulet E. Acquired epileptic aphasia: definition of the syndrome and current problems. In: A. Beaumanoir, M. Bureau, T. Deonna et al. (eds.). Continuous spikes and waves during slow sleep. London: John Libbey 1995; 37—45.

9.De Saint Martin A., Petiau C., Massa R. Idiopatic rolandic epilepsy with «interictal» facial myoclonia and oromotor deficits: a longitudinal EEG and PET study. Epilepsia 1999; 40: 614—620.

10.Doose H., Baier W.K. Benign partial epilepsy and related conditions: multifactorial pathogenesis with hereditary impairment of brain maturation. Eur J Pediat 1989; 149: 152—158.

11.Dulac O., Billard C., Arthuis M. Aspects électro-cliniques et évolutifs de l’épilepsie dans le syndrome aphasie-épilepsie. Arch Fr Pediat 1983; 40: 299—308.

lepsies in children: report of two cases. Epilepsia 1987; 28: 351—355.

14.Fejerman N., Caraballo T., Tenembanii S.N. Atypical evolutions of benign localization-related epilepsies in children: are they predictable? Epilepsia 2000; 41: 389—390.

15.Gregory D.L., Wong P.K. Topographical analysis of the centrotemporal discharges in benign Rolandic epilepsy of childhood. Epilepsia 1984; 25: 705—711.

16.Landau W.M., Kleffner F.R. Syndrome of acquired aphasia with convulsive disorder in children. Neurology 1957; 7: 523—530.

17.Li Ming, Hao Xiao-yu. Correlation between CSWS and aphasia in Landau—Kleffner syndrome: a study of three cases. Brain Dev 1996;

18:197—200.

18.Lombroso C.T. Sylvian seizures and midtemporal spike foci in children. Arch Neurol 1967; 17: 52—59.

19.Massa R., De Saint Martin A., Hirsch E. Landau—Kleffner syndrome: sleep EEG characteristics at onset. Clin Neurophysiol 2000; 111: Suppl 2: 87—93.

20.Nieto Barrera M., Lopez Alcaide M.I., Candau Fernandez-Mensaque R. et al. Acquired aphasic epilepsy (Landau—Kleffner syndrome). Report of 10 cases. An Esp Pediat 1997; 47: 6: 611—617.

21.Sheffer I.E., Jones L., Pozzebon M. Autosomal dominant rolandic epilepsy and speech dyspraxia: anew syndrome with anticipation.Ann Neurol 1995; 38: 4: 633—642.

22.Tassinari C.A. The problems of «continuous spikes and waves during slow sleep» today. In: A. Beaumanoir, M. Bureau, T. Deonna et al. (eds.). Continuous spikes and waves during slow sleep. London: John Libbey 1995; 251—255.

23.Wirrel E.C., Camfield P.R., Cordon K.E. et al. Benign rolandic epilepsy: atypical features are very common. J Child Neurol 1995; 10: 455—458.

Поступила 08.04.04