Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_12_02

ишемической болезнью сердца (ИБС). По данным специальных исследований, АКШ обеспечивает полную/значительную редукцию приступов стенокардии и улучшение функций сердца в 80% случаев [8, 22, 27, 31, 35]. Однако несмотря на столь высокие показатели эффективности отдаленные исходы АКШ указывают на низкий процент пациентов с удовлетворительным уровнем профессиональной и социальной адаптации: не более 45—55% из числа больных, не испытывающие клинико-функциональных ограниче- ний [13, 37, 38]. По мнению большинства исследователей, подобное расхождение в клинических и социальных показателях обусловлено влиянием психиче- ской патологии [3, 11]. При этом к числу основных причинных факторов снижения адаптационных возможностей на отдаленных этапах АКШ относят расстройства личности [1, 12, 18, 26]. По данным P. Walter и B. Amsel [45] в 2/3 случаев ограничения уровня и объема профессиональной деятельности после АКШ связаны преимущественно с патохарактерологическими нарушениями. Однако следует указать, что в подавляющем большинстве исследований изучение связи личностных параметров с социальным исходом АКШ проводится преимущественно в рамках психологических подходов, например, стратегии преодоления (копинг-стратегии) [21, 24, 29]. В то же время клинические аспекты проблемы расстройств личности остаются мало разработанными.

Целью исследования являлось изучение расстройств личности в отдаленном послеоперационном периоде АКШ (период от 1 года до 3 лет) в аспекте клиники и социального прогноза с учетом психосоматических корреляций.

Задачи исследования были следующими: 1) определение типологии расстройств личности; 2) оценка психосоматических корреляций; 3) клинико-психо- логическая характеристика расстройств личности; 4) оценка прогностического значения расстройств лич- ности и послеоперационных психических расстройств для социально-трудовой адаптации после АКШ.

Материал и методы

Исследование выполнено сотрудниками нескольких учреждений: Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (дир. — акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов), На- учно-исследовательского центра кардиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (руководитель — проф. А.Л. Сыркин), кардиохирургиче- ских отделений Российского научного центра хирургии (дир. — акад. РАМН, проф. Б.А. Константинов), Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (дир. — акад. РАМН, проф. Л.А. Бокерия), а также факультета психологии (декан — проф. А.И. Донцов) кафедры клинической психологии (зав. — проф. А.Ш. Тхостов) Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова (ректор — акад. РАН, проф. В.А. Садовничий).

Отбор пациентов производился из числа больных ИБС, перенесших операцию АКШ в интервале 6—24

мес до настоящего обследования. В исследование вклю- чались пациенты с признаками патологической динамики расстройства личности в форме реакций или развитий (расстройство адаптации F43.2, хроническое изменение личности — F62 по МКБ-10) в послеоперационном периоде при благоприятном клиническом исходе АКШ. В целях исследования приняты следующие критерии благоприятного исхода АКШ: стенокардия отсутствует или она не тяжелее II функционального класса (ФК).

Психопатологическая оценка состояния больных проводилась сотрудниками Научного центра психи- ческого здоровья РАМН под руководством акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевича.

Кардиологическое обследование у всех пациентов предусматривало оценку стандартных показателей ИБС (ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Holter, тредмилл-тест). Части пациентов дополнительно выполнялись стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфия миокарда с нагрузкой на велоэргометре, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием и шунтография. Окончательное экспертное заключение выносилось в результате клинических разборов под руководством профессора А.Л. Сыркина.

Экспериментальная психологическая оценка предусматривала определение усредненных спектров защитных механизмов с применением опросника Плут- чека—Келлермана “Lifestyle Index” (оценка 8 базисных типов защит) в версии, адаптированной и стандартизированной на российской популяции [10].

Выборку исследования составили 48 пациентов, из них 42 мужского пола в возрасте от 39 лет до 71 года (средний возраст 61,3±8,2 года). Все пациенты проживали в браке, преобладали лица с высшим образованием (89,5%). Средняя длительность послеоперационного периода АКШ составила 1,6 года.

Результаты

Кардиологический статус

Показания к операции АКШ определялись тяжелым многососудистым поражением коронарного русла, сопряженным с тяжелым течением ИБС. До АКШ рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии стенокардия III—IV ФК была диагностирована у 45 (93,7%) пациентов, нестабильная стенокардия — у 3 (6,3%).

До оперативного вмешательства 34 (70,8%) пациента перенесли инфаркты миокарда, в том числе с Q-зубцом — 17 (35,4%). Повторные инфаркты миокарда до операции АКШ перенесли 5 (10,4%) больных. У 5 (10,4%) пациентов течение инфаркта миокарда осложнилось формированием аневризмы левого желудочка. В 24 (50%) случаях до операции выявлены различные нарушения сердечного ритма (частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная фибрилляция предсердий). Наличие умеренной (I — II ФК) и выраженной (III ФК) хронической сердечной недостаточности до оперативного вмешательства отмечено соответственно у 12 (25%) и 3 (6,3%) больных. Нагрузочные тесты до АКШ (вело-

эргометрия, стресс-ЭхоКГ) были положительными в 100% наблюдений.

Операция АКШ выполнена планово 45 (93,7%) пациентам, у 3 (6,3 %) — на фоне острого коронарного синдрома. У 34 (70,8%) больных методика оперативного вмешательства включала маммарно-коро- нарное шунтирование передней межжелудочковой артерии. Чаще выполнялось шунтирование трех (43,8%)

èчетырех (37,5%) коронарных артерий. В среднем было наложено 3,5±0,9 шунтов. В 5 (10,4%) случаях выполнена резекция аневризмы левого желудочка.

На момент обследования в послеоперационном периоде АКШ у 25 (52,1%) больных квалифицирована ИБС с болевым синдромом в области грудной клетки, у остальных 23 (47,9%) пациентов выявлено асимптомное течение ИБС без болевого синдрома (24-ча- совое мониторирование ЭКГ по Holter и нагрузоч- ные тесты).

Âрезультате АКШ у большинства пациентов наблюдалась регрессия ангинозного синдрома с полным прекращением приступов стенокардии (33 пациента, 68,8%). У остальных пациентов значительно уменьшились частота возникновения, интенсивность

èдлительность приступов стенокардии в сравнении с дооперационным периодом. Распределение больных в зависимости от функционального класса (ФК) свидетельствует о появлении лиц со стенокардией I и II ФК — 5 (10,4%) и 8 (16,7%) наблюдений соответственно при отсутствии больных со стенокардией III и IV ФК. Немая ишемия миокарда при полном отсутствии приступов стенокардии выявлена у 3 (6,3%) больных, перенесших операцию АКШ.

Полученные результаты кардиологического обследования подтверждают благоприятную динамику ИБС в послеоперационном периоде АКШ.

Психический статус. В изученной выборке преобладали больные с явлениями патохарактерологического развития — 42 из 48 (87,5%) (хроническое изменение личности по МКБ-10), включая 31 (64,6%) — с ипохондрическим развитием и 11 (22,9%) — с развитием по типу «второй жизни» (см. ниже); у оставшихся 6 (12,5%) квалифицированы реакции по типу «отрицания болезни» (расстройство адаптации по МКБ-10).

Показатели трудоспособности. С учетом крайне благоприятных соматических показателей после АКШ следовало бы ожидать высокий уровень социальной адаптации и сохранение профессионального статуса, свойственного пациентам до стадии тяжелого тече- ния ИБС. Однако, если обратиться к показателям профессиональной адаптации можно видеть, что у большинства пациентов результаты послеоперационной реабилитации достаточно низкие — уровень профессиональной активности не снижался лишь у 6 (12,5%) больных (табл. 1).

При этом установлены следующие закономерности в распределении выявленных типов патологиче- ской динамики расстройства личности: все 42 пациента с неудовлетворительной адаптацией обнаруживают признаки патохарактерологического развития, в то время как у 9 больных, продолжающих профессиональную активность в прежнем или даже большем объеме, чем до АКШ, выявляются реакции по типу «отрицания болезни».

Таблица 1. Показатели трудоспособности у пациентов изу- ченной выборки (n=48) в сравнении с предоперационным периодом

Остановимся более подробно на каждом из вариантов психических и личностных расстройств.

Патохарактерологическое ипохондрическое развитие (n=31)

Преморбидные особенности личностного склада определяются в большинстве случаев акцентуацией по тревожному типу — склонность к тревожным опасениям по поводу потенциальных неблагоприятных событий в будущем (футуристическая направленность по Е.А. Личко [7]) с ретенцией преимущественно отрицательных впечатлений. Указанная тревожная акцентуация выступает в рамках ананкастного (в соче- тании с ригидностью), истерического (в сочетании с впечатлительностью, эмоциональной лабильностью, повышенной внушаемостью) или шизоидного (в со- четании с сенситивностью, ограниченностью в проявлениях эмоций, явлениями аутизма) расстройства личности.

Âрассматриваемой группе пациентов ИБС обнаруживает медленное прогредиентное течение (в среднем 7 лет до АКШ) с постепенным нарастанием тяжести и частоты приступов стенокардии и связанных

ñними ограничений в переносимости физических нагрузок. Клинические проявления ИБС (инфаркт миокарда, тяжелые ангинозные приступы) сопровождаются транзиторными ипохондрическими реакциями субклинического уровня. Формирование клини- чески выраженных и стойких патохарактерологиче- ских изменений наблюдается только в послеоперационном периоде АКШ.

Âкачестве ведущего психопатологического признака у больных с ипохондрическим развитием, формирующимся после АКШ, выступают явления невротической ипохондрии. В ряду соматизированных расстройств доминируют симптомы кардионевроза, на фоне которых могут выявляться отдельные алгии и функциональные нарушения иной анатомической проекции.

Отмечается склонность к преувеличению опасности фиксируемых признаков телесного неблагополу- чия. Несмотря на стабильность показателей кардиологического статуса любые изменения в самочувствии воспринимаются в утрированной форме с актуализацией тревожных опасений прогрессирования болезни сердца, кардиофобии и танатофобии.

Наряду с пунктуальным соблюдением всех вра- чебных рекомендаций выявляется отчетливая тенденция к «щадящему» образу жизни: создание охранительного режима со значительным ограничением

нагрузок, как профессиональных, так и бытовых (значительное уменьшение объема ранее выполняемых обязательств вплоть до оформления группы инвалидности или выхода на пенсию). При этом попытки врачей доказать целесообразность и безопасность расширения круга деятельности вызывают негативные реакции с категорическим отказом увели- чения нагрузки.

По мере динамики расстройства личности отме- чается также нарастание истероформных проявлений, свойственное для большинства вариантов представленных в литературе патохарактерологических развитий [25] — демонстративность в поведении, эгоцентризм, склонность к манипулятивному поведению с драматизацией проявлений заболевания.

В большинстве изученных случаев (7 из 10) формирование ипохондрического развития происходило при благоприятных и стабильных показателях соматического статуса. Отдельно следует отметить больных с сохраняющимися проявлениями ИБС, способствующими ретенции и усугублению явлений невротической ипохондрии (тревожные опасения, функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы и т.д.). При этом формируются устойчивые психосоматические симптомокомплексы, дублирующие и/ или амплифицирующие проявления ИБС (психосоматогенное развитие [4, 5].

Рассматривая АКШ как частный случай психотравмирующей (стрессовой) ситуации, представляется целесообразным выделить два специфических фактора, дифференцирующих ипохондрическое развитие в кардиохирургии от невротического развития [6] и посттравматического стрессорного расстройства (ПТСР) [28, 32, 40].

Связанная с АКШ психотравмирующая ситуация, послужившая толчком к динамике личностных свойств не подвергается полному разрешению: на протяжении всей последующей жизни пациента сохраняется реальная и непосредственная угроза его жизни, связанная с фактом невозможности полного излечения ИБС и риском повторных сердечных катастроф (при- чем актуальность подобной угрозы подчеркивается стандартными кардиологическими рекомендациями). Также необходимо учитывать и собственно сомати- ческое заболевание. В послеоперационном периоде АКШ полная редукция симптомов заболевания наблюдается далеко не всегда. Несмотря на явную положительную динамику соматического состояния могут сохраняться ангинозные боли, аритмии сердца, колебания артериального давления, выступающие

âроли дополнительных психогенных и соматогенных факторов ипохондрического развития.

Действие этих факторов находит свое отражение

âследующих клинических особенностях ипохондри- ческого развития после АКШ: стойкость фобий (кар- дио-, танатофобия) и их тесная сопряженность с «охранительным» поведением (в отличие, например, от случаев невротического развития с явлениями хронической агорафобии, в рамках которого избегающее поведение стойко персистирует несмотря на полную редукцию панических приступов и связанных с ними ипохондрических страхов); преобладание в ряду соматовегетативных симптомокомплексов функцио-

нальных расстройств, ограниченных сердечно-сосу- дистой системой (в отличие от полиморфизма и изменчивости топической проекции соматоформных симптомов при невротическом развитии), параллелизм между обострениями тревоги и событиями, связанными с течением и терапией ИБС — усиление страхов при актуализации или расширении симптомов ИБС, негативных изменениях в результатах лабораторных и инструментальных исследований, недостаточной эффективности или побочных эффектах кардиотропных средств и т.д. (в отличие от разнообразия ситуаций, провоцирующих экзацербации в рамках невротического развития). Причем в качестве значи- мых психотравмирующих факторов выступает также и ухудшение состояния у лиц из ближайшего окружения пациента, страдающих кардиальной патологией (инфаркт миокарда, особенно протекающий с осложнениями или приводящий к летальному исходу, у родственников, друзей и т.д.).

Приведенные особенности развития после АКШ также не позволяют проводить прямые параллели с развитиями личности у больных с другими формами хронической соматической патологии — хроническая почечная недостаточность [19], злокачественные опухоли, учитывая принципиальные различия в структуре психосоматических корреляций при указанных заболеваниях.

Патохарактерологическое развитие по типу «второй жизни» (n=11)1

Преморбидные особенности пациентов, отнесенных к данной группе, квалифицируются в рамках ананкастного расстройства личности с акцентуацией по гипертимному типу. Ригидность, педантичность, гиперсоциальность, повышенное чувство ответственности выступают в сочетании со стеничностью и формированием сверхценности в области профессиональной деятельности (статотимический тип по M. Shimoda [41]; промежуточный гипертимный тип по Е.В. Паничевой [9]).

В отличие от больных с ипохондрическим развитием с относительно медленным прогрессированием ИБС в данной группе наблюдается иная динамика кардиальной патологии. На протяжении в среднем 6 лет течение после развития первых признаков ИБС протекает преимущественно на субклиническом уровне, не сопровождается отчетливым нарастанием тяжести сердечной ишемии, не приводит к ограниче- нию активности и, как правило, игнорируется пациентами. В дальнейшем за несколько месяцев до АКШ,

1 Используемый в определении термин «вторая жизнь» заимствован из классических работ J. Vie [44] и других клиницистов по отдаленным исходам параноидной и приступооб- разно-прогредиентной шизофрении, в которых приводятся случаи частичного восстановление способности к социальной и трудовой активности после перенесенного бредового психоза в сочетании с коренными изменениями во всех сферах жизнедеятельности пациентов: смена семьи, места жительства, рода занятий и даже имени. Подобные изменения рассматриваются в связи с обусловленными психозом глубинными изменениями личности с нарушением целостности, идентичности и непрерывности Я [15, 17, 33, 36].

отмечается резкое утяжеление функционального класса стенокардии и/или развивается ИМ. Такое «внезапное» утяжеление соматического состояния наряду с получением информации о показаниях к хирурги- ческому лечению сопровождается тревожно-фобиче- скими реакциями с непреходящими опасениями летального исхода, требованием от хирургов «полной» гарантии успешной операции, вплоть до тревожной ажитации и тотальной инсомнии в последние несколько дней перед АКШ.

Óвсех пациентов данной группы оперативное вмешательство проходит успешно и не сопровождается осложнениями. Однако нормализация показателей сердечно-сосудистой системы в результате послеоперационной реабилитации сопровождается парадоксальной патологической реакцией с «надломом» жизненного стереотипа — полным отказом от прежнего образа жизни, изменением приоритетов и системы ценностей. Пациенты меняют профессию, иногда даже место жительства. Из активных, деятельных, деловых людей они превращаются в затворников, придерживающихся строго регламентируемого и размеренного жизненного уклада. Резко сужается круг интересов, общение ограничивается членами семьи.

При этом на первый план выступает феномен тотальной неуверенности, как в аспекте физической, так и психической активности. Любые, включая банальные, бытовые проблемы, ситуации подбора дозы препаратов, физические нагрузки, сопровождаются сомнениями в правильности решения или адекватности физического напряжения «ресурсам» сердеч- но-сосудистой деятельности. Больные формируют строго регламентированный образ жизни, которого ригидно придерживаются на протяжении последующих лет. Выходящие за рамки устоявшегося ритма жизни проблемы предпочитают перекладывать на близких.

Следует подчеркнуть, что собственно ипохондрические проявления представлены лишь в редуцированной форме (в отличие от представленного выше ипохондрического развития). Отчетливой ипохондри- ческой фиксации на функциях сердечно-сосудистой системы не отмечается, соматизированные расстройства наблюдаются редко. Ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты, прием лекарственных средств, как правило, не выходят за рамки врачебных рекомендаций.

Несомненно, что прямые аналогии между поздними ремиссиями при шизофрении и развитием по типу «второй жизни» после АКШ были бы неадекватными. Однако определенное сходство — сдвиг лич- ностных доминант с осознанием невозможности возврата к прежнему образу жизни — определяет правомерность сравнительного анализа, необходимого для психопатологической интерпретации рассматриваемого явления.

Óкардиохирургических больных, отнесенных к данной группе, не встречается описанного при шизофрении тотального изменения Я с полным отчуждением всех свойств личности, присущих до манифестации психоза. Соответственно, можно говорить о сохранности после АКШ таких категорий самосознания, как непрерывность Я и идентичность Я. В то же

время имеет место феномен, который можно обозначить как «патохарактерологический сдвиг»: в сознании пациентов формируется устойчивое представление о собственной неполноценности, связанное с фактом тяжелого сердечного заболевания и перспективой «неминуемой» катастрофы. Причем такой сдвиг самосознания распространяется практически на все аспекты Я, включая представления о собственном здоровье, социальные отношения и профессиональные возможности. Стойкое осознание собственной неполноценности в функциональном плане выступает как резкое ограничение собственных возможностей, требующее пересмотра свойственного до АКШ жизненного уклада. В результате, как уже указывалось выше, формируется совершенно иной образ жизни с отказом от большинства видов прежней активности.

В отличие от больных шизофренией механизм изменения самосознания, связанный с АКШ, реализуется не только в рамках сохранной личности, но и основывается на конституционально свойственных типах реагирования со сдвигом личностных доминант в рамках ананкастного типа личности — от экспансивного полюса к сенситивному с нивелированием признаков стеничности, сверхценных образований и нарастанием психастенических черт (по типу психастеников С.А. Суханова [16]) с усилением тревожности, неуверенности, снижением самооценки, стремлением к исключению нагрузок, выходящих за рамки сложившегося жизненного стереотипа.

Реакции по типу «отрицания болезни» (n=6)

В пределах изученной выборки реакции с отрицанием болезни [42, 43] выявляются у пациентов с благоприятными показателями социально-трудовой адаптации (работа без снижения квалификации/количества рабочих часов или даже карьерный рост) из числа больных рассматриваемой выборки с высоким эффектом кардиохирургического вмешательства (22% от изученной выборки). На психологическом уровне подобные реакции соотносятся с выделенным в рамках клинической психологии типом внутренней картины болезни — гипонозогнозией2, разработанным, в частности, и в области кардиологии на материале пациентов, перенесших инфаркт миокарда [2, 14].

Преморбидные особенности личности у больных с данным типом развития (как и у пациентов с высоким уровнем адаптации после АКШ) определяются акцентуацией по гипертимному типу в рамках истерического (истерогипертимные личности) и шизоидного (экспансивные шизоиды) личностного расстройства. Повышенный уровень активности сочетается с оптимистичным отношением к жизни, разносторонностью интересов, успешностью и субъективной легкостью в решении профессиональных и семейных проблем. Пациенты не обнаруживают признаков фиксации на телесных ощущениях и собствен-

2 Гипонозогнозия определяется тенденцией к недооценке значимости соматического страдания, эго-дистонным отношением к проявлениям болезни (восприятие своего соматического страдания как локальной, структурированной, автономной от его личности проблемы), убежденностью в возможности самостоятельного совладания с симптомами заболевания.

ном здоровье (в отличие от больных с ипохондриче- ским развитием), выражают полную удовлетворенность результатами проведенной операции, считают себя здоровыми. Сходные результаты оценки личностных свойств у пациентов с удовлетворительным со- циально-клиническим исходом АКШ приводятся в работах других авторов [23, 39].

Âпериоде манифестации и дальнейшей динамики сердечной патологии пациенты продолжают прежний образ жизни и впервые обращаются за медицинской помощью преимущественно в ургентных ситуациях (затяжные ангинозные приступы на фоне утяжеления стенокардии до уровня IV ФК). При этом основной причиной обращения к врачу служит не столько витальный страх смерти, сколько вынужденное значительное ограничение активности и работоспособности: непереносимость физических и эмоциональных нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью (невозможность преодолеть расстояние до места работы, отказ от важных командировок, выступлений на заседаниях и пр.).

Известие о необходимости оперативного вмешательства воспринимается без признаков тревоги, как неминуемая потребность в «устранении неполадок в организме». Решение идти на операцию принимается без колебаний, достаточно быстро, подчас в течение нескольких дней. Нередко наблюдается откладывание сроков АКШ на 1—2 нед и даже больше, обусловленное стремлением решить все текущие профессиональные проблемы. При этом собственно оперативному вмешательству присваивается статус рутинного события в череде деловых встреч и производственных планов.

Âпослеоперационном периоде по мере нормализации соматических показателей на первый план выступает свойственная преморбидно гипертимия с «преодолевающим стилем поведения» [20]: самостоятельное ускоренное наращивание физических нагрузок в нарушении врачебных рекомендаций со стремлением «проверить выносливость сердца», преждевременное возвращение к привычному образу жизни, игнорирование (частичное, а в последующем и пол-

ное) диетических ограничений. В результате таких нарушений наблюдается неблагоприятная динамика ИБС с возобновлением и прогрессированием ангинозных приступов.

Результаты экспериментально-психологического исследования

Усредненные групповые показатели выраженности (степень активности использования субъектом конкретного типа защиты) механизмов защит представлены в табл. 2. Процентные показатели позволяют оценить и сопоставить частоту использования защит в сопоставлении с «нормативной активностью», которая лежит в пределах 20—50% [10].

Âрезультате исследования установлены значительные различия между выделенными типами расстройств личности в выраженности и репертуаре защитных механизмов (табл. 2).

Âгруппе ипохондрического развития личности указанный репертуар включает преимущественно зрелые формы защиты. Хотя остальные механизмы и не приобретают ведущего значения, они также достаточно активно используются пациентами. Максимальной выраженности достигают такие защиты, как реактивное образование и интеллектуализация/рационализация. Реактивное образование реализуется трансформацией тревоги, связанной с ИБС, в агрессивные проявления (недовольство уровнем медицинской помощи, частые смены учреждений для обращения за консультативной и лечебной помощью). Рационализация способствует снижению уровня тревоги за счет поиска «рационального» объяснения причин манифестации и обострений заболевания.

У пациентов с развитием по типу второй жизни выявляется наиболее узкий и ригидный репертуар защит. Используются преимущественно примитивный механизм защиты — регрессия. Будучи чрезвычайно активным (70%) в данной подгруппе, механизм регрессии реализуется переходом к более низкому «энергосберегающему» образу жизни и стремлении снять с себя ответственность за выздоровление.

Больные с реакциями отрицания болезни обнаруживают значимые отличия от предыдущих 2 групп. Репертуар защит значительно шире, более гибкий, так как включает активные защиты как низкого, так

èвысокого (зрелого) уровня. На первый план выступает гиперкомпенсация, отрицание, рационализация

èвытеснение. Механизм гиперкомпенсации, сопряженный с осознанием факта болезни и возложением на себя ответственности за выздоровление, реализуется неадекватным по отношению к объективным кардиологическим показателям увеличением нагрузок (даже до уровня, превышающего интенсивность нагрузок до начала ИБС). Проявления гиперкомпенсации выступают в тесной связи с механизмом отрицания — недостаточно полное осознание реальной тяжести соматического состояния вплоть до сомнений в правильности диагноза ИБС, инфаркта миокарда, необходимости длительной поддерживающей фармакотерапии, что сопровождается нарушениями рекомендаций по лечению, режиму нагрузок

èдиеты.

Заключение

В проведенном исследовании установлено, что динамика расстройства личности в послеоперационном периоде АКШ в значительной степени определяет снижение уровня социально-трудовой адаптации при благоприятном исходе операции. Наиболее неблагоприятное прогностическое значение приобретают два типа патохарактерологических развитий — ипохондрическое и по типу «второй жизни». При первом из них наблюдается значительное снижение профессиональной активности за счет ограничительного режима, сопряженного с явлениями невротической ипохондрии, при втором — полный уход от профес-

сиональной активности, связанный с патохарактерологическим сдвигом после АКШ. Третий тип — реакции по типу «отрицания болезни» — соотносится с более благоприятным социальным исходом хирурги- ческого вмешательства, но связан с повышенным риском вторичной отрицательной динамикой кардиологического статуса за счет аномального поведения с игнорированием врачебных рекомендаций и наращиванием нагрузок.

По данным психологического обследования, высокий уровень адаптации, установленный при реакциях отрицания болезни, выявляется в случае использования широкого набора защитных механизмов с примерно равным распределением примитивных и зрелых механизмов. При менее благоприятных показателях — у больных с ипохондрическим развитием

— наблюдается смещение в сторону зрелых механизмов защиты и относительно широкий круг активных механизмов, однако, достоверно более низкого уровня в сравнении с реакциями по типу отрицания болезни. В наиболее неблагоприятной по параметрам социального исхода группе — развитие по типу «второй жизни» — отмечается резкое сужение репертуара защит вплоть до 1—2 механизмов, относящихся к наиболее примитивным психологическим защитам.

Несомненно, проведенное исследование имеет определенные ограничения, в первую очередь — недостаточно большое число больных в группах, не позволяющее считать полученные результаты окон- чательными. В то же время установленные закономерности представляются достаточно достоверными и определяют актуальность дальнейшей работы в данном аспекте проблемы расстройств личности в послеоперационном периоде АКШ для подтверждения представленных данных и разработки методов их коррекции.

20.Barsky A.J., Klerman G.L. Overview: hypochondriasis, bodily complaints, and somatic styles. Am J Psychiat 1983; 140: 3: 273—283.

21.Ben-Zur H., Rappaport B. et al. Coping strategies, life style changes, and pessimism after open-heart surgery. School of Social Work, Ray D. Wolfe Centre for Study of Psychological Stress, University of Haifa, Israel. Health Soc Work 2000; 25: 3: 201—209.

22.Booth D.C., Deupree R.H., Hultgren H.N. et al. Quality of life after bypass surgery for unstable angina. 5-year follow-up results of a Veterans Affeirs Cooperative Stady. Circulation 1991; 83: 1: 87—95.

23.Borgetto B., Gerhardt U. Social status position and social development following coronary bypass surgery. Soz Praventivmed 1993; 38:

3:165—171.

24.Boudrez H., De Backer G. Psychological status and the role of coping style after coronary artery bypass graft surgery. Results of a prospective study. Cardiac Rehabilitation Centre, University Hospital, Ghent, Belgium. Qual Life Res 2001; 10: 1: 37—47.

25.Brown F. The bodily complaint: stady of hypochondriasis. J Ment Sci 1936; 82: 295—359.

26.Bundy C. Making sense of stress and coronary heart disease. Nurs Times 1988; 84: 44: 35—37.

27.CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation). Lancet 1995; 346: 1179—1184.

28.Doerfler L.A., Pbert L., DeCosimo D. Symptoms of posttraumatic stress disorder following myocardial infarction and coronary artery bypass surgery. Gen Hosp Psychiat 1994; 16: 3: 193—199.

29.Doring S., Mumelter C., Bonatti J. et al. Variability of coping strategies in coronary artery bypass surgery patients. Z Psychosom Med Psychother 2001; 47: 3: 262—276.

30.Favaloro R.G., Effer D.B., Groves L.K. et al. Direct myocardial revascularization by saphenous vien graft: Present operative technique and indications. Ann thorac Surg 1970; 10: 97—111.

31.Gehring J. Sozialmediziniche Kosequenzen der Koronaren Hertzkrankheit. Euromed 1984; 24: 8: 425—428.

32.Gross R., Kindler S. Occurrence of high levels of posttraumatic stress disorder symptoms in patients who had survived a myocardial inf-

arction or coronary artery bypass graft surgery. Gen Hosp Psychiat 1995; 17: 1: 56—57.

33.Janzarik W. Psychopathologie als Grundlagewissenschaft. Stuttgard 1979.

34.Johnson W.D., Flemma R.J., Lepley D., Ellison E.H. Extended treatment of severe coronary artery disease: A total surgical approach. Ann Surg 1969; 170: 460—70.

35.Keller C. Seeking normalcy: the experience of coronary artery bypass surgery. Res Ners Health 1991;14: 3: 173—178.

36.Mayer-Gross W. Die Klinik der Schizophrenie. In: v.O.Bumke Handbuch der Geisteskrankheiten. Bd IÕ Berlin 1932.

37.McCrone S., Lenz E. et al. Anxiety and depression: incidence and patterns in patients after coronary artery bypass graft surgery. Appl Nurs Res 2001; 14: 3: 155—164.

38.Pinna-Pintor P., Torta R., Bartollozzi S. et al. Clinical outcome and emotional-behavioral status after isolated coronary surgery. Qual Lafe Res 1992; 1: 3: 177—185.

39.Scheier M.F., Matthews K.A., Owens J.F. et al. Optimism and rehospitalization after coronary artery bypass graft surgery. Arch Intern Med 1999; 159: 829—835.

40.Schelling G., Richter M., Roozendaal B. et al. Exposure to high stress in the intensive care unit may have negative effects on health-relat- ed quality of life outcomes after cardiac surgery. Crit Care Med 2003; 31: 7: 1971—1980.

41.Shimoda M. Uber den Pramorbiden Charakter des Manisch-De- pressiven Irreseins. Psychiat Neurol Jap 1941; 45: 101—102.

42.Spitzer R., Endicott J., Robins E. Research diagnostic criteria for a selected group of functional disorders (RDC). 2nd ed. New York: Biometric Research Division Psychiatric Institute 1978.

43.Strauss J., Carpenter W. Schizophrenia. New York — London 1981.

44.Vie J. Quelques terminaisons des delires chroniques. Ann med-psy- chol 1939; 2: 4: 461.

45.Walter P.G., Amsel B.J. Is employment after coronary bypass surgery a measure of patients quality of life? In: Quality of Life after Open Heart Surgery. Ed: Walter P.J. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Acad Pabl 1992; 203—213.

Поступила 29.06.04