Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_01_02

Головные боли (ГБ) в детском возрасте встре- чаются достаточно часто. Так, D. Lewis и соавт. [24], проведя ретроспективный анализ 5 популяционных исследований, опубликованных за период 1977—1991 гг. и включавших 27 606 детей, установили, что в возрасте 7 лет ГБ выявляются у 37—51% детей, к 15 годам их частота возрастает до 57—82%.

Критерии диагностики первичных ГБ, в том числе по Международной классификации головной боли (МКГБ) II (2003) основаны на особенностях клини- ческой картины цефалгий, которые в значительной степени зависят от субъективных ощущений ребенка.

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:1:11—15

По-видимому, именно с этим может быть связано частое несоответствие диагностических критериев МКГБ-II с клиническими особенностями головных болей в детском возрасте [18, 25, 29, 30]. Этот факт значительно осложняет установление типа ГБ в детском возрасте и соответственно выбор адекватной патогенетической терапии [5, 15, 19]. Последнее также объясняется недостаточной изученностью механизма развития первичных ГБ у детей.

В связи со сказанным привлекают внимание сообщения [20, 21, 23, 26, 29] о том, что при первич- ных головных болях имеет место изменение состояния мозговых сосудов, соответствующие данные были получены в основном при обследовании взрослых больных. Что касается детей с первичными головными болями, то такие исследования немногочисленны и их результаты противоречивы. Это указывает на не-

обходимость целенаправленного изучения состояния церебрального кровотока при данной патологии.

Целью настоящего исследования являлась оценка состояния церебральной гемодинамики и особенностей ее нарушений у детей с первичными ГБ при различных типах и формах ГБ с последующей разработкой принципов их дифференциальной диагностики и лечения.

Материал и методы

Обследовали 140 детей в возрасте 6—16 лет с жалобами на ГБ.

Диагноз устанавливали на основании диагности- ческих критериев МКБ-10 и МКГБ-II. В исследование были включены больные с мигренью (по МКБ10, рубрика G43), ГБ напряжения (G44.2) и сосудистыми ГБ (G44.1), не связанными с органической патологией, воспалительными заболеваниями и краниовертебральной патологией. По МКГБ-II такие ГБ определяются как головные боли, полностью не соответствующие критериям МКГБ (рубрика 14.1) или «неклассифицируемые головные боли» (рубрика 14.2).

Критериями исключения больных из исследования служили наличие соматических и воспалительных заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем на момент обследования, а также органиче- ское поражение ЦНС и черепно-мозговая травма, перенесенная менее чем за год до возникновения ГБ.

Пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 42 пациента с мигренью, во 2-ю — 36 пациентов с ГБН, в 3-ю — 62 пациента с ГБ сосудистого генеза. 3-я группа включала 15 пациентов с ГБ на фоне подъема артериального давления (ГБПАД), 9 с ГБ на фоне снижения артериального давления (ГБСАД), 38 с ГБ на фоне нормального артериального давления, предположительно обусловленными нарушением регуляции венозного оттока из полости черепа — так называемой церебральной венозной дисфункцией (ГБЦВД). Выделение последней подгруппы ГБЦВД было основано на клинико-диагностиче- ских критериях, предложенных М.Я. Бердичевским и соавт. [2, 3], И.И. Кухтевичем [7, 8]. Распределение

Таблица 1. Распределение больных по группам (n=140)

больных по группам с учетом пола и возраста представлено в табл. 1.

Контрольную группу составили 28 практически здоровых детей, не предъявлявших жалоб на ГБ и не имевших отягощенного семейного анамнеза по ГБ.

Состояние церебральной гемодинамики изучали методом ультразвуковой допплерографии сосудов шеи и транскраниальной допплерографии сосудов основания мозга на приборе Ангиодин фирмы БИОС (Россия) с использованием зондов 2, 4, 8 МГц по стандартной методике [6, 9]. Исследование проводили в период между приступами в состоянии пассивного бодрствования в горизонтальном положении пациента после 15-минутного отдыха. Оценивали систолическую линейную скорость кровотока (сЛСК), наиболее точно отражающую состояние кинематики потока, и индекс периферического сопротивления (RI), косвенно свидетельствующий о тонусе артериокапиллярного русла. Показатели ЛСК сравнивали со значениями нормы для возрастных групп 6—9 и 10—16 лет [16, 17]. С целью определения нарушений или предрасположенности к тем или иным отклонениям в регуляции сосудистого тонуса от нормы для RI были приняты значения, наиболее часто встречающиеся у здоровых детей: общая сонная артерия 0,7—0,75; внутренняя, позвоночная и артерия основания мозга — 0,5—0,55. Показатели сЛСК и RI оценивали как сниженные, нормальные и повышенные. Для оценки реактивности церебральных артерий использовали гипервентиляционную нагрузку (ГВН) в течение 1 мин, проводя сравнение со зна- чениями сЛСК и RI по средней мозговой артерии до, во время и после нагрузки.

Венозную церебральную гемодинамику оценивали на основании показателей сЛСК по прямому синусу, локации кровотока по позвоночным венозным сплетениям в горизонтальном положении, наличия ретроградного кровотока по глазным венозным сплетениям. Показатели нормы сЛСК по прямому синусу соответствовали 14—30 см/с [10, 11, 13, 14]. Определены следующие ультразвуковые косвенные признаки венозных нарушений: а) повышение скорости кровотока по прямому синусу; б) ретроградный кровоток по глазным венозным сплетениям; в) определение кровотока по позвоночным венозным сплетениям в горизонтальном положении [1, 11]. По результатам исследования были выделены три степени нарушения венозного оттока из полости че- репа: а) легкая, когда регистрируется один из признаков; б) умеренная — регистрируются два признака; в) выраженная

— регистрируются три признака или два, если одним из них является повышение ЛСК по прямому синусу более 40 см/с.

Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета прикладных программ для персонального компьютера STATISTIKA 6.0 (StatSoft Inc, 2002, США). Оценку соответствия распределения признака закону нормального распределения осуществляли с помощью критерия Шапиро—Уилка. При сравнении групп по состоянию показателей церебральной гемодинамики применяли непараметрические методы (критерии Колмогорова—Смирнова, Вилкоксона, медианный тест). За уровень статистической значимости принимали p=0,05. При исследовании связи двух признаков применяли ранговую корреляцию по Спирмену.

Результаты и обсуждение

У всех обследованных детей с ГБ были выявлены те или иные изменения церебральной гемодинамики. Установлены достоверные (р<0,05) различия между группой контроля и группами с разными типами ГБ за счет преобладания сосудистых нарушений в последних. Но статистически достоверных различий в показателях церебральной гемодинамики между группами больных мигренью, ГБ напряжения, ГБСАД и ГБЦВД выявлено не было. Во всех группах, кроме ГБПАД, отмечалось преобладание тенденции к снижению сосудистого тонуса артериального русла. Так, в группе мигрени снижение сосудистого тонуса отмечалось у 79% больных, в группе ГБ напряжения — у 72%, при ГБСАД — у 77%, при ГБЦВД — у 79%. На тенденцию к снижению сосудистого тонуса у больных с мигренью и ГБ напряжения — как детей, так и взрослых указывают и другие авторы [1, 4, 20—22, 28].

Статистически достоверные различия в состоянии сосудистого тонуса по сравнению с другими типами ГБ были установлены только в группе с ГБ, связанными с подъемом артериального давления (ГБПАД). В ней было выявлено достоверное (р=0,0041) преобладание повышения тонуса артериокапиллярного русла у 67% больных. Подобные изменения церебральной гемодинамики определяются у взрослых больных

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ У ДЕТЕЙ

с артериальной гипертензией. Но ввиду немногочисленности нашей группы больных с ГБПАД полученные результаты требуют уточнения.

С учетом выявленных изменений для характеристики состояния сосудистой системы головного мозга при первичных ГБ у детей был предложен термин «тип церебральной гемодинамики». Его определение основано на оценке сочетания преобладающих зна- чений RI и сЛСК по артериям шеи и основания мозга. Выявление при этой оценке состояния кинематики потока крови давало возможность охарактеризовать тип церебральной гемодинамики как гипокинетический (I), нормокинетический (II) и гиперкинетический (III), а состояние тонуса артериокапиллярного русла описывалось как гипотония (1), нормотония (2) и гипертония (3). Выделенные три типа церебральной гемодинамики приведены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, во всех группах ГБ, кроме ГБПАД, преобладали типы церебральной гемодинамики с гипотонией и различным состоянием кинематики потока. Нормокинетически-гипотонический и гиперкинетически-нормотонический типы гемодинамики встречались как в группах с ГБ, так и в контрольной. В этих случаях очень важно определение состояния церебрального венозного кровотока. В общей группе больных с ГБ признаки венозных нарушений разной выраженности отмечались у 120 (86%) (из них у 26,2% отмечалась легкая, у 31,8% — умеренная степень выраженности венозных нарушений и у 42% — признаки выраженных венозных нарушений), тогда как в контрольной группе признаки легкой степени венозных нарушений были выявлены только у 2 (7%) детей, что может свидетельствовать о значительной роли церебральных венозных нарушений в возникновении ГБ. При анализе распространенности венозных нарушений в группах больных ГБ (рис. 1) обращает на себя внимание выявление выраженной венозной дисфункции у 87% больных мигренью с аурой, тогда как среди больных мигренью без

ауры венозная дисфункция определялась только у 14%. Учитывая, что приступы мигрени с аурой протекали клинически более тяжело, можно предположить, что степень выраженности венозных нарушений может влиять на тяжесть приступа ГБ.

Венозные нарушения умеренной и выраженной степени чаще отмечались при гиперкинетически-ги- потоническом типе кровотока. Анализ венозных нарушений показал, что при разных типах церебральной гемодинамики может быть разная степень выраженности венозных нарушений, что, вероятно, обусловлено различиями в степени адекватности механизмов компенсации венозного оттока из полости черепа у детей.

Из сказанного следует, что тип церебральной гемодинамики определяется состоянием как артериального, так и венозного русла. Как показало настоящее исследование, венозная гемодинамика находится в прямой пропорциональной зависимости от состояния артериального русла. Выявлена прямая связь (p=0,02) степени выраженности венозных нарушений с состоянием сосудистого тонуса. Чем отчетливее было снижение сосудистого тонуса, тем большей оказывалась выраженность признаков венозных нарушений. Зависимости между показателями скорости кровотока и степенью венозных нарушений выявлено не было. Полученные результаты согласуются с представлениями о тесной взаимосвязи венозной и артериальной систем головного мозга [2, 3].

Анализ степени выраженности венозных нарушений в возрастных группах 6—9 и 10—16 лет определил тенденцию к увеличению количества больных с

умеренной и выраженной степенью венозной дисфункции в старшей группе, что свидетельствует о нарастании нарушений регуляции церебральной гемодинамики с возрастом.

При исследовании состояния артериальной гемодинамики по отдельным сосудам основания мозга выявлено преобладание нарушений регуляции гемодинамики по сосудам вертебробазилярного бассейна, особенно по основной артерии, в виде снижения сосудистого тонуса и повышения сЛСК. Указанные изменения преобладали во всех группах больных, кроме группы ГБПАД, в которой отмечалось повышение сосудистого тонуса на фоне повышения сЛСК.

Нарушения регуляторных механизмов церебральной гемодинамики у детей с ГБ подтверждаются при исследовании реактивности сосудистого русла в ответ на гипервентиляцию. Выделены следующие типы реактивности: гипотоническая, спастическая, неадекватная, физиологическая. Показатели реактивности сосудистого русла у детей с ГБ достоверно отлича- лись от зарегистрированных у детей контрольной группы (рис. 2).

Было выявлено достоверное преобладание выраженной вазодилатации после прекращения ГВН (гипотоническая реакция) над другими типами реакций в группе ГБЦВД (р=0,028) и в группе ГБН (р=0,008). В группах ГБПАД и ГБСАД и мигрени без ауры также преобладала гипотоническая реакция, но без статистически значимой разницы с другими типами сосудистых реакций. При мигрени с аурой установлено статистически незначимое преобладание «неадекватной» реакции в виде усиленной констрикторной ре-

акции при ГВН с последующей выраженной вазодилатацией после ее окончания. Обнаруженные разли- чия в реактивности сосудистого русла при мигрени с аурой и мигрени без ауры, несмотря на то что статистически они были незначимыми, могут указывать на возможные различия патофизиологических механизмов нарушения регуляции церебральной гемодинамики в генезе этих двух типов мигрени. Подобные предположения о различии в патогенезе этих двух типов мигрени высказывают и другие авторы [20, 27].

Достоверных различий в показателях сосудистой реактивности в зависимости от возраста выявлено не было.

Подводя итог полученным результатам, можно утверждать, что нарушения регуляции церебральной гемодинамики являются одним из существенных факторов в патогенезе разных типов ГБ у детей. Поэтому патогенетически оправданным является назначение таким пациентам вазоактивных препаратов. Но при этом важно учитывать, что особенности клинической картины ГБ четко не отражают состояния церебрального кровотока и различные нарушения регуляции церебральной гемодинамики могут иметь место при одинаковой их клинической картине [12]. Поэтому для проведения дифференцированной терапии ГБ установле-

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ У ДЕТЕЙ

ния их типа недостаточно — необходимо также определение типа церебральной гемодинамики. Использованная нами неинвазивная методика ультразвуковой допплерографии позволяет не только определить тип регуляторных нарушений церебральной гемодинамики, но и проследить динамику их изменений на фоне лечения, что дает возможность оценить эффективность терапии на основании объективных данных.

Терапия должна быть направлена на восстановление и поддержание адекватных механизмов регуляции мозгового кровотока в зависимости от типа церебральной гемодинамики. При гипотонических вариантах, особенно при гиперкинетическом типе кровотока, нежелательно назначение вазодилатирующих препаратов, так как это приведет к прогрессированию венозных нарушений и усугублению клини- ческих проявлений ГБ. При гипертонических вариантах гемодинамики, напротив, нежелательно назна- чение активирующих препаратов — предпочтение следует отдавать седативным средствам и вазодилататорам, но с учетом кинематики кровотока. При выявлении венозных нарушений показано включение в терапию венотонизирующих средств, а при выраженной степени венозных нарушений — в комбинации с диуретиками.

лях у детей: Дис. ..… канд. мед. наук. М 1999.

5.Горюнова А.В., Маслова О.И., Дыбунов А.Г. Первичная головная боль у детей. Журн неврол и психиат 2004; 104: 5: 28.

6. Куперберг Е.Б. Гайдышева А.Э., Лаврентьев А.А. и др. Клиниче- ская допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга

и конечностей. М 1997.

7.Кухтевич И.И., Животощук В.С. Головные боли при вегетососудистой дистонии. Журн неврол и психиат 1989; 89: 9: 24—27.

8. Кухтевич И.И. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта. М: Медицина 1994.

9. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений артерий дуги аорты и основания мозга. В кн.: Ультразвуковая допплерографическая диагностика сосудистых заболеваний. М: Видар 1998; 64—114.

10. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения (транскраниальная допплерография). М: Медицина 1996.

11. Шахнович В.А. Нарушение венозного кровообращения головного мозга по данным транскраниальной допплерографии. В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. М: Видар 1998; 240—260.

12. Шток В.Н. Головная боль. М: Медицина 1987.

13. Aaslid R. Transcranial Doppler sonography. Wien—New York: SpringerVerlag 1986.

14. Aaslid R., Newell D.W. at all. Assessment of cerebral autoregulation dynamics by simultaneous arterial and venous transcranial Doppler. Stroke 1991; 22: 1148—1154.

15. Abu-Arafeh I. Childhood headache. Mac Keith Press 2002.

16. Bode Í. Pediatric application of transcranial Doppler sonography. Wien—New York: Springer-Verlag 1988.

17. Brouwers P.J., Vriens E.M., Musbach M. et al. Transcranial pulsed Doppler measurements of blood flow velocity in the middle cere-

lation in migraine measured by stress transcranial Doppler sonography. Cephalalgia 1998; 18: 3: 133—137.

21. Heckmann J.G., Muck-Weymann M. et al. Transcranial Doppler exercise test in patients with chronic tension headache. Nervenarzt 1998; 69: 2: 131—136.

22. Kara S.A., Erdemoglu A.K. et al. Color Doppler sonography of orbital and vertebral arteries in migraineurs without aura. J Clin Ultrasound 2003; 31(6): 308—314.

23. Kastrup A., Thomas C. et al. Cerebral blood flow and CO2 reactivity in interictal migraineurs: a transcranial Doppler study. Headache 1998; 38: 8: 608—613.

24. Lewis D.W., Ashwal S., Dahl G. et al. Practice parameter: Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2002; 59: 490—498.

25. Metsahonkala L., Sillanpää M. Migraine in children: An evaluation of the IHS criteria. Cephalalgia 1994; 14: 285—290.

26. Thie A., Fuhlendore A., Spitzer K., Kunze K. Transcranial Doppler evaluation of common and classic migraine. Part I. Ultrasonic features during the headache-free period. Headache 1990; 30: 4: 209—215.

27. Thomsen L.L., Iversen H.K. et al. Increased cerebrovascular pCO2 reactivity in migraine with aura transcranial Doppler study during hyperventilation. Cephalalgia 1995; 15: 3: 211—215.

28. Wallach T.M. Transcranial Doppler ultrasonics features in episodic tension-type headache. Cephalalgia 1992; 12: 293—296.

29. Wöber-Bingöl C., Wöber C., Karwautz A. et al. Diagnosis of headache in childhood and adolescence: a study in 437 patients. Cephalalgia 1995; 15: 13—21.

30. Wöber-Bingöl C., Wöber C., Wagner-Ennsgraber C. et al. IHS Criteria for Migraine and Tension-Type Headache in Children and Adolescents. Headache 1996; 36: 231—238.