Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_02_03

ференцированно применяемых при ишемическом и геморрагическом инсультах.

Материал и методы

Анализу были подвергнуты результаты лечения 1920 больных, перенесших инсульт в результате острого нарушения мозгового кровообращения. Из них у 1520 был инфаркт головного мозга, т.е. ишемический инсульт (ИИ), у 400 — внутримозговое кровоизлияние — геморрагический инсульт (ГИ). Средний возраст больных с ИИ (846 женщин и 674 мужчины) был 62,3 года (от 36 до 80 лет), пациентов с ГИ (168 женщин и 232 мужчины) — 58,8 года (от 33 до 76 лет).

Пациенты находились на стационарном лечении в отделении неврологической реабилитации Городской больницы ¹38 им. Н.А. Семашко с 2001 по 2005 г. включительно. Все они госпитализировались в отделение по три раза: в течение l, 6 и 11-го месяца заболевания.

Âпериод реабилитации больные получали две группы лекарственных средств. В первую входили препараты общего действия, направленные на метаболическую защиту мозга, во вторую — препараты патогенетического действия, дифференцированно назначавшиеся больным с ИИ и ГИ.

К препаратам общего действия относились ноотропы, антиоксиданты, препараты, повышающие устойчивость к гипоксии и нормализующие обмен в мозговой ткани, а также витамины, пиридоксилат, танакан, энцефабол, аевит, токоферола ацетат, актовегин, берлитион, глиатилин, глицин, кронассиал, церебролизин (всего 11 средств).

Âгруппу патогенетически обоснованной терапии при ИИ входили 8 препаратов: вазобрал, инстенон, кавинтон, сермион, трентал, стугерон, эуфиллин, реополиглюкин (средство для гемодилюции); в группу средств, примененных у больных с ГИ, — 5 препаратов: гемофобин, капроновая кислота, дицинон, гордокс и контрикал. Таким образом, больные с ИИ получали всего 19 препаратов, с ГИ — 16.

Поскольку нас интересовало влияние каждого из перечисленных лекарственных средств, отдельным больным их назначали в виде монотерапии. Это потребовало разделения больных на терапевтические группы.

Пациенты с ИИ были разделены на 19 групп по 80 человек, получавших в острой стадии заболевания наряду с одним из исследуемых препаратов лекарственные средства, поддерживающие витальные функции, а впоследствии один из трех антиагрегантов (тромбо АСС, кардиомагнил или плавикс). Больные с ГИ составили 16 групп по 25 человек, в каждой из которых получали один из исследуемых препаратов совместно с жизненно необходимыми средствами. Все экспериментальные группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния и степени нарушения различных функций (matched-control).

При ИИ все перечисленные выше 19 препаратов назначали в течение 1, 6 и 11-го месяца заболевания. При ГИ препараты общего действия применяли в те же сроки, а средства дифференцированной терапии ГИ использовали в течение первой недели заболевания.

Через год от начала заболевания определяли степень восстановления различных функций всех пациентов при помощи шкал Бартел, Линдмарк и Скандинавской шкалы инсульта. По этим шкалам в баллах оценивали следующие функции: по шкале Бартел двигательные и бытовую адаптацию, по шкале Линдмарк функции движения и чувствительности, по Скандинавской — двигательные и речевые функции, а также ориентировку во времени, пространстве и собственной личности. Соответственно полученным результатам оценивали восстановление функций: отсутствие восстановления — среднее арифметическое количество баллов по всем трем перечисленным шкалам менее 25% от их максимального количества, минимальное — от 25 до 49%, удовлетворительное — от 50 до 75%, достаточное — от 75 до 90%, полное — более 90%.

Критерием включения больных в исследование являлась степень нарушения различных функций че- рез 2—3 нед после инсульта на момент поступления в отделение — количество баллов в среднем не должно было превышать 24% от максимального.

Кроме того, по разработанной нами формуле были рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) препаратов.

где КЭ — коэффициент эффективности; В — восстановление функций; М/О — минимальное и отсутствие; Д/П — достаточное и полное; П — лекарственный препарат.

Рассчитанные по этой формуле КЭ позволили условно разделить все препараты на пять групп в соответствии с выраженностью их воздействия на восстановление тех или иных функций: очень эффективные (КЭ=2,0 и выше), высокоэффективные (КЭ=1,4—l,99), достаточно эффективные (КЭ=1,2— 1,39), условно эффективные (КЭ=1,1—1,19), неэффективные (КЭ менее 1,1).

Полученные результаты приведены в виде таблиц, демонстрирующих восстановление функций в постинсультном периоде в зависимости от применявшихся препаратов. Следует обратить внимание на то, что в них представлены в процентном выражении лишь случаи с достаточным и полным восстановлением функций и соответственно не приведены случаи отсутствия восстановления и его удовлетворительной и минимальной выраженности.

Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера. С целью анализа количе- ственных данных при наличии нормального распределения применяли многомерный дисперсионный анализ (ANOVA), в случае отсутствия нормального распределения — непараметрический критерий. Для выявления зависимости между количественными показателями использовался корреляционный и регрессионный анализ.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлены наиболее эффективные препараты при ИИ и ГИ. Таковыми из общей группы

Таблица 2. Распределение перенесших ИИ больных с достаточным и полным восстановлением функций в зависимости от применявшихся препаратов из комплекса патогенетиче- ской терапии, %

при ИИ оказались актовегин и берлитион. Из больных, получавших эти препараты, достаточное и полное восстановление функций отмечалось соответственно у 78,3 и 65,3%, а из числа патогенетических средств — инстенон (69,8%). Напротив, в группах пациентов, не принимавших этих лекарственных средств, такая степень восстановления наблюдалась лишь у 24,8; 27,8 и 26,9% соответственно. Следующей по эффективности группой препаратов явились глиатилин, энцефабол и танакан, при приеме которых достаточное и полное восстановление имело место в 56,3; 51,2 и 49,6% случаев. Среди пациентов, которым не назначали эти средства, достаточное и полное восстановление отмечалось соответственно у 27,7; 31,8 и 31,0%. Менее эффективными (см. табл. 1) оказались церебролизин, глицин, кронассиал, аевит и токоферола ацетат. И не оказывал влияния на восстановление функций пиридоксилат. Практически не на-

блюдалось разницы в степени восстановления между группами пациентов, получавших и не получавших эти препараты, что свидетельствует об их индифферентном действии на восстановление функций у больных после инсульта и отсутствии какого-либо влияния на увеличение числа пациентов с достаточным и полным восстановлением.

Что касается эффективности указанных препаратов при ГИ, то в этих случаях лишь в отношении актовегина можно говорить об эффективности: разница между группами больных, получавших данный препарат и не получавших его, была значительной: 82,5 и 47,8% соответственно. Положительного воздействия других препаратов отмечено не было. Эти средства в порядке убывания эффективности (если о таковой вообще можно говорить) были представлены следующим образом: глиатилин, церебролизин, глицин, берлитион, кронассиал, энцефабол, танакан. Остальные — пиридоксилат, аевит и токоферола ацетат практически влияния на восстановление функций у пациентов с ГИ не оказывали.

Âтабл. 2 приведены результаты лечения больных

ñИИ вазоактивными препаратами и средствами гемодилюции. Лучшие показатели отмечались у пациентов, которым были назначены инстенон и реополиглюкин. Как видим, отмечается весьма и весьма существенная разница в выраженности восстановления различных функций между группами больных, получавших эти препараты и не получавших их. Для инстенона показатели составляли соответственно 69,8 и 29,6%, для реополиглюкина — 62,5 и 22,7%. Высокая эффективность отмечена при использовании вазобрала (49,0% против 30,4% соответственно). В несколько меньшей степени, но также достаточно эффективным было применение таких лекарственных средств, как трентал, кавинтон и сермион. Остальные исследуемые препараты — стугерон и эуфиллин положительного влияния на восстановление пациентов, перенесших ИИ, не оказывали. Более того, эу-

Таблица 3. Распределение перенесших ГИ больных с достаточным и полным восстановлением функций в зависимости от применявшихся препаратов из комплекса патогенетиче- ской терапии, %

филлин, напротив, обусловливал ухудшение результатов реабилитационно-восстановительного лечения.

На степень восстановления функций у пациентов, перенесших ГИ, благотворное влияние оказали и некоторые другие применявшиеся для дифференцированной терапии препараты, назначаемые, естественно, с другой целью. Прежде всего это касается гордокса (табл. 3). Дицинон, ε-aминокапроновая кислота и гемофобин сколько-нибудь выраженного влияния на восстановление пациентов после ГИ не оказали.

Что касается КЭ, то было установлено, что в группу «очень эффективных» препаратов при ИИ входят актовегин (3,86), инстенон (3,10), берлитион (2,81), глиатилин (2,00) и реополиглюкин (2,61). Группу «высокоэффективных» составляют энцефабол (1,70), танакан (1,40) и вазобрал (1,59)„, «достаточно эффективных» — трентал (1,26), кавинтон (1,24), кронассиал (1,23), сермион (1,22), глицин и церебролизин

(по 1,20). Группу препаратов с «условной эффективностью» составляют аевит (1,14) и токоферола ацетат (1,10). И, наконец, в последнюю группу так называемых «неэффективных» препаратов входят стугерон (1,01), пиридоксилат (0,99) и эуфиллин (0,84). Еще раз подчеркнем, что, говоря об эффективности или неэффективности перечисленных препаратов, мы имеем в виду лишь их воздействие на восстановление тех или иных функций у перенесших инсульт пациентов.

В соответствии с результатами оценки последствий ГИ оправданным оказалось использование лишь актовегина (КЭ=4,14). С положительной стороны проявил себя также гордокс, который можно было отнести к группе «высокоэффективных» препаратов (1,50). Все остальные препараты были в группах «достаточ- но эффективных», «условно эффективных» и «неэффективных».

На основании проведенного анализа мы пришли к выводу, что назначение некоторых традиционно применяемых препаратов не всегда оправданно. Наиболее эффективными препаратами, выбор которых оправдан при реабилитации больных после ИИ, являются актовегин, инстенон, берлитион, реополиглюкин и глиатилин. На степень же восстановления функций у перенесших ГИ пациентов благотворное влияние оказывает лишь актовегин.

Полученные результаты согласуются с данными других авторов [6, 7, 13, 17] о положительном эффекте в плане восстановления функций у пациентов после инсульта актовегина, инстенона и глиатилина. Но пока еще мало исследований, посвященных берлитиону и другим препаратам α-липоевой кислоты, а также реополиглюкину [4, 17]. Их изучение в свете наших наблюдений представляется весьма интересным.

ЛИТЕРАТУРА

1.Агафьина А.С., Румянцева С.А., Скоромец А.А., Суслина З.А. Цитофлавин в коррекции когнитивных нарушений у больных, перенесших ишемический инсульт. Всероссийский съезд неврологов, 9-й: Материалы. Ярославль 2006; 359.

2.Белоярцев Д.Ф. Хирургическая профилактика ишемических повреждений головного мозга. Лечение нервных болезней 2005; 6:

2:16: 9—12.

3.Виленский Б.С. Инсульт. Ст-Петербург: МИА 1995.

4.Вознюк И.А., Макаренко С.В., Ким К.В. и др. Липоевая кислота в острейшем периоде ишемического инсульта. Всероссийский съезд неврологов, 9-й: Материалы. Ярославль 2006; 384.

5.Волченкова О.В., Иванова Г.Е., Поляев Б.А. Применение электромагнитного поля, генерируемого аппаратом «Каскад», у больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу. Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях»: Материалы. М 1999; 197—199.

6.Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М: Медицина 2001.

7.Дамулин И.В. Использование инстенона и энцефабола в неврологической практике. М 2004.

8.Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. Ст-Петербург: Фолиант 2004.

9.Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом. Качество жизни (медицина) 2006; 2: 13: 62—70.

10.Камаева О.В., Монро П. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Метод. пособие. Под ред. А.А. Скоромца. Ст-Петербург 2003.

11.Колесниченко И.П., Ждан И.Л. Ранняя реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения на базе ней-

рососудистого реабилитационного отделения санатория «Северная Ривьера». В сб.: Научно-практическая конференция «Система реабилитации неврологических больных»: Материалы. Ст-Петербург—Зеленогорск 2002; 46—50.

12.Мишина Е.А. Организация работы эрготерапевтического звена в работе мультидисциплинарной бригады реабилитационного отделения МСЧ ¹18. В сб.: Научно-практическая конференция «Система реабилитации неврологических больных»: Материалы. Ст-Петербург—Зеленогорск 2002; 56.

13.Одинак М.М., Вознюк И.А. Новое в терапии острой и хрониче- ской патологии мозга. Ст-Петербург 1999.

14.Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. и др. Первичная профилактика инсульта. Качество жизни (медицина) 2006; 2: 13: 72—77.

15.Скоромец А.А., Ковальчук В.В. Анализ эффективности различных лекарственных препаратов в лечении инсультов. Сборник на- учно-практических статей «Актовегин в неврологии». М 2002; 152—164.

16.Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Варакин Ю.А. Применение энцефабола при восстановительной терапии больных, перенесших инсульт. Сборник научных статей «Энцефабол. Аспекты клини- ческого применения». М 2002; 19—22.

17.Федин А.И., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообращения. Сборник научно-практических статей «Актовегин в неврологии». М 2002; 74—84.

18.Karla L. The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke. Stroke 1994; 25: 821—825.

19.Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. åt al. Stroke. A practical guide to management. London 1997.