Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_02_01

Опсоклонус1-миоклонус синдром (ОМС) — аутоиммунное заболевание ЦНС с преимущественным поражением мозжечка и его связей, проявляющееся тяжелым нарушением нервно-психического развития.

ОМС был описан в 1962 г. P. Sandifer и одновременно M. Kinsburne [13], который сообщил о 6 пациентах в возрасте 9—20 мес с нарушением координации, миоклониями и хаотичными движениями глаз. Следует отметить, что несколько сходных наблюдений ранее были представлены в литературе. Так, E. Fernandes-Alvares и J. Aicardi [11] указывают, что такие случаи были описаны Cogan в 1954 г. и Arthuis в 1960 г., но они тогда рассматривались в структуре энцефалита и полиомиелита.

ОМС известен под разными названиями: энцефалопатия Кинсбурна, миоклоническая энцефалопатия [13], синдром «танцующих глаз» [8], инфантильная полимиоклония [9], острая мозжечковая энцефалопатия [6], опсоклонус-миоклонус-атаксия синдром [7].

Распространенность ОМС, в том числе у детей, неизвестна. В России опубликовано лишь несколько работ, посвященных паранеопластическому ОМС [1, 3]. Заболевание практически незнакомо педиатрам и часто не диагностируется. В последние годы в связи с общей тенденцией к росту аутоиммунных заболеваний этот синдром стал регистрироваться чаще.

В нашей предыдущей статье [2] был представлен обзор литературы, касающейся ОМС. В настоящей

публикации дается анализ собственных клинических наблюдений пациентов с параинфекционным ОМС, проведенных на клинических базах кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ в 1998— 2005 гг.

Целью исследования явились изучение клиниче- ских особенностей параинфекционного ОМС у детей и разработка методов его медикаментозной коррекции.

Материал и методы

Наблюдали 20 детей с параинфекционным ОМС

—12 девочек и 8 мальчиков (соотношение 1,5:1). Общая длительность их наблюдения составила в среднем 12,05±2,57 мес.

Во всех случаях проводились неврологическое, нейрофизиологическое, нейрорадиологическое, иммунологическое и вирусологическое исследования. Учитывали демографические и анамнестические данные, клинические симптомы в дебюте и в динамике развития заболевания.

Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалу оценки двигательной функции при ОМС, описанную M. Pranzatelli и соавт. [16]. Каждый ее пункт предусматривает оценку соответствующих нарушений от 1 до 3 баллов: 0 — норма, 1 — легкая степень, 2 — средняя, 3 — тяжелая. Сумма от 0 до 12 баллов соответствует легкой степени тяжести (I степень), от 13 до 24 баллов — средней (II степень), от 25 до 36 баллов — тяжелой (III степень). Включенные в шкалу признаки отражены в табл. 1.

Для исключения текущей нейроинфекции проводилось лабораторное исследование биологических жидкостей (кровь, слюна, моча, спинномозговая жидкость

—СМЖ) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА) на на-

личие различных возбудителей (HSV1,2,6; CMV; EBV; VZV; Mycoplasma hominis). По показаниям проводилось

также расширенное серологическое обследование для выявления коревой и краснушной инфекции.

С целью исключения наследственных болезней обмена веществ, имеющих сходную клиническую симптоматику, осуществлялись специфические биохимические исследования в лаборатории наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра РАМН.

Анализ мембранных маркеров лимфоцитов проведен методом прямой двухцветной иммунофлюоресценции и проточной цитофлуориметрии с использованием проточного цитофлуориметра ALTRA (Beckman Coulter) c использованием моноклональных антител (IMMUNOTECH) в цитологической клиниче- ской лаборатории Российской детской клинической больницы.

Результаты и обсуждение

Возраст больных к моменту появления первых клинических симптомов составлял 16 мес (1,45±0,15 года) — от 8 мес до 3 лет (рис. 1).

Заболевание чаще возникало осенью — у 9 (45%) детей и весной — у 6 (30%), реже зимой — у 2 (10%) и летом — у 3 (15%) (рис. 2).

Наличие вирусного продрома отмечено в 11 (55%) случаях, развитие синдрома после вакцинации — в 3 (15%), после легкой черепно-мозговой травмы — у 1 (5%) ребенка.

Более подробно соответствующие данные представлены в табл. 2. Период между действием указанных факторов (период последействия фактора) составил в среднем 12,6±3,52 дня.

Семейных случаев заболевания не было, и оно оказалось спорадическим в 100% случаев.

Среди сопутствующих заболеваний можно отметить только аллергические состояния, которые имелись у 5 (25%) детей. Но у большинства детей — 17 (85%) в анамнезе отмечалось гипоксическое повреждение головного мозга перинатального генеза легкой и средней степени тяжести. Ранее 17 (85%) детей переносили также острые респираторно-вирусные ин-

фекции, 3 (15%) ребенка болели ветряной оспой, 2 (10%) — пневмонией.

Психомоторное развитие детей до возникновения настоящего заболевания во всех случаях соответствовало возрасту.

Начало ОМС было острым в 18 (90%) случаях, подострым — в 2 (10%). Полная клиническая симптоматика разворачивалась при остром начале заболевания в период от 1—2 нед, при подостром дебюте — в течение 4 мес.

Клиническая картина ОМС

Уже в продромальном периоде заболевания родители замечали нарушения поведения у детей: повышенную возбудимость, агрессивность (у 17 пациентов, 85%), нарушения сна — выраженную сонливость (у 8, или 40%) либо бессонницу (у 4, т.е. 19%). С момента дебюта заболевания у 18 (90%) больных отмечалась также выраженная гиперсаливация.

Неврологические симптомы обычно появлялись на 1—2-й неделе продрома. Отмечались частые падения и шаткость походки, затем присоединялся тремор головы, туловища и конечностей, усиливавшийся при малейшем беспокойстве ребенка, переходе из горизонтального положения в вертикальное, при пробуждении. Атаксия и тремор наблюдались в дебюте заболевания у всех больных. Одновременно или несколькими днями позже появлялся опсоклонус — миоклонии глазных мышц в виде непроизвольных неритмичных (беспорядочных), но сопряженных, быстрых, иногда сгруппированных в серии движений глазных яблок, идущих с неправильным интервалом («порхание глаз», «танцующие глаза»). Опсоклонус

наблюдался в 19 случаях из 20 (95%) и являлся основным патогномоничным признаком ОМС. Он усиливался при утомлении, возбуждении, фиксации взгляда и сохранялся во время сна, часто сочетался с миоклониями век. Миоклонии носили полиморфный характер, но наиболее характерными были короткие, быстрые, с небольшой амплитудой. Миоклонии вовлекали преимущественно мышцы век, губ, туловища и проксимальных отделов конечностей. Они чаще наблюдались при движении и усугублялись беспокойством, но могли быть и в покое. Усиление миоклоний иногда достигало «двигательной бури», и такое состояние напоминало эпилептический приступ. Так, один из пациентов до госпитализации в нашу клинику лечился противосудорожными препаратами в связи с ошибочным диагнозом эпилепсии.

Âпериод развернутой клинической картины ОМС дети не могли сидеть, стоять или ходили с поддержкой на широко расставленных ногах вследствие атаксии. При переходе из горизонтального положения в вертикальное усиливались генерализованный тремор

èмиоклонии в ногах («танцующие ноги»). Манипуляции предметами были нарушены вследствие интенционного тремора и миоклоний (миоклонии намерения).

У 12 (60%) детей отмечалась мышечная дистония в конечностях, которая приводила к неправильной установке стопы при ходьбе, или дистония шейных мышц (легкий наклон головы при ходьбе). Но элементы торсионной дистонии не прогрессировали, носили локальный характер и довольно быстро проходили.

Âбольшинстве наблюдений у детей отмечалась мышечная гипотония.

На момент обследования по шкале оценки двигательных функций тяжесть состояния пациентов соответствовала 24,25±1,54 балла, при этом I степень тяжести нарушений была выявлена у 2 (10%), II степень — у 7 (35%), III степень — у 11 (55%).

Таким образом, у 85% наблюдавшихся больных была II и III степень тяжести двигательных нарушений.

Из черепных нервов в патологический процесс вовлекались глазодвигательные — VI у 9 (45%) детей

èIII у 6 (30%). Центральное поражение VII и ХII че- репных нервов отмечено у 10 (50%) пациентов.

Отмечались также нарушения в эмоциональноволевой сфере.

Таблица 3. Показатели СМЖ у больных с ОМС

Нарушения поведения в отличие от двигательных сохранялись и в периоды длительной ремиссии. Дети были гиперактивны, раздражительны, для них были характерны приступы ярости, агрессия по отношению к окружающим и аутоагрессия. Отмечены следующие типы нарушения поведения: гиперактивность (75%), дефицит внимания (42%), приступы ярости (8%), обсессивно-компульсивные расстройства (4%).

С началом заболевания у детей происходили задержка, а иногда и регресс в речевом развитии.

Течение ОМС

Течение заболевания во всех случаях было хроническим с ремиссиями и обострениями (мультифазное). Обострения, как правило, провоцировались вирусными инфекциями (60%), вакцинацией (5%), лихорадкой (10%) или стрессом (10%). Другой причи- ной обострений являлась преждевременная отмена терапии, в частности быстрая отмена гормональных средств (20%). Частота обострений за период наблюдения (12 мес) составила 3,16±0,4. Одно обострение было у 16% пациентов, два-три — у 52%, более четырех — у 32%.

Полное выздоровление можно было констатировать только в одном случае (5%), у 90% состояние улучшилось и у одного (5%) лечение оказалось неэффективным.

Выше уже говорилось о том, что тяжесть состояния больных, оценивавшаяся по степени нарушения двигательных функций, при поступлении в стационар составляла 24,25±0,14 балла, что соответствовало II—III степени; при последнем осмотре она составила 13,85±2,10 балла, т.е. I—II степени.

Результаты лабораторных исследований

Вирусологическое исследование было проведено 15 детям в начальном периоде заболевания с приме-

ОПСОКЛОНУС-МИОКЛОНУС СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

нением ПЦР и ИФА в биологических жидкостях на наличие различных возбудителей — вирусов герпеса, цитомегаловируса и др. При этом положительный результат анализа крови методом ПЦР на HSV1,2 был получен в двух случаях, на CMV — в одном, на HSV6

— в одном. Данные серологических исследований не подтвердили инфекционного характера текущего патологического процесса.

Основные результаты исследования СМЖ в дебюте заболевания (у 15 детей) приведены в табл. 3.

У 14 (93%) детей цитоз был в пределах возрастной нормы и только у одного ребенка повышен до 200 клеток в 1 мм3, по составу являлся лимфоцитарным. Среднее содержание белка в СМЖ составило 0,27±0,05 г/л (от 0,12 до 0,32 г/л), содержание глюкозы — 2,75±0,26 г/л (от 1,8 до 4,5 г/л). Уровень глюкозы был в пределах нормы у 14 (93%) детей и у одного (7%) слегка повышен (4,5 г/л), содержание IgG в СМЖ (0,99±0,02 мг/дл) находилось в пределах нормальных величин, диапазон варьировал в пределах 0,92—1,04 мг/дл.

Проведенные исследования дают основания предполагать, что для ОМС нехарактерны какие-либо существенные изменения показателей СМЖ, клеточ- но-белковая диссоциация может встречаться, но это не является правилом.

Определение содержания общего IgG в СМЖ при ОМС не отражало в достаточной мере активности патологического процесса. По всей вероятности, необходимо с диагностической целью оценивать другие фракции IgG, в частности олигоклональные полосы.

Иммунологические исследования. Уровень сывороточных иммуноглобулинов исследовали у 10 больных. У 7 он был нормальным, лишь у одного отмечалось повышение содержания IgA до 260 мг/дл и у двух небольшое повышение уровня IgG (15,8 мг/дл). Среднее содержание сывороточных иммуноглобулинов было в пределах нормы: IgA — 61,16±28,56 мг/дл; IgM — 3,97±0,92 мг/дл; IgG — 11,8±1,42 мг/дл.

Иммунофенотипирование субпопуляций лимфоцитов крови проведено 9 детям с ОМС (табл. 4).

Средние абсолютные значения большинства показателей ИФА были в пределах нормы, но отмечена тенденция к снижению абсолютного содержания CD3+, CD3+CD4+, низкой величине соотношения CD4/CD8. Детальный анализ гематологических показателей и особенностей популяционного состава лимфоцитов показал гетерогенность изменений в отношении как абсолютного содержания лимфоцитов, так и их популяционного состава: у 4 больных отмеча- лась лимфоцитопения без выраженных изменений структуры популяции лимфоцитов, у 2 больных содержание лимфоцитов в крови превышало возрастную норму, в субпопуляции лимфоцитов при этом отме- чалось повышение CD19 (B-лимфоцитов). В последних случаях интерес вызывает корреляция клиниче- ского улучшения состояния больных с нормализацией содержания В-лимфоцитов в крови на фоне терапии (см. описание приведенного ниже клинического наблюдения).

МРТ головного мозга. Она была проведена 15 детям. У большинства (87%) изменений не было выявлено. Только у двух (13%) при исследовании в стан-

вания неврологических симптомов (обычно на это требовалось 2—3 нед), затем назначали иммуноглобулин IgG внутривенно в дозе 2 г/кг на курс капельно — одна инфузия в месяц в течение 3—6 мес в зависимости от выраженности клинических проявлений и показателей ИФА субпопуляций лимфоцитов. Снижение преднизолона проводили медленно (по 1,25 мг — 1/4 таблетки в 7—10 дней). Препарат способствовал снижению частоты интеркуррентных (инфекционных) заболеваний, предотвращая тем самым повторные обострения ОМС, и стабилизировал состояние больных.

При первых признаках клинического рецидива возвращались к предыдущей дозе гормонов и не снижали ее до полного купирования обострения. В среднем период лечения кортикостероидами продолжался от 6 до 8 мес. Такая схема была применена у 3 детей со средней тяжестью по шкале ОМС, при которой, по данным литературы, высока частота рецидивов [18]. У одного ребенка наступило полное выздоровление, у двух — отчетливое улучшение состояния (в настоящий момент эти дети находятся в стадии длительной клинической ремиссии).

Приводим одно из наших клинических наблюдений.

Больная Ш. — 1 года 3 мес. Клинический диагноз: ОМС (энцефалопатия Кинсбурна).

Анамнез жизни: ребенок от первой нормально протекавшей беременности, родился в срок. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см, оценка по шкале Апгар при рождении 7—10 баллов. До настоящего заболевания психомоторное развитие соответствовало возрасту.

Анамнез заболевания: заболела в возрасте 1 года. С 28.05 по 02.06.04 отмечались признаки ОРВИ (умеренные катаральные проявления в зеве, повышение температуры тела до фебрильных цифр). Температура оставалась фебрильной в течение 3 дней, затем нормализовалась и самочувствие ребенка улучшилось. В период выздоровления девочка была искусана комарами, отмечался отек лица (по типу отека Квинке). 05.06 появились выраженная вялость, однократная рвота, нистагмоидные подергивания глазных яблок, которые постепенно усилились по амплитуде, частоте и продолжительности; через 2 дня присоединились атаксия, тремор рук, головы, туловища, что сочеталось с нарушением поведения — появились капризность, возбудимость, затем выраженная сонливость. Ребенок был госпитализирован в Детскую городскую клиническую больницу ¹1 Москвы с подозрением на стволовой энцефалит.

Результаты проведенных исследований: общий анализ крови без патологии; результаты исследования биологиче-

ских жидкостей методами ИФА и PCR на HSV1,2,6, EBV, CMV, Mycoplasma hominis отрицательные. Анализ СМЖ: про-

зрачная, цитоз 7/3 (лимфоцитов 3, нейтрофилов 4), белок 0,16 г/л, глюкоза 4,5 ммоль/л; посев роста не дал. МРТ головного мозга с контрастированием: патологии не выявлено. Иммунный статус от 18.06.04 (табл. 5): абсолютное содержание лимфоцитов превышает возрастную норму (68%), при этом в их популяции отмечалось снижение содержания общих Т-лимфоцитов (CD3+) и супрессорно-цитотоксиче- ских Т-лимфоцитов (CD8+), повышение абсолютного и относительного содержания CD19 (В-лимфоцитов).

Проводилась симптоматическая терапия: дексазон 2 мг 4 раза в сутки внутривенно в течение 5 дней с переходом на преднизолон per os. На фоне гормональной терапии отме- чено значительное улучшение состояния; через 2 нед дозу преднизолона стали снижать по 2,5 мг в неделю. Опсоклонус исчез, сохранялись единичные миоклонии мимических

ОПСОКЛОНУС-МИОКЛОНУС СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

мышц, девочка начала вставать в кровати и ходить с поддержкой.

После непродолжительной ремиссии она вновь заболела ОРВИ (это совпало с отменой преднизолона). Через несколько дней отмечен рецидив заболевания. По причине тяжелого состояния ребенок госпитализирован в Российскую детскую клиническую больницу.

При поступлении в РДКБ: состояние тяжелое; непостоянная субфебрильная температура тела; выраженная вялость, общая слабость и раздражительность; общемозговых и менингеальных симптомов нет; разнонаправленный нистагм глазных яблок с ротаторным компонентом, миоклонии век, мышц лица, головы, туловища, конечностей; тремор рук, усиливающийся при беспокойстве. Самостоятельно не стоит, не ходит. Диффузная мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы оживлены, анизорефлексия S>D. Патологических рефлексов не выявлено. Гипергидроз ладоней и стоп. Гиперсаливация.

Данные лабораторных исследований: общий анализ крови без патологии; биохимический анализ крови без патологии.

С целью исключения паранеопластического ОМС были проведены дополнительные исследования. При МРТ признаков наличия объемных образований в заднем средостении, забрюшинном пространстве не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза, тимуса, щитовидной железы изменений также не выявлено. Данных о наличии нейрогенной опухоли не получено. Исследование крови на наличие болезней обмена веществ методом тандемной масс-спектро- метрии: данных о наличии наследственных аминоацидопатий и органической ацидурии не получено. Анализ мочи на катехоламины: адреналин 0,02 (норма 0—3,5), норадреналин 0,2 (норма 1,0—1,7), дофамин 1,79 (норма 10—140). Результаты исследования крови на вирусы кори и краснухи отрицательные.

Была назначена гормональная терапия: солу-мидрол 180 мг внутривенно в течение 3 дней, затем метипред 16 мг/сут внутрь. На фоне лечения отмечена значительная положительная динамика: нивелирование неврологической симптоматики — опсоклонуса, миоклоний, тремора, атаксии, нормализация поведения, улучшение психоэмоционального фона.

Выписана домой с рекомендацией приема метипреда (16 мг/сут) при постепенном снижении дозы.

Девочка стала самостоятельно ходить, миоклонии и атаксия купировались полностью.

В ноябре 2004 г. на фоне снижения дозы гормонов до 2,5 мг и заболевания ринофарингитом и лакунарной ангиной состояние больной вновь ухудшилось: появились миоклония, опсоклонус и признак торсионной дистонии (при ходьбе элементы мышечной торсии — наклон туловища и головы вправо и приведение правой стопы внутрь). Дозу метипреда вновь увеличили до 1 мг/кг и начали вводить иммуноглобулин (октагам — 2 г/кг на курс в течение 3 дней). Введение октагама повторяли ежемесячно на протяжении 4 мес. Снижение дозы гормонов (по 1/4 таблетки в неделю до критической дозы, затем по 1/8 таблетки в 7—10 дней) на- чали при полной стабилизации неврологического статуса и на фоне введения октагама. Отмена гормональной терапии проводилась в течение 7 мес после второго рецидива. Побочных явлений гормональной терапии не отмечено.

Ребенок наблюдается после полного восстановления здоровья и отмены терапии на протяжении 12 мес. В дальнейшем обострений заболевания не отмечалось.

Приведенное наблюдение отражает наш первый опыт лечения ребенка с тяжелым ОМС под контролем иммунного статуса. Иммуномониторинг проводился для определения длительности иммуномодулирующей терапии и предупреждения очередного обо-

стрения заболевания. Приводим (см. табл. 5) динамику уровня субпопуляций лимфоцитов крови у описанной больной в процессе лечения.

Как видно из данных табл. 5, в дебюте заболевания отмечалось повышение количества В-клеток и снижение содержания Т-клеток (CD3). На фоне лече- ния достигнута полная нормализация иммунограммы, что коррелировало с клиническим улучшением состояния больной.

К сожалению, применение приведенной схемы терапии не вызвало должного эффекта у ребенка с III степенью тяжести по шкале ОМС. Клинический эффект был непродолжительным — после коротких ремиссий у ребенка имели место новые рецидивы заболевания, протекавшие тяжело. В настоящее время больная лечится синактеном-депо (схема лечения любезно предоставлена профессором Pranzatelli из Национального педиатрического миоклонического центра США). На фоне такой терапии ее состояние улучшилось: она самостоятельно ходит, улучшилась речь, пополнился словарный запас, нормализовалось поведение.

Обсуждение

Представляет интерес сопоставление наших наблюдений с соответствующими данными литературы. Согласно им, возраст детей при дебюте параинфекционного ОМС варьирует от 4 мес до 6 лет, составляя в среднем 17—19 мес [5, 11]. В нашем исследовании минимальным был возраст пациентов 8 мес, максимальным — 3 года. Медиана возраста заболеваемости равнялась 1,45±0,15 года, что согласуется с данными Е. Тate и соавт. [21] — по ним средний возраст детей при дебюте заболевания составлял 1,6±0,7 года.

Возникновение неврологической симптоматики многие авторы [5, 11, 20] связывают с перенесенным инфекционным заболеванием или проведенной вакцинацией; этому соответствуют и наши наблюдения. Частота вирусной инфекции в продроме ОМС по нашим данным составила 55% случаев, вакцинации — 15%. Полностью соответствуют информации других авторов и данные относительно выраженной сезонности заболевания (осень, весна). Нетрудно заметить:

такое распределение совпадает с сезонным пиком острых респираторных заболеваний, что еще раз под- черкивает возможную ассоциацию ОМС с аденовирусной и респираторно-синтициальной инфекцией.

Существуют предположения относительно роли разных вирусов в этиологии ОМС [12, 14, 15, 17, 19, 22]. Речь идет о вирусах Коксаки В, Эпштейна—Барр, парвовирусе В19, энтеровирусе 71, вирусах паротита и полиомиелита. Однако прямая их связь с развитием заболевания не доказана. Как говорилось выше, при скрининге биологических жидкостей у наших больных в единичных случаях были выявлены положи-

тельные реакции крови на HSV1,2, CMV, HSV6, но результаты серологических исследований не подтвер-

дили наличия текущего инфекционного воспалительного процесса. Возможно, вирусы опосредованно влияют на развитие параинфекционного ОМС, инициируя аутоиммунный процесс.

Как следует из изложенного выше, клиническая картина ОМС в наших наблюдениях была достаточ- но типичной, отражая сочетание экстрапирамидных и психовегетативных нарушений.

Патоморфологической основой синдрома, вероятно, является повреждение в дентоталамокортикальных связях. Как известно, зубчатое ядро, располагающееся на пути от коры мозжечка до красного ядра, выполняет функции перераспределителя импульсов. Вокруг оливы, как и вокруг зубчатого ядра, находится густое сплетение, образуемое конечными разветвлениями волокон центрального пучка покрышки. В этот пучок собираются коллатерали от двигательных волокон экстрапирамидных путей, проходящих че- рез стволовую часть мозга и предназначенных именно для тех движений, которые нуждаются в мозжеч- ковых поправках. При поражении центрального пуч- ка покрышки, а также нижней оливы и зубчатого ядра мозжечка и появляются миоклонические подергивания скелетных и мимических мышц. Эти подергивания ритмичны, ритм отличается постоянством при сохранности всех участвующих движений. Таким образом, в возникновении миоклоний, опосоклонуса принимают непосредственное участие зубчатое ядро мозжечка, ствол мозга, а в вегетативном обеспече- нии этих двигательных нарушений участвуют надсегментарные отделы вегетативных центров. По всей ве-

роятности, при ОМС имеет место демиелинизация проводникового аппарата ствола мозга и мозжечка (восходящие и нисходящие специфические и неспецифические пути). M. Kinsburne [13] отмечал преимущественную демиелинизацию проводящих волокон от зубчатого ядра мозжечка, умеренную диффузную демиелинизацию белого вещества полушарий большого мозга, уменьшение числа клеток Пуркинье, что соответствует клиническим данным.

ОМС имеет хроническое рецидивирующее тече- ние (мультифазное). Его патогенез пока до конца неясен, но очевидно, что важную роль в его развитии играет аутоиммунный процесс [4, 16, 18]. Развитию последнего могут способствовать врожденные или приобретенные нарушения регуляторных механизмов в иммунной системе. При иммунофенотипировании субпопуляций лимфоцитов крови выявляется тенденция к изменениям, характерным для аутоиммунного воспалительного процесса. Продолжительность заболевания в прослеженных нескольких случаях заболевания была связана с низким соотношением CD4/ CD8, снижением числа СD4+ Т-клеток; в двух случа- ях при исследовании в начальном остром периоде заболевания отмечалось повышение уровня СD19+ (В-клеток). Аналогичные изменения находили М. Pranzatelli и соавт. [17] при исследовании активности В-лимфоцитов в СМЖ у 36 детей с ОМС. Эти авторы вообще предлагают считать высокий уровень В-кле- ток маркером активности патологического процесса. К сожалению, в связи с техническими ограничениями нам не удалось провести иммунофенотипирова-

ОПСОКЛОНУС-МИОКЛОНУС СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

ние субпопуляций лимфоцитов СМЖ больных с ОМС. Но изучение субпопуляций лимфоцитов крови в активном периоде заболевания у двух больных подтвердило отмеченные тенденции. Несомненно, выявленные тенденции к изменению структуры лимфоцитов при ОМС нуждаются в дальнейшем изучении.

Из других особенностей изучавшейся патологии следует отметить отсутствие специфических изменений при МРТ головного мозга, а также редкость выраженных отклонений показателей СМЖ: лишь иногда могут выявляться лимфоцитарный цитоз и повышение уровня IgG в периоды обострения заболевания.

Наш опыт лечения ОМС показывает, что его необходимо проводить дифференцированно с учетом степени тяжести клинических проявлений и периода заболевания (обострение или ремиссия). В периоде обострений должна проводиться гормональная терапия, при этом отменять гормоны нужно при клини- ческом улучшении состояния больных медленно, с учетом показателей иммунного статуса.

Учитывая предположительно аутоиммунный характер заболевания, на наш взгляд, в лечении необходимо использовать и иммуномодуляторы. В этом случае речь может идти о высоких дозах иммуноглобулинов.

В заключение еще раз подчеркнем, что для точ- ного определения этиологии, патогенеза и выбора наиболее рациональной терапии такого редкого заболевания, как ОМС, необходимы дальнейшие исследования во всех указанных направлениях.

клонус синдром (обзор). Журн неврол и психиат 2006; 106: 2:… 63—66.

3.Филиппов П.П. Паранеопластические антигены и ранняя диагностика рака. Соровский образовательный журнал 2000; 6: 9.

4.Antunes N.L., Khakoo Y., Matthay K.K. et al. Antineuronal antibodies in patients with neuroblastoma and paraneoplastic opsoclonus-myo- clonus. J Pediat Hematol Oncol 2000; 22: 15—320.

5.Boltshauser E., Deonna T., Hirt H.R. Myoclonic encephalopathy of infants or «dancing eyes syndrome». Helv Paediat Acta 1979; 34: 119—133.

6.Bray P.F., Ziter F.A., Lahey M.E., Myers C.G. The coincidence of neuroblastoma and acute cerebellar encephalopathy. J Pediat 1969; 75: 983—990.

surg and Psychiat 1962; 25: 271—276.

14.Kuban K.C., Ephros M.A., Freeman R.I. et al. Syndrome of opso- clonus-myoclonus caused by coxsackie B3 infection. Ann Neurol 1983; 13: 69—71.

15.Mc Minn P. Adult paraneoplastic opsoclonus-myoclonus syndrome associated with antimitochondrial autoantibodies. J Neurol Neurosurg and Psychiat 2003; 74: 1595—1596.

16.Pranzatelli M.R., Tate E.D., Wheeler A. et al. Screening for autoantibodies in children with opsoclonus-myoclonus-ataxia. Pediat Neurol 2002; 27: 5: 384—387.

17.Pranzatelli M.R., Travelstead A.L., Tate E.D. et al. B- and T-cell markers in opsoclonus-myoclonus syndrome. Neurology 2004; 62: 1526—1532.

ataxia syndrome in neuroblastoma: Histopathologic features — a report from the Children´s Cancer Group. Med and Pediat Oncol 2001; 36: 623—629.

8.Cushing H., Wolbach S.B.The transformation of a malignant paravertebral sympathicoblastoma ito a benign ganglioneuroma. Am J Pathol 1927; 3: 203—205.

9.Dyken P., Kolar O. Dansing eyes, dancing feet infantile polymyoclonus. Brain 1968; 91: 305—320.

10.Esther de Vries. Immunophenotyping of lymphocytes in healthy and immunodeficient children. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, Afdeling Immunologils 1999; 181.

11.Fernandes-Alvares E., Aicardi J. Movement disorders in children. ICNA 2001; 177—182.

and clinical responses to Rituximab in a child with opsoclonus-my- oclonus syndrome. Pediatrics 2005; 115: 1: 115—119.

19.Sheth R.D., Horwitz S.1., Aronoff S. et al. Opsoclonus-myoclonus syndrome secondary to Epstein-Barr virus infection. J Chil Neurol 1995; 10: 297—299.

20.Tabarki B., Palmer P., Lebon P., Sebire G. Spontaneous recovery of opsoclonus-myoclonus syndrome caused by enterovirus infection. J Neurol Neurosurg Psychiat 1998; 64: 406—422.

21.Tate E.D., Allison T.J., Pranzatelli M.R., Verhulst S.J. Neuroepidemiologic trends in 105 US cases of pediatric opsoclonus-myoclonus syndrome. J Pediat Oncol Nursing 2005; 22: 8—19.

22.Vukelic D., Bozinovic D., Morovic M. et al. Opsoclonus-myoclonus syndrome in a child with neuroborreliosis. J Infect 2000; 40: 2: 189—191.