
Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_02_02
.pdf
КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Нейрофизиологические характеристики когнитивных функций у больных с первым приступом эндогенного психоза юношеского возраста
И.С. ЛЕБЕДЕВА, В.Г. КАЛЕДА, А.Н. БАРХАТОВА
Neurophysiological characteristics of cognition during first episode in young men with endogenous psychoses
I.S. LEBEDEVA, V.G. KALEDA, A.N. BARKHATOVA
Научный центр психического здоровья РАМН, Москва
В работе изучались нейрофизиологические корреляты особенностей когнитивных расстройств у больных с первым психотическим эпизодом эндогенного психоза в юношеском возрасте. Были обследованы три группы больных: с преобладанием кататонической симптоматики (22 человека); с преобладанием галлюцинаторно-бредовой симптоматики (22 человека); с преобладанием аффективно-бредовой симптоматики (24 человека) и группа психически здоровых — контроль (15 человек). Анализировались параметры слуховых вызванных потенциалов в парадигме oddball. В группе с преобладанием кататонических расстройств отмечались наибольшие отличия по латентному периоду (ЛП) N200 и Р300 по сравнению с другими группами, в группе больных с преобладанием галлюцинатор- но-бредовой симптоматики были отмечены наиболее локализованные аномалии по ЛП Р300, в группе больных с преобладанием аффективно-бредовой симптоматики замедление ЛП N200 почти не выявлялось, но в большей степени, чем в других группах, были выражены аномалии N100 на незначимый стимул и отклонения Р300. Выявленные особенности нейрофизиологических коррелятов когнитивных функций в каждой из групп больных подтверждают значимость оценки психопатологической структуры манифестного психотического приступа для построения клинической типологии.
Ключевые слова: слуховые ВП, Р300, N200, первый эпизод, эндогенный психоз, юношеский возраст, галлюцинаторно-бредовые расстройства, кататонические расстройства, аффективно-бредовые расстройства.
The neurophysiological correlates of cognitive impairment in first-episode young male patients have been studied. The auditory evoked potentials in oddball paradigm were recorded in groups of patients stratified by predominance of certain symptoms as follows: catatonic symptoms (22 subjects), hallucinations and delusions (22) affective and delusions (24). The control group included 15 mentally healthy subjects. In the group with predominance of catatonic symptoms, the most marked slowing of N200 and P300 latency was found. In the group with predominance of hallucinations and delusions, the most topographically localized anomalies by P300 latency was observed. In the group with predominance of affective and delusions, the N200 slowing was almost absent, however the anomalies of N100 to non-target stimuli and P300 were most pronounced than in the other groups. These peculiarities of neurophysiological correlates of cognitive functions in each group of patients emphasize the importance of the physiological structure of the first episode for development of clinical pathology.
Key words: auditory event-related potentials, P300, N200, first-episode, endogeneous psychosis, young males, hallucination and delusion symptoms, catatonic symptoms, affective-delusion symptoms.
В последнее время в отечественной и зарубежной психиатрии большое внимание уделяется первым психотическим эпизодам эндогенных психозов [4, 9, 13, 25—27, 36]. Ряд таких исследований был проведен в Научном центре психического здоровья (НЦПЗ) РАМН. Они касались в том числе психозов, манифестирующих в юношеском возрасте [1, 2, 5, 11, 15— 18]. В части этих работ [6, 9, 11], а также в ряде зарубежных исследований [19, 29, 42, 49] клинические
© Коллектив авторов, 2007
Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:2:12—20
особенности таких психозов рассматриваются с уче- том нарушения когнитивных процессов. Последнее связано с тем, что состояние когнитивных функций при раннем терапевтическом вмешательстве в большой мере может определять исход заболевания [12, 14, 25, 30, 50, 59].
Сказанное делает особенно актуальной оценку состояния когнитивных процессов на ранних этапах заболевания, в том числе при эндогенных психозах, манифестирующих в юношеском возрасте [3, 10, 14, 15, 23, 32, 37]. Необходимо отметить, что именно в этом возрастном периоде у человека происходит целый ряд процессов, касающихся формирования ког-
12 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2007 |

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ
Рис. 1. Слуховые ВП на незначимые (вверху) и значимые (внизу) стимулы в парадигме oddball (отведение CZ) и функциональная значимость их волн по данным литературы.
нитивных функций, обеспечивающих переход к фор- мально-логическому и гипотетически-дедуктивному мышлению, развитие способности к комбинаторным и пропозициональным операциям, требующим использования отвлеченных и абстрактных понятий. В то же время благодаря неполной завершенности биологического и психологического созревания в юности головной мозг сохраняет достаточно высокую пластичность, что увеличивает эффективность внешних, в том числе терапевтических, воздействий [34].
Целью настоящего исследования являлось изуче- ние особенностей когнитивных расстройств у больных с первым психотическим приступом эндогенного психоза в юношеском возрасте с помощью нейрофизиологических методов, позволяющих оценивать такие важные когнитивные параметры, как избирательность внимания и обработка поступающей в мозг информации. Речь идет об изучении соответствующих компонентов так называемых слуховых1, связанных
ñсобытием вызванных потенциалов — ВП (рис. 1).
Âзадачу работы входило также выявление особенностей ВП при синдромально различных психотических состояниях, определяющих клиническую форму психоза.
Прежде чем перейти к изложению материала настоящего исследования, кратко остановимся на ранее выполненных в рассматриваемой области исследованиях.
Опыт применения данных нейрофизиологических показателей для анализа когнитивных расстройств в психиатрической клинике, в частности в клинике эндогенных психозов, насчитывает уже несколько десятилетий. Следует, однако, отметить, что задачи, сходные с поставленными в настоящей работе, т.е. учитывающие влияние нескольких
1 Здесь и далее речь идет только о слуховой модальности, поскольку ранее была установлена [38] высокая информативность именно слуховых ВП при исследовании шизофрении.
факторов (юношеский возраст, первый эпизод болезни, клинические особенности), ставились крайне редко. В большинстве исследований внимание обращалось либо на ВП во время первого приступа (без психопатологической дифференциации структуры приступа), либо на ВП у больных с разной длительностью заболевания. Так, K. Brown и соавт. [21] обнаружили, что как в группе первичных больных с диагнозом шизофрении или шизофреноподобного заболевания, так и в группе больных хронической шизофренией были снижены амплитуды N100, N200, Р300, увеличены амплитуды Р200, в то время как увеличение латентных периодов волн N200 и уменьшение Р200 отмечалось лишь в группе с хронической шизофренией. В другом исследовании сравнивались три группы больных шизофренией — перенесших первый эпизод, с небольшой длительностью заболевания и хронически больных [55]. Было обнаружено, что параметры компонент N200 и Р300 аномальны во всех трех группах. Сходные данные приводились и в исследовании O. Van der Stelt и соавт. [56] — амплитуда Р300 оказалась снижена в равной степени у испытуемых из группы высокого риска по шизофрении, у недавно заболевших и хронических больных шизофренией. Что касается клиниче- ски специфичных особенностей слуховых ВП (в рамках одной крупной нозологической группы, например шизофрении), то чаще всего исследователи обращались к делению на параноидную и недифференцированную шизофрению. Так, в исследовании С. Kessier и А. Steinberg [33] больные с параноидной шизофренией отличались от больных с недифференцированной шизофренией достоверно сниженными амплитудами N100. Этот же факт установили R. Oades и соавт. [45]. Однако в исследовании N. Boutros и соавт. [20] максимальные отличия по компоненту N100, а также по волнам Р200, Р300 были выявлены у больных с недифференцированной шизофренией по сравнению с больными параноидной шизофренией, с биполярными расстройствами, шизоаффективным психозом и группой контроля. Другие исследователи [57] обнаружили, что в подгруппе больных с параноидной шизофренией компонент Р300 был наиболее сохранным. В ряде работ акцент был сделан на подгруппе больных с галлюцинациями. Так, у больных со слуховыми галлюцинациями аномалии Р300 обнаруживались в левой височно-теменной области, при этом авторы не анализировали других компонентов ВП [47]. Обратную закономерность между амплитудой лобного субкомпонента Р300 и
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2007 |
13 |

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
тяжестью слуховых галлюцинаций отмечали В. Turetsky и соавт. [54]. В работе D. Salisbury и соавт. [52] анализировались психопатологические особенности состояния больных из различных нозологических групп — шизофрении, биполярного расстройства во время первого психотического приступа. При этом оказалось, что компонент Р300 был редуцирован в первой группе с акцентом по левой височной области, в то время как во второй группе отмечался лобный топографический акцент.
Суммируя приведенные данные литературы, можно констатировать, что, согласно данным проведенных к настоящему времени электрофизиологических исследований функционального состояния головного мозга больных эндогенным психозом, во время первого приступа болезни выявляются определенные нарушения когнитивных процессов. Кроме того, установлены некоторые нейрофизиологи- ческие изменения, предположительно связанные с преобладанием в клинической картине тех или иных психопатологических проявлений. Однако соответствующие вопросы изучены пока недостаточно, что определяет необходимость их дальнейшего анализа.
Материал и методы
Обследовали 68 больных (мужского пола в возрасте 16—25 лет с приступообразной формой шизофрении (F20 по МКБ-10) и шизоаффективным психозом (F25), госпитализированных с первым психотическим приступом в клинику отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель — проф. Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН в 2003—2005 гг.
Критериями включения являлись наличие указанных заболеваний при диагностике их по МКБ-10, а также выраженность психопатологической симптоматики по шкале PANSS — выше 60 баллов. Критерии исключения были следующими: 1) наличие выраженных изменений личности на доманифестном этапе заболевания; 2) начало заболевания в детском возрасте; 3) злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость; 4) леворукость или амбидекстрия; 5) наличие сопутствующей соматической патологии в стадии обострения; 6) снижение слуха.
На основании психопатологической оценки приступа больных разделили на три группы: с преобладанием кататонической симптоматики (1-я группа — 22 человека, средний возраст 21,1±2,1 года); с преобладанием галлюцинаторно-бредовой симптоматики (2-я группа — 22 больных, возраст 20,9±2,3 года), с преобладанием аффективно-бредовой симптоматики (3-я группа — 24 больных, возраст 21,9±2,1 года).
Клиническая картина приступов у больных 1-й группы характеризовалась доминированием кататонической симптоматики без симптомов помрачения сознания и без клинически значимых аффективных симптомов. Для клинической картины приступов у больных 2-й группы было характерно доминирование бредовой и галлюцинаторно-бредовой симптоматики без клинически значимых аффективных и кататонических симптомов. Бредовые расстройства были представлены как острым интерпретативным бредом (систематизированным и малосистематизированным его вариантами), так и острым бредом восприятия. Клиническая картина приступов у больных 3-й группы характеризовалась выраженными аффективными расстройствами с острым чувственным бредом, вклю-
чая случаи с интеллектуальным и наглядно-образным бредом воображения.
Группа контроля включала 15 психически здоровых молодых мужчин в возрасте 16—25 лет (в среднем 21,3±2,7 года).
Нейрофизиологическое обследование проводилось в лаборатории нейрофизиологии (руководитель — проф. А.Ф. Изнак) НЦПЗ РАМН. Оно включало регистрацию слуховых ВП в стандартной парадигме oddball с вероятностью предъявления целевого стимула (тон, частота 2 кГц, интенсивность 60 дБ) — 0,2 и нецелевого (тон, частота 1 кГц, интенсивность 60 дБ) — 0,8. Крутизна переднего и заднего фронтов тоновых посылок составляла 10 мс, длительность сигнала — 50 мс. Общее число целевых стимулов составляло 30, они подавались бинаурально, в квазислучайном порядке, межстимульный интервал составлял в среднем 1,5 с, варьируя в диапазоне 20%. Обследование проводили в первой половине дня, не ранее чем через час после приема пищи. Испытуемые в положении лежа с закрытыми глазами должны были нажимать большим пальцем ведущей (правой) руки на кнопку при предъявлении целевого стимула и пропускать нецелевые. Перед каждым обследованием проводилась обучающая серия. ЭЭГ регистрировали на электроэнцефалографе Эра-14—21 (Италия) в 16 отведениях с референтными ипсилатеральными ушными электродами. Полоса пропускания была от 0,5 до 35 Гц. ВП усредняли по системе картирования Brain Atlas (Bio-logic, США). Эпоха анализа составляла 512 с, престимульный интервал — 60 мс.
В ВП на незначимые стимулы вручную выделяли пики N100 и Р200. Первый определялся как доминирующая негативная волна в интервале 70—140 мс, второй — как первая после N100 доминирующая позитивная волна в интервале 160—260 мс. В ВП на значимые стимулы вручную выделяли пики N100, N200 и Р300. Критерий выделения первого компонента был аналогичен использовавшемуся для анализа ВП на незначимые стимулы. Компонент N200 определялся как максимальная негативная волна (после компонента N100) в условном интервале 180—290 мс. Компонент Р300 выделялся как наибольшая позитивная волна в интервале 280— 450 мс. Для каждого компонента ВП в отведениях F7, F3, F4, F8, Т3, С3, CZ, С4, Т4, Р3, PZ, P4 определялись пиковые латентности и амплитуды. Кроме того, рассчитывались показатели межполушарной асимметрии. Для этого использовалась формула Л–П/Л+П, где Л — показатели в соответствующем отведении левого, П — правого полушария.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ из статистического пакета SPSS9.0. При сравнении групп применяли программу ANOVA с использованием для post-hoc анализа критерия Бонферрони для множественных выборок. Анализ проводился отдельно для каждого компонента, а также отдельно для характеристик латентного периода и амплитуды.
Результаты
Результаты межгруппового сравнения больных представлены в таблице. Приведены латентный период, амплитуда компонентов и коэффициенты асимметрии только в тех отведениях, в которых различия достигали уровня значимости. На рис. 2 показаны топографические различия групп больных и контроля для каждого компонента ВП.
Из приведенных в таблице и на рис. 2 данных видны достоверные различия между группами больных юношеского возраста с разными по психопатологи- ческой структуре манифестными эндогенными приступами и группой контроля для всех волн ВП. Так, в
14 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2007 |

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ
Рис. 2. Отведения, в которых были обнаружены различия по латентному периоду и амплитуде компонент ВП между группами больных (1, 2, 3-я) и контрольной группой.
А — результаты сравнения по компонентам ВП на незначимые (N100, P200), Б — на значимые (N100, N200, P300) стимулы. Черные кружки — достоверные различия (p<0,05), белые — различия на уровне тенденции (р<0,10—0,05).
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2007 |
15 |

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Средние величины (ср.), стандартные отклонения (с.о.) параметров компонентов слуховых ВП в группах больных и контроля и результаты межгруппового сравнения
Kомпоненты ВП, |
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
Kонтроль |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отведения |
ñð. |
ñ.î. |
ñð. |
ñ.î. |
ñð. |
ñ.î. |
ñð. |
ñ.î. |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N100 (незн) АМП |
|
|
|
|
|
|
|
|
F7 |
3,16* |
1,88 |
3,92 |
1,78 |
3,70* |
1,64 |
5,57 |
2,35 |
F8 |
3,54* |
1,93 |
3,79 |
1,96 |
3,58* |
1,71 |
5,62 |
3,49 |
Ò3 |
3,59* |
1,80 |
4,08 |
1,71 |
3,67* |
1,65 |
5,55 |
1,97 |
Ñ3 |
5,06 |
2,26 |
5,19 |
2,25 |
4,92* |
1,95 |
6,92 |
2,64 |
CZ |
5,42 |
2,67 |
5,27 |
2,08 |
4,94* |
2,26 |
7,34 |
2,93 |
Ò4 |
3,64 |
2,04 |
3,30* |
1,76 |
3,84* |
1,91 |
5,21 |
2,29 |
KÀÑ ËÏ Ð3/Ð4 |
0,03* |
0,06 |
0,02 |
0,05 |
0,001 |
0,04 |
–0,03 |
0,11 |
Р200 (незн) АМП |
|
|
|
|
|
|
|
|
F8 |
3,58* |
1,92 |
4,79 |
2,99 |
3,32 |
2,82 |
6,89 |
4,79 |
Ò3 |
3,17 |
2,02 |
4,13 |
2,70 |
2,66* |
2,20 |
5,29 |
3,79 |
Ò4 |
2,93* |
2,30 |
4,45 |
3,82 |
3,51 |
2,15 |
6,27 |
4,91 |
KÀÑ ËÏ F3/F4 |
–0,02 (3) |
0,06 |
0,01 |
0,05 |
0,02 (1) |
0,04 |
–0,002 |
0,05 |
N100 (знач) АМП |
|
|
|
|
|
|
|
|
F8 |
4,53* |
3,00 |
4,70* |
2,50 |
4,74* |
2,82 |
8,68 |
3,64 |
Ò3 |
5,18 |
2,90 |
5,00 |
2,97 |
4,76* |
2,20 |
7,33 |
3,34 |
N200 (знач) ЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
F7 |
267,16* |
33,33 |
246,35 |
38,20 |
258,63 |
24,65 |
231,60 |
38,60 |
F3 |
269,89* |
27,21 |
263,40 |
40,65 |
258,95 |
29,70 |
228,91 |
43,08 |
Ò3 |
257,78* |
38,30 |
247,20 |
41,84 |
253,24* |
27,38 |
218,67 |
29,16 |
Ñ3 |
261,90* |
30,94 |
252,40 |
48,09 |
245,05 |
30,32 |
225,17 |
35,31 |
Ñ4 |
249,54* |
19,03 |
254,11* |
46,09 |
238,40 |
35,09 |
216,22 |
33,23 |
KÀÑ ËÏ Ð3/Ð4 |
0,01 |
0,02 |
–0,02(3) |
0,04 |
0,01(2) |
0,003 |
0,01 |
0,02 |
N200 (знач) АМП |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ð4 |
4,56 (3) |
2,73 |
2,41 |
1,76 |
1,96(1) |
1,43 |
2,61 |
1,94 |
Р300 (знач) ЛП |
|
|
|
|
|
|
|
|
F7 |
392,73* |
32,59 |
380,38* |
49,39 |
381,91* |
44,55 |
339,20 |
25,53 |
F3 |
387,24* |
32,95 |
370,11 |
43,32 |
366,36* |
39,09 |
338,67 |
28,03 |
F4 |
389,73* |
37,22 |
385,80* |
44,61 |
382,19* |
38,71 |
337,07 |
27,68 |
F8 |
386,55* |
24,23 |
385,80* |
46,71 |
378,10* |
40,46 |
331,33 |
26,58 |
Ò3 |
387,45* |
34,44 |
380,38 |
44,95 |
371,75* |
38,92 |
341,73 |
27,77 |
Ñ3 |
380,36* |
34,30 |
370,00 |
44,32 |
374,26 |
35,35 |
339,60 |
26,10 |
CZ |
372,90* |
40,51 |
363,78 |
47,12 |
366,52 |
33,58 |
333,47 |
24,57 |
Ñ4 |
375,82* |
34,71 |
372,29* |
47,52 |
373,30* |
38,54 |
331,47 |
25,08 |
Ò4 |
377,82* |
36,15 |
375,50* |
43,87 |
371,75* |
35,08 |
335,60 |
27,39 |
Ð3 |
375,33* |
32,28 |
359,55 |
49,32 |
370,83* |
35,75 |
334,27 |
33,33 |
PZ |
376,10* |
34,68 |
357,18 |
43,59 |
368,09* |
34,63 |
333,73 |
38,80 |
Ð4 |
380,29* |
34,06 |
362,09 |
45,11 |
369,92* |
34,99 |
334,67 |
35,51 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение таблицы на стр. 17
16 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2007 |

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ
Продолжение таблицы
Kомпоненты ВП, |
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
Kонтроль |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отведения |
ñð. |
ñ.î. |
ñð. |
ñ.î. |
ñð. |
ñ.î. |
ñð. |
ñ.î. |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р300 (знач) АМП |
|
|
|
|
|
|
|
|
F7 |
7,31* |
6,45 |
5,25* |
4,49 |
4,35* |
3,58 |
12,51 |
8,13 |
F3 |
10,10 |
8,30 |
6,74* |
6,25 |
7,13* |
5,54 |
15,48 |
10,44 |
F4 |
10,55* |
7,49 |
8,03* |
6,57 |
8,71* |
5,47 |
17,47 |
9,30 |
F8 |
8,27* |
4,91 |
6,52* |
5,17 |
5,84* |
3,55 |
13,16 |
7,55 |
Ò3 |
7,75* |
4,48 |
6,03* |
4,86 |
5,10* |
3,09 |
14,09 |
6,51 |
Ñ3 |
9,88* |
5,27 |
7,56* |
5,86 |
8,91* |
5,06 |
15,81 |
7,11 |
CZ |
10,79* |
5,15 |
9,51* |
7,23 |
9,70* |
5,97 |
17,50 |
8,27 |
Ñ4 |
12,20* |
4,52 |
9,02* |
6,30 |
9,70* |
5,96 |
18,86 |
6,50 |
Ò4 |
9,35* |
4,14 |
7,80* |
5,37 |
6,80* |
4,66 |
15,24 |
6,84 |
Ð3 |
12,34 |
5,10 |
10,12* |
6,51 |
11,25* |
5,51 |
17,59 |
7,01 |
PZ |
13,73 |
4,86 |
11,05* |
7,46 |
12,71* |
5,91 |
19,21 |
7,32 |
Ð4 |
13,35 |
4,55 |
10,99* |
6,35 |
11,32* |
5,21 |
17,10 |
6,32 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. АМП — амплитуда, мкВ; ЛП — латентный период, мс; КАС — коэффициент асимметрии; незн — незначимые, знач — значимые стимулы. * — достоверные (p<0,05) различия между группой больных и контролем; (1)(2)(3) — достоверные различия между данной группой больных и группой, номер которой указан в скобках.
случае преобладания кататонических расстройств |
в группе с преобладанием кататонических расстройств |
выявлены достоверное снижение амплитуды компо- |
определялись наиболее значимые отличия от контро- |
нента N100 ВП на незначимые стимулы в отведени- |
ля по латентному периоду N200 (с вовлечением лоб- |
ях F7, F8, T3, амплитуды Р200 в отведениях F8, T4, |
но-височно-центральных зон), при этом амплитудные |
амплитуды компонента N100 ВП на значимые сти- |
параметры компонента Р300 были изменены в мень- |
мулы в отведении F8, амплитуды компонента Р300 в |
шей степени, чем в других группах больных (в частно- |
отведениях F7, F3, F4, F8, T3, C3, CZ, C4,T4, а |
сти, они не достигали уровня достоверности по те- |
также достоверно бóльшие латентные периоды ком- |
менным отведениям). У больных с преобладанием гал- |
понента N200 в отведениях F7, F3, T3, C3, компо- |
люцинаторно-бредовой симптоматики отсутствовали |
нента Р300 во всех тестируемых oтвeдeнияx и досто- |
достоверные отличия от контроля по параметрам ком- |
верно больший коэффициент асимметрии по латент- |
понента Р200 и отмечались наиболее локализованные |
ному периоду компонента N100 в ответ на незначи- |
аномалии по латентному периоду компонента Р300 (с |
мые стимулы в теменных зонах. В группе больных с |
вовлечением височно-лобно-центральных зон с пра- |
преобладанием галлюцинаторно-бредовой симптома- |
вополушарной асимметрией). Увеличение латентного |
тики выявлялись достоверно меньшие амплитуды |
периода N200 в этой группе также регистрировалось с |
компонента N100 ВП в ответ на незначимые стиму- |
акцентом по лобно-височным зонам с правополушар- |
лы в отведениях Т4, амплитуды N100 ВП на значи- |
ной асимметрией. В то же время в группе больных с |
мые стимулы в отведении F8, амплитуды Р300 во всех |
преобладанием аффективно-бредовой симптоматики |
тестируемых отведениях; кроме того, регистрировались |
увеличение латентного периода N200 почти не выяв- |
достоверно большие латентные периоды компонента |
лялось (за исключением единичного левого средневи- |
N200 в отведении С4, компонента Р300 в отведениях |
сочного отведения), зато в большей степени, чем в |
F7, F4, F8, C4, T4, Т3. В группе больных с преоблада- |
других группах, были выражены аномалии N100 в от- |
нием аффективно-бредовых расстройств выявлялись |
вет на незначимый стимул и отклонения Р300. Меж- |
достоверно меньшие амплитуды компонента N100 ВП |
групповые различия достигали уровня достоверности |
на незначимые стимулы в отведениях F7, F8, T3, C3, |
преимущественно по коэффициентам асимметрии. |
CZ, компонента Р200 в отведении Т3, компонента |
Обнаружены достоверные различия между группой с |
N100 ВП на значимые стимулы в отведениях F8, Т3, |
преобладанием кататонических расстройств и группой |
компонента Р300 во всех тестируемых отведениях, а |
с преобладанием аффективно-бредовых расстройств в |
также достоверно большие латентные периоды ком- |
коэффициентах асимметрии по амплитуде Р200 в лоб- |
понента N200 в отведении Т3, компонента Р300 во |
ных областях, величине амплитуды N200 в теменных |
всех отведениях за исключением F8, T3, CZ. |
областях, между группами с преобладанием галлюци- |
Полученные результаты позволяют отметить не- |
наторно-бредовых и аффективно-бредовых расстройств |
которые особенности аномалий исследуемых нейро- |
в коэффициенте асимметрии по латентному периоду |
физиологических показателей в каждой из групп. Так, |
N200 в теменных областях. |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2007 |
17 |

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Обсуждение
Интерпретируя полученные данные с позиции психофизиологической значимости волн ВП, можно говорить о том, что во всех трех группах больных, различавшихся психопатологической структурой приступа, нейрофизиологические процессы, имевшие место во время первого психотического эпизода, были нарушены максимально на поздних — когнитивных этапах обработки информации, что в целом совпадает с данными литературы [55, 57]. Как показал анализ, ранние этапы обработки информации были затронуты не столь существенно, хотя во всех группах все же имели место нарушения процессов анализа физических параметров звука. В то же время характер изменений процессов оттормаживания «ненужной» информации (ассоциируемого с компонентом Р200) был незначительным в группах больных с преобладанием кататонической и аффективно-бредовой симптоматики (единичные отведения) и они отсутствовали у больных с преобладанием галлюцинаторнобредовой симптоматики.
Хотя при анализе волн, зарегистрированных на значимые стимулы, достоверные межгрупповые различия выявлялись лишь для отдельных параметров, амплитудно-временные характеристики аномалий и их топография позволили выделить для каждой группы свои особенности когнитивных процессов. Так, в 1-й гpyппe y больных с преобладанием в картине психоза кататонической симптоматики определяющим являлось замедление психических процессов, начи- навшееся на этапе классификации стимулов и сохранявшееся позже — в интервале, связываемом с активацией ресурсов внимания, принятием решения, подготовкой к выполнению действия [48]. При этом хотя выявлявшееся замедление было максимальным во всех группах, отклонения амплитуды Р300 не достигали уровня достоверности в теменных зонах, что позволяет предположить, например, относительную структурную сохранность в данной группе генераторов Р300, проецирующих максимальную активность в эти отделы. Поскольку в литературе нам не удалось найти работ с использованием ВП при кататонии, выявленное в нашем исследовании замедление психических процессов (с первичным поражением процессов классификации стимулов при относительной сохранности нейронального субстрата поздних когнитивных процессов) у этих больных можно считать первой информацией о возможных нейрофизиологи- ческих механизмах, связанных с доминированием данного вида психических расстройств в картине манифестных эндогенных приступов.
В группе больных с преобладанием галлюцина- торно-бредовой симптоматики также фиксировалось замедление на этапе классификации стимула, но оно было менее выражено, чем у больных с кататонией, к тому же при переходе на следующий этап обработки информации это замедление сохранялось лишь в немногочисленных топографических зонах. Учитывая, что при этом снижение амплитуды Р300 было значи- тельным во всех отведениях, можно предположить влияние какого-то иного фактора, вызывающего зна- чительную редукцию когнитивных ресурсов (таким
фактом может быть и структурная патология образований мозга, обеспечивающих их активацию).
Обсуждая полученные данные, нельзя не обратить внимание на межполушарную асимметрию. В большинстве работ, где анализируются нейрофизиологические корреляты когнитивных функций у больных шизофренией, в том числе с галлюцинаторнобредовой симптоматикой, указывается на преимущественное вовлечение височно-лобных зон с левополушарной асимметрией [47, 52]. Если вовлечение ви- сочно-лобных структур наши данные подтверждают, то отмеченное нами наличие некоторого правополушарного акцента по изменениям временных характеристик Р300 на первый взгляд им противоречит2. Следует сказать, что в некоторых исследованиях [46] нейрофизиологические данные о вовлечении левого полушария были подтверждены при МРТ. Однако исследования последнего времени, проведенные на бóльших выборках, показали, что патологические изменения в височных долях определяются билатерально симметрично или вообще не выявляются [41, 53, 58]. Необходимо также отметить, что многие авторы, рассматривая механизмы патогенеза шизофрении, предполагают первичное поражение структур правого полушария [24, 31, 51], при этом аномалии в структурах именно этого полушария связываются с выраженностью продуктивной симптоматики [22, 40].
В отличие от данных, характеризующих первые две группы обследованных, у больных с преобладанием аффективно-бредовой симптоматики нарушения процессов классификации стимулов практически отсутствовали. В то же время в этой группе по сравнению с двумя другими более отчетливо определялись отклонения для поздних этапов обработки информации как по временным, так и по амплитудным параметрам. Вероятным объяснением здесь может служить то, что, согласно клиническим характеристикам, у этих больных имелись выраженные расстройства, проявлявшиеся в аффективной сфере; возможно, это и обусловливало большую десинхронизацию процессов (и как следствие большую дефицитарность) на позднем когнитивном этапе, связанном в том числе с оценкой значимости стимулов.
Таким образом, в настоящей работе установлен ряд изменений когнитивных процессов, свойственных больным эндогенными психозами юношеского возраста во время первого приступа. Несмотря на однонаправленность аномалий нейрофизиологических параметров, выявлены и особенности изученных характеристик, связанные с преобладанием того или иного психопатологического синдрома. Определены особенности тестируемых когнитивных функций для каждого из выделенных типов приступов, связанные как с топографической асимметрией наблюдаемых изменений, так и с особенностями нарушения разных этапов обработки информации: правополушарная асимметрия замедления временных характеристик
2 В данной группе (рис. 2,Б) наблюдались изменения и в височных отделах левого полушария, однако достоверные отклонения в правом полушарии захватывали большее число отведений, что позволяет говорить о наличии некоторой правополушарной асимметрии.
18 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2007 |

Р300 отмечена при доминировании галлюцинаторнобредовой симптоматики, относительная сохранность временных характеристик поздних когнитивных процессов отмечена в группе больных с галлюцинатор- но-бредовой симптоматикой; максимальное нарушение процессов классификации стимулов имело место
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХОЗОВ
в группе больных с преобладанием кататонической симптоматики при почти полном отсутствии данных о нарушении классификации стимулов и преобладании нарушений только поздних когнитивных процессов в группе с доминированием аффективно-бредо- вых расстройств.
ЛИТЕРАТУРА
1.Андросова Л.В., Каледа В.Г. Цитокины и их растворимые рецепторы в сыворотке крови больных шизоаффективными расстройствами: связь с клиническими параметрами. В кн.: Аффективные и шизоаффективные расстройства. М 2003; 225—226.
2.Бархатова А.Н. Эндогенный юношеский приступообразный психоз с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2005.
3.Вроно М.Ш. Сравнительно-возрастной аспект изучения шизофрении у детей и подростков. Журн невропатол и психиат 1980;
80:10: 1510—1514.
4.Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и др. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении). Методические рекомендации. М 2003.
5.Каледа В.Г. Терапия эндогенных приступообразных психозов юношеского возраста — основные принципы и подходы. Журн неврол и психиат 2006; 106: 9: 4—11.
6.Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Особенности когнитивных расстройств на этапе становления ремиссии после перенесенного эпизода эндогенного приступообразного психоза подростковоюношеского возраста. Международный конгресс «Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психоло- гического здоровья», 3-й: Материалы. М 2006; 273—274.
18.Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И. О некоторых особенностях те- чения приступообразной шизофрении. Журн невропатол и психиат 1979; 79: 6: 770—779.
19.Bilder R.M., Goldman R.S., Robinson D. et al. Neuropsychology of first episode schizophrenia: initial characterization and clinical correlates. Am J Psychiat 2000; 157: 549—559.
20.Boutros N., Nasrallah H., Leighty R. et al. Auditory evoked potentials, clinical vs research applications. Psychiat Res 1997; 69: 183—195.
21.Brown K., Gonsalvez C., Harris A. Target and non-target ERP disturbances in first episode vs chronic schizophrenia. Clin Neurophysiol 2002; 113: 11: 1754—1763.
22.Caligiuri Ì., Hellige J., Cherry Â. et al. Lateralized cognitive dysfunction and psychotic symptoms in schizophrenia. Schizophrenia Res 2005; 80: 2—3: 151—161.
23.Clark A. Proposed treatment for adolescent psychosis. 1: Schizophrenia and schizophrenia-like psychoses. In: Advances in Psychiatric Treatment 2001; 7: 16—23.
24.Cummings J. Neuropsychiatric manifestations of right-hemisphere lesions. Brain and language 1997; 57: 22—37.
25.Davidson M., Caspi A., Noy S. The treatment of schizophrenia: from premorbid manifestations to the first episode of psychosis. In: Dialoques in clinical neuroscience. Early stages of schizophrenia 2005;
7:1: 7—16.
7.Критская В.Г., Мелешко Т.К. Экспериментально-психологиче- 26. Fleischhacker W.W. Treatment of first-episode schizophrenia. Eur
ское исследование эндогенных психозов юношеского возраста. Психиатрия 2003; 5: 41—45.
8.Магомедова М.В. Соотношение социального функционирования и нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на раннем и отдаленном этапе болезни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2003.
9.Мовина Л.Г. Психосоциальная терапия больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2005.
10.Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я. Клиника и течение шизофрении в возрастном аспекте. Журн невропатол и психиат 1975; 75: 9: 1374—1379.
11.Сидорова М.А., Каледа В.Г., Бархатова А.Н. Особенности нейрокогнитивных расстройств у больных шизоаффективным психозом и приступообразной шизофренией юношеского возраста. Психиатрия 2004; 6: 15—21.
12.Смулевич А.Б. Неманифестные формы шизофрении — психопатология и терапия. Журн неврол и психиат 2005; 105: 5: 4—10.
13.Сторожакова Я.А., Холодова О.Е. Первый психотический эпизод: клинико-социальные и организационные аспекты. Соц и клин психиат 2000; 10: 2: 74—80.
14.Титанов А.С. Клиническая психиатрия и проблемы изучения новых психофармакологических средств. Журн неврол и психиат 2002; 102: 10: 3—6.
15.Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и дифференциальная оценка психопатологических синдромов пубертатного возраста. В кн.: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. М 1986; 13—28.
16.Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г. Клинические особенности те- чения и исхода шизоаффективного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте.В кн.: Аффективные и шизоаффективные психозы. М 1998; 156—168.
17.Цуцульковская М.Я., Каледа В.Г., Олейчик И.В. и др. Психоэндокринные характеристики юношеского возраста и их роль в специфических особенностях психотропной терапии эндогенных психических расстройств. Всероссийская научно-практическая конференция памяти проф. А.И. Белкина: Материалы. М 2004; 114—116.
Psychat 2002; 17: Suppl 4: 371—375.
27.Freedman R., Ross R., Leonard S. et al. Early biomarkers of psychosis. In: Dialogues in clinical neuroscience. Early stages of schizophrenia 2005; 7: 1: 17—30.
28.Garcia-Larrea L., Lukaszewicz A.C., Mauguiere F. Revisiting the oddball paradigm. Non-target vs. neutral stimuli and the evaluation of ERP attentional effects. Neuropsychologia 1992; 30: 8: 723—741.
29.Green M.F., Nuechterlein K.H., Gold J.M. et al. Approaching a consensus cognitive battery for clinical trials in schizophrenia: the NIMHMATRICS conference to select cognitive domains and test criteria. Biol Psychiat 2004; 56: 301—307.
30.Harris M., Henry L., Harrigan S. et al. The relationship between duration of untreated psychosis and outcome: an eight-year prospective study. Schizophrenia Res 2005; 79: 1: 85—93.
31. Hemsley D. The development of a cognitive model of schizophrenia: placing it in context. Neurosci Biobehav Rev 2005; 29: 977—988.
32.Keshavan M., Diwadkar V., Montrose D. et al. Premorbid indicators and risk for schizophrenia: a selective review and update. Schizophrenia Res 2005; 79: 1: 45—59.
33.Kessier C., Steinberg A. Evoked potential variation in schizophrenic subgroups. Biol Psychiat 1989; 26: 4: 372—380.
34.Kipke D.M. et al.Adolescent development and the biology of puberty: summary of a Workshop on new research. Washington 1999.
35.Kramer A.F., Strayer D.L. Assessing the development of automatic processing: an application of dual-task and event-related brain potential methodologies. Biol Psychol 1988; 26: 1—3: 231—267.
36.Malla A.K., Norman R.M., Takhar J. et al. Can patients at risk for persistent negative symptoms be indentified during their first episode of psychosis? J Nerv Ment Dis 2004; 192: 7: 455—463.
37.Masterston J.F. Psychiatric significance of adolescent turmoil. Am J Psychiat 1968; 124: 1549—1554.
38.Mathalon D., Ford J., Pfefferbaum A. Trait and state aspects of P300 amplitude reduction in schizophrenia: a retrospective longitudinal study. Biol Psychiat 2000; 47: 5: 434—449.
39.McCarthy G., Donchin E. A metric for thought: a comparison of P300 latency and reaction time. Science 1981; 2: 211: 4477: 77—80.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2007 |
19 |

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
40.МсКау С., Heallam D., Copolov D. Central auditory processing in patients with auditory hallucinations. Am J Psychiat 2000; 157: 759— 766.
41.Milev Ð., Íî Â., Arndt S. et al. Initial magnetic resonance imaging volumetric brain measurements and outcome in schizophrenia: a prospective longitudinal study with 5-year follow-up. Biol Psychiat 2003; 54: 6: 608—615.
42.Mohamed S., Paulsen J.S., O’Leary D. et al. Generalized cognitive deficits in schizophrenia: a study of first-episode patients. Arch Gen Psychiat 1999; 56: 749—754.
50.Robinson D., Woerner M.G., Alvir J.M. et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiat 1999; 56: 241—247.
51.Rotenberg V. An integrative psychophysiological approach to brain hemisphere functions in schizophrenia. Neuroscience and Biobehav. Reviews 1994; 18: 4: 487—495.
52.Salisbury D., Shenton M., Sherwood A. First-episode schizophrenic psychosis differs from first-episode affective psychosis and controls in P300 amplitude over left temporal lobe. Arch Gen Psychiat 1998;
55:2: 173—180.
43.Naatanen R., Picton Ò. The N1 wave of the human electric and mag53. Shapleske J., Rossell S., Simmons A. et al. Are auditory hallucinations
netic response to sound: a review and an analysis of the component structure. Psychophysiology 1987; 24: 4: 375—425.
44.Nopoulos P., Flashman L., Flaum M. et al. Stability of cognitive functioning early in the course of schizophrenia. Schizophr Res 1994; 14: 29—37.
45.Oades R., Zerbin D., Dittmann-Balcar A., Eggers C. Auditory eventrelated potential (ERP) and difference-wave topography in schizophrenic patients with/without active hallucinations and delusions: a comparison with young obsessive-compulsive disorder (OCD) and healthy subjects. Int J Psychophysiol 1996; 22: 3: 185—214.
the consequence of abnormal cerebral lateralization? A morphometric MRI study of the sylvian fissure and planum temporale. Biol Psychiat 2001; 49: 8: 685—693.
54.Turetsky Â., Colbath E., Gur R. P300 subcomponent abnormalities in
schizophrenia: II. Longitudinal stability and relationship to symptom change. Biol Psychiat 1998; 43: 31—39.
55.Umbricht D., Bates J., Lieberman J. et al. Electrophysiological indices of automatic and controlled auditory information processing in firstepisode, recent-onset and chronic schizophrenia. Biol Psychiat 2006;
59:8: 762—772.
46.O’Donnell Â., Shenton M., McCarley R. et al. The auditory N2 com56. Van der Stelt O., Lieberman J., Belger A. Auditory P300 in high-risk,
ponent in schizophrenia: Relationship to MRI temporal lobe gray matter and to other ERP abnormalities. Biol Psychiat 1993; 34: 26—40.
47.Papageorgiou Ñ., Oulis P., Vasios Ñ. et al. P300 alterations in schizophrenic patients experiencing auditory hallucinations. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14: 3: 227—236.
48.Polich J. P300 in clinical application. In: E. Niedermeyer, F. Lopes da Silva.Electroencephalography.Basic principles, clinical applications, and related fields. 4th, edition. N.-Y.: Williams&Wilkins, A Waverly Company 1999; 1073—1085.
49.Reichenberg A. Cognitive impairment as a risk factor for psychosis. Dialogues in clinical neuroscience. Early stages of schizophrenia 2005;
7:1: 31—38.
recent-onset and chronic schizophrenia. Schizophrenia Res 2005; 77: 2—3: 309—320.
57.Van Sweden Â., Van Erp M., Mesotten F.M.N. Verbaten auditory information processing in schizophrenia: Subtype differences. Electroen Clin Neurophysiol 1996; 99: 4: 360.
58.Vita A., De Peri L., Silenzi C., Dieci M. Brain morphology in firstepisode schizophrenia: A meta-analysis of quantitative magnetic resonance imaging studies. Schizophrenia Res 2006; 82: 1: 75—88.
59.Wyatt R.J., Green M.F., Tuma A.H. Long-term morbidity associated with delayed treatment of first admission schizophrenic patients: a re-analysis of the Camarillo State Hospital data. Psychol Med 1997; 27: 261—268.
20 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2007 |