Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_03_09

Сирингомиелия развивается в молодом возрасте, характеризуется прогрессирующим течением и может рано приводить к утрате трудоспособности. Несмотря на длительную историю изучения этого заболевания, вопросы этиологии, патогенеза дискутируются и по сегодняшний день. В последние десятилетия появилась возможность при помощи новых методов исследования уточнить некоторые этиопатогенетические механизмы болезни. В подавляющем большинстве современных теорий сирингомиелии разрабатывается гидродинамический подход к объяснению ее патогенеза [16, 17, 19, 21—25].

Так или иначе ни одной из гидродинамических теорий пока не удалось объяснить наличия очагов выраженного глиоза вокруг полостей, характерных морфологических изменений стенок кровеносных сосудов в очаге поражения, существенных расхождений в химическом составе и давлении спинномозговой жидкости и содержимого непосредственно из сирингомиелитических полостей [18]. Тем более трудно вписать в рамки существующих теорий случаи с характерными для сирингомиелии клиническими проявлениями, с глиозом, но без формирования сопутствующих полостей.

Мы изучали проблему сирингомиелии в Башкортостане на протяжении 40 лет в аспектах эпидемиологии, клинического полиморфизма, этнической и генетической принадлежности, гемодинамики, состояния биохимических, иммунологических, гормональных, электроэнцефалографических показателей и данных МРТ. Результаты исследований нашли отражение в 17 диссертационных работах, выполненных на кафедре неврологии БГМУ на базе неврологического отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова.

Установлено, что Башкортостан — регион высокой заболеваемости сирингомиелией при весьма неравномерной распространенности ее по районам — от 3,5 до 129 случаев на 100 000 населения. Наиболее высока заболеваемость в Уфимско-Уршакской и Уфимско-Айской зонах, но и внутри них имеются

© Н.А. Борисова, Т.Р. Мирсаев, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:3:56—60

существенные колебания частоты. В юго-восточных районах заболеваемость низкая — 3,5—10 случаев на 100 000 населения.

Проведенное в 16 населенных пунктах популяционное исследование с одномоментным изучением среды обитания (естественно-природных, техногенных и социальных факторов) не выявило отчетливой сопряженности с частотой сирингомиелии. Однако при одномоментном изучении 70 химических элементов методом спектрофотометрии в почве, воде, растениях, продуктах питания и биологических средах (волосы, кровь) жителей содержание некоторых элементов в ряде населенных пунктов существенно отклонялось от предельно допустимых норм.

Установлена сопряженность частоты изучаемого заболевания с этнической принадлежностью: оно чаще встречается у татар и русских, реже у башкир.

Изучение клинического полиморфизма проведено в когорте из 2009 больных, лечившихся в неврологическом отделении РКБ им. Г.Г. Куватова.

В основном заболевание развивалось в молодом возрасте и медленно прогрессировало, но в 15% слу- чаев отмечалось быстро прогрессирующее течение, а в 10% — стабилизация процесса на несколько лет. Средняя продолжительность жизни больных составила 51 год, преобладающей причиной смерти было нарушение мозгового кровообращения.

Клинически наблюдалось преобладание смешанной формы заболевания с полиморфными симптомами и вовлечением в процесс надсегментарных уровней.

Так, Г.А. Кучаевой [11] установлена существенная заинтересованность гипоталамо-гипофизарной зоны при сирингомиелии с наличием акромегалоидных признаков, сопряженных с отклонениями в содержании гормона роста в сыворотке крови при определении его радиоиммунологическим методом с использованием нагрузочных тестов.

Г.Н. Аверцев [3] при допплерографическом исследовании гемодинамики у больных сирингомиелией выявил отклонения с аномалиями развития сосудов мозга. Интересен тот факт, что эти аномалии отчетливо соотносились с выраженностью дизрафических признаков, причем не только у больных, но и у их родственников (рис. 1).

SрI-полиморфизмa регуляторной области гена α1-цепи коллагена I типа (Col1A1), SSCP-анализ в гене рецептора к фактору роста фибробластов 2 (FGFR-2) [2] показали следующее. При изучении генов предрасположенности к сирингомиелии установлено отсутствие ассоциации сирингомиелии с мутацией С677Т в гене МТНFR с полиморфизмами в генах (GSTM-1 и цитохрома P-4501A1(CYP1A1). При исследовании SpI-полиморфизма гена α1-цепи коллагена I типа (Col1A1) у больных аллель s встречался в среднем с частотой 0,157 с вариацией в зависимости от этнической принадлежности от 0,097 у башкир до 0,258 у русских. Отношения шансов (odds ratio) для больных по сравнению с контрольной группой составило 6,02±1,12, что позволяет признать его генотипом высокого риска развития сирингомиелии [2]. Исследование FokI полиморфизма гена рецептора витамина D (VDR) выявило связь между генотипом FF гена VDR и сирингомиелией у больных татарской этнической группы.

С целью воспроизведения экспериментальной модели сирингомиелии была проведена иммунизация сывороткой крови больных сирингомиелией 107 кроликов шиншилла. Получена однотипная реакция, но подобных отклонений не было у кроликов, иммунизированных сывороткой здоровых доноров.

В период иммунизации у кроликов опытной группы отмечалось снижение массы тела, выпадение шерсти, у 4 животных развились параличи; в сыворотке крови определялись снижение уровня сахара и увеличение содержания мочевины. После умерщвления отмечено снижение весовых коэффициентов печени, селезенки, что может свидетельствовать о развитии изменений в органах с возможной атрофией элементов ретикулоэндотелиальной системы. Это подтвер-

ждалось данными патоморфологического исследования — наличием обширных очагов зернистой дистрофии гепатоцитов, гиперплазией белой пульпы селезенки (рис. 2). В головном и спинном мозге наблюдались отечность, утолщение стенок сосудов, глиоз, дегенерация нейронов, наличие полостей, дивертикулы и расширение центрального канала, частичная утрата эпендимального слоя (рис. 3).

Из изложенного следует, что сирингомиелия в Республике Башкортостан встречается часто, характеризуется очаговостью распространения. Клинические проявления заболевания весьма полиморфны с вовлечением в процесс всего организма. Как правило, оно развивается у лиц с дизрафическим статусом, с аномалиями опорно-двигательного аппарата, часто в вертебробазилярной зоне, нередко сочетаясь с дефектами развития сосудов. Подобные дизрафические изменения характерны и для родственников больных.

Глубокие многогранные изменения выявлены в обмене веществ, особенно аминокислотном, белковом и гликозаминогликановом. Нарушение метаболизма протеогликанов прежде всего влияет на состояние соединительной ткани, функцией которой является поддержание активного равновесия внутренней среды организма, т.e. обеспечение гомеостаза. Изменения метаболизма соединительной ткани отражается на обмене веществ и функции большинства других тканей и органов, в том числе нервной системы, где глюкуроновая кислота является основным внеклеточным компонентом нейроглии [15].

Клинические особенности сирингомиелии, а именно медленно прогрессирующее течение, своеобразие поражения нервной системы, вовлечение ретикулоэндотелиальной системы, уменьшение продолжительности жизни больных и отсутствие случаев

выздоровления — все это в какой-то степени соответствует характеристикам медленных инфекции. Возможность воспроизведения модели сирингомиелии у кроликов путем введения сыворотки крови больных именно сирингомиелией также наводит на мысль о передаче инфекционного агента.

Сопоставляя полученные данные с характеристиками прионных заболеваний, можно предположить, что сирингомиелия относится к их числу [10]. Гипотетически можно представить патогенез сирингомиелии в виде схемы. Можно предположить, что инфекционный белок с патологически измененной структурой, попадая в организм, способствует конформационным изменениям нормальных белков, как это предполагается для классических прионных инфекций, формируя медленно прогрессирующую болезнь с преимущественным поражением нервной системы.

Наличие семейных случаев заболевания, идентич- ных дизрафических признаков и однотипных отклонений в обмене веществ у больных и их родственников, выявление генов предрасположенности к сирингомиелии дают основание предположить генетическую несостоятельность у таких больных. Возможно, носи-

тели определенного генетического фона наиболее восприимчивы к инфекции.

Таким образом, гипотетически можно предполагать, что сирингомиелия — прионное заболевание, развивающееся у лиц с генетической несостоятельностью.

ловека и животных. Руководство для врачей. М: Медицина 1999.

11.Кучаева Г.А. Состояние эндокринной системы у больных сирингомиелией. В кн.: Сирингомиелия. Уфа 1978; 43—53.

12.Нигматуллин Р.Х. Сравнительное исследование аминокислотного состава сыворотки крови и ликвора у больных сирингомиелией. В кн.: Хронические прогрессирующие и семейно-на- следственные заболевания нервной системы. Сборник материалов конференции. М 1995.

13.Сафин Ш.М. Изменения ликвородинамики и соединительнотканных компонентов (гликозаминогликанов) при сирингомиелии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 1992.

14.Флейшер В.И., Розенберг Г.С. Системный анализ некоторых гормональных нарушений организма. Сборник научных трудов БФАН. Уфа 1985; 15—18.

15.Хуснутдинова С.Б., Башкатов С.А., Борисова Н.А. Биополимеры мочи больных сирингомиелией. Биомедицинская химия 2004;

6:623—626.

16.Aboulker J. La syringomyelie et les liquides intra-rachidiens. Neurochirurgie 1979; 25: 1—144 (Suppl).

17.Gardner W.J. Hydrodynamic mechanism of syringomyelia: its relationship to myelocele.J Neurol Neurosurg Psychiat 1965; 28: 247— 259.

the relation between intraventricular and intrasyrinx pressures. J Neurosurg 1980; 52: 812—817.

19.Heiss J.D., Patronas N., DeVroom H.L. et al. Elucidating the pathophysiology of syringomyelia. J Neurosurg 1999; 91: 553—562.

20.Hinokuma Ê., Ohama E., Oyanagi K. et al. Syringomyelia: a neuropathological study of 18 autopsy cases. Acta Pathol Jpn 1992; 42: 25—34.

21.Klekamp J., Samii M. Syringomyelia: diagnosis and treatment. Berlin: Springer-Verlag 2002.

22.Levy E.I., Heiss J.D., Kent M.S. et al. Spinal cord swelling preceding syrinx development. J Neurosurg 2000; 92: 93—97 (Spine 1).

23.Milhorat T.H., Capocelli Jr.A.L., Anzil A.P. et al. Pathological basis of spinal cord cavitation in syringomyelia: analysis of 105 autopsy cases. J Neurosurg 1995; 82: 802—812.

24.Oldfield E.H., Muraszko K., Shawker T.H., Patronas N.J. Pathophysiology of syringomyelia associated with Chiari I malformation of the cerebellar tonsils. J Neurosurg 1994; 80: 3—15.

25.Williams Â. The distending force in the production of «communicating syringomyelia». Lancet 1969; 2: 189—193.