Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_05_12

Герпетический энцефалит (ГЭ) является одним из наиболее распространенных спорадических неэпидемических энцефалитов в странах северного полушария [2, 6]. Его основным возбудителем является вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1). Частота ГЭ составляет от 2 до 4 человек на 100 тыс. населения в год [5]. Известно, что в латентной фазе вирус располагается в тригеминальных и ольфакторных ганглиях, куда попадает после первичной, как правило, асимптомной инфекции в области кожи лица и слизистых полости рта. ГЭ у детей чаще развивается после первичного инфицирования, а у взрослых — в результате реактивации латентного вируса. Причина реактивации вируса у большинства заболевших ГЭ остается неизвестной, но считается, что ее могут вызывать стресс, ультрафиолетовое облучение и иммуносупрессия [15]. Как показали исследования на животных, на реактивацию оказывают влияние вирусные, нейрональные и иммунные факторы [12].

Известно, что ряд вирусов герпеса обладает онкогенными свойствами [1, 3, 17]. Так, причиной тяжелых онкологических заболеваний могут быть ВПГ 2-го типа, вызывающий рак шейки матки, вирус Эпштейна—Барр, являющийся причиной нескольких неоплазий (первичной лимфомы ЦНС, назофарингеальной карциномы, лимфомы Беркитта и др.), вирус герпеса 8-го типа — причина саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных лиц [2]. В отношении ВПГ-1 четкой связи с определенным видом опухолей не обнаружено.

Описания ГЭ у пациентов с онкологическими заболеваниями единичны. Так, в литературе имеются указания на немногочисленные случаи, при которых наблюдалось сочетание церебрального тумора с ГЭ. В каждом из них имелись сопутствующие факторы, включающие дополнительное поражение иммунных реакций. Н. Manz и соавт. [10] сообщали о ГЭ, вызванном ВПГ-2 на фоне метастазов головного мозга, E. Monlun и С. Vital [11] описали сочетание герпети- ческого (ВПГ-1) некротизирующего и цитомегало-

© Е.П. Деконенко, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:5:67—70

вирусного энцефалита у ВИЧ-инфицированного пациента с церебральной лимфомой, был также описан ГЭ у пациента с метастазами в мозг [16]. Еще один случай герпетического энцефалита, сочетанного с лимфомой, приводят А. Rothman и соавт. [13]. Достаточно большая редкость таких состояний заставила нас обратить внимание на одного из наших пациентов, наблюдавшегося более 20 лет тому назад.

Нами наблюдался пациент, перенесший ГЭ, развившийся на фоне фибрилллярной астроцитомы лимбической области мозга и врожденной аномалии по- чек (случайно обнаруженной посмертно).

Больной В., 41 года, доцент вуза, поступил в больницу 03.10.84 c жалобами на повышение температуры, головную боль и рвоту. Заболел остро 03.10.84 с повышения температуры до фебрильных цифр без респираторных проявлений и нарастающей головной боли. За месяц до этого в поведении больного жена стала отмечать странности: вечерами допоздна стал засиживаться на кухне, готовил себе какую-то пищу, причем ее не съедал, стал безучастным к окружающему. Но при этом пациент оставался сохранным профессионально.

12.10.84 больной был госпитализирован в стационар общего профиля. В неврологическом статусе при поступлении было отмечено, что больной заторможен, на вопросы отвечает с задержкой. Ориентирован в месте и времени, но не знает почему находится в больнице. Черепные нервы: микросимптоматика. Двигательных нарушений нет, рефлекторная сфера без отклонений. Симптомы Кернига положительны. Спинномозговая жидкость — СМЖ (18.10.84): цитоз 331/3 клеток (лимфоциты 55%, нейтрофилы 42%), содержание белка и глюкозы в пределах нормы. При исследовании глазного дна: стушеванность дисков зрительных нервов. С диагнозом менингит переведен в инфекционную больницу.

Там при обследовании отмечалась оглушенность, аспонтанность, неадекватность поведения, снижение критики к своему состоянию, склонность к плоским шуткам, недержание мочи и кала в ночное время. Наблюдался эпизод гипнагогических галлюцинаций. В неврологическом статусе было отмечено наличие двустороннего пареза отводящих нервов, недостаточ- ность конвергенции, симптомы орального автоматиз-

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

ма, диффузное снижение мышечного тонуса, отсутствие брюшных рефлексов, снижение сухожильных рефлексов с умеренной асимметрией, положительные менингеальные знаки. Сохраняется стойкий субфебрилитет. Со стороны внутренних органов четкой патологии обнаружено не было. АД 130/70 мм рт.ст., пульс 78 в минуту. ЭКГ: незначительные изменения миокарда с некоторой его гипертрофией. Окулист: застойные диски зрительных нервов. На ЭЭГ (21.10.84) отмечалась дезорганизация ритма, диффузная, негрубая θ-активность. При исследовании СМЖ определялся лимфоцитарный плеоцитоз с тенденцией к снижению количества клеток (23.10.84—96/3; 26.10—66/3; 13.11— 5/3). В анализах крови отмечался умеренный лейкоцитоз (21.10.84—13,2·103/ë; 13.11—11,4·103/л). Анализы мочи в динамике без патологии.

27.10.84больной был проконсультирован нейрохирургом, по заключению которого предположительно был констатирован воспалительный генез заболевания.

При повторном исследовании ЭЭГ (19.11.84)

выявлена отрицательная динамика биоэлектрической активности в виде появления медленных δ-волн высокой амплитуды с преобладанием в лобно-височных отделах, больше слева.

Диагноз заболевания оставался не вполне ясным

èдифференциация проводилась между воспалительным (менингоэнцефалит) заболеванием и опухолью мозга.

12.11.84в Институте неврологии АМН СССР была сделана рентгеновская компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Заключение: в проекции переднесредних отделов мозолистого тела определяется очаг патологически измененной плотности (участки повышения плотности сочетаются с участками пониженной плотности). Отмечается деформация III и передних рогов боковых желудочков. Полученные данные не позволяют исключить опухоль мозолистого тела. Кроме того, определяется зона пониженной плотности в проекции коры и белого вещества правой лобной доли (отек? некротические изменения?) (рис. 1).

Исследование СМЖ и крови на наличие антител к ВПГ-1 в реакции связывания комплемента (РСК)

èметодом иммуноферментного анализа (ИФА) дало положительные результаты. Исследования на другие возбудители (кори, паротита, цитомегаловирус) были отрицательными. В исследовании от 26.10.84 из клеток СМЖ при третьем пассаже в перевиваемой культуре клеток был выделен VeRo вирус, который методом электронной микроскопии идентифицирован как вирус простого герпеса1 (рис. 2). Типирование вируса не проводилось.

На основании клинической картины (лихорадка, нарушения сознания, неврологическая симптоматика), результатов вирусологического (выделение вируса простого герпеса из СМЖ, положительные титры к ВПГ-1 в СМЖ и крови) и дополнительных методов исследования (результаты КТ головного мозга, воспалительные изменения в СМЖ и крови), у пациента диагностирован герпетический энцефалит с подозрением на сопутствующую опухоль мозолистого тела.

Рис. 1. КТ головного мозга.

Зона пониженной плотности (стрелка) в проекции коры и белого вещества правой лобной доли.

Рис. 2. Электронная микроскопия клеток СМЖ.

Скопление нуклеотидов вируса герпеса в ядре одной из клеток. Ув. 70 тыс.

Для уточнения диагноза в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко пациенту была проведена (24.11.84) каротидная ангиография. На каротидных ангиограммах правая передняя мозговая артерия умеренно смещена влево. Расстояние между сосудами сильвиевой группы и передней мозговой артерией увеличено, сильвиева точка приподнята. В венозную и капиллярную фазу определяется обширный участок обедненного сосудистого рисунка в лобной области

1 Исследование проводилось М.Б. Королевым.

èпримыкающих отделах теменной и височной областей, а в артериальной фазе намечается мелкососудистая патологическая сеть этой области.

При повторной КТ головного мозга (07.12.84) в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко были выявлены участки разрежения и уплотнения в срединных отделах мозолистого тела и гиппокампа. По сравнению с предыдущим исследованием значительно расширилось поражение срединных структур. Деструкция вещества мозга распространилась с переднего рога бокового желудочка на задний рог с той же стороны, наблюдается ее переход на лобный отдел с противоположной стороны. Передние отделы желудочков не дифференцировались. Вокруг очага отме- чалась зона отека. Диагноз: двусторонняя лобно-кал- лезная злокачественная глиома с паравентрикулярным и субэпендимарным распространением, неоперабельная (предположение о злокачественности основывалось на коротком анамнезе: быстрое развитие патологии).

Проводилось лечение преднизолоном (до 120 мг/сут), дегидратирующими и симптоматическими средствами (лазикс, ноотропы, эуфиллин, витамины и др.).

Состояние пациента с течением времени продолжало прогрессивно ухудшаться, нарастала загруженность, характеризовавшаяся затруднением при выполнении даже простых инструкций, односложностью ответов, резким снижением памяти, отсутствием критики к своему состоянию, дезориентировкой в месте

èвремени. Неврологически в этот период выявлялись парез лицевого нерва слева по центральному типу, девиация языка влево, снижение глоточного рефлекса, а также повышение мышечного тонуса по пирамидному типу (больше слева), анизорефлексия с повышением рефлексов слева, симптомы орального автоматизма, положителен симптом Кернига. Больной стал неопрятен мочой и калом.

Âдальнейшем появился парез нижних конечностей до 3—4 баллов, преходящая слабость левой руки. Периодически отмечалось поперхивание, гиперкинезы конечностей. На фоне усиления дегидратации гиперкинезы и поперхивание купировались. Стали развиваться трофические нарушения (пролежни) в области крестца и лопаток. Отмечались колебания АД от 120/80 до 160/90 мм рт.ст., температуры — от нормальных цифр до 39° С без ознобов.

На фоне продолжавшегося ухудшения состояния стало меняться сознание — до сопора, когда активный контакт с пациентом стал невозможным. 25.01.85 наступила смерть пациента.

Заключительный клинический диагноз: сочетанное поражение головного мозга, герпетический менингоэнцефалит, двусторонняя лобно-каллезная злокачественная глиома с распространением паравентрикулярно и субэпендимарно. Гипостатическая пневмония. Легочно-сердечная недостаточность.

Патологоанатомический диагноз: опухоль лобных долей головного мозга с прорастанием в передние рога боковых желудочков. Отек головного мозга. Дистопия единственной почки в малый таз. Апостематозный нефрит. Красные тромбы в подвздошных венах и венах малого таза. Тромбоэмболия ветвей легочной ар-

терии. Заключение: смерть больного с опухолью головного мозга, аплазией одной почки и дистопией другой наступила от тромбоэмболии легочной артерии.

На вскрытии: в области лобных долей опухоль, больше справа, розовая на разрезе с небольшими кистами, размер опухоли 10½6 см. Опухоль распространена на комиссуру, левое полушарие, где прорастает в передний рог бокового желудочка. Органы грудной клетки располагаются правильно. В участках ветвей легочной артерии клубки тромбов. Клапанный аппарат без особенностей. Гистология опухоли: фибриллярная астроцитома с некрозами.

При посмертном электронно-микроскопическом исследовании2 участков опухоли и здорового мозга вирусных частиц выявлено не было.

Суммируя результаты клинической картины болезни и особенности ГЭ, протекавшего на фоне обширной опухоли срединных структур с явлениями отека головного мозга, следует отметить трудность разграничения симптомов, непосредственно связанных с энцефалитом, и симптомов, которые были обусловленны растущей опухолью. Диагноз герпети- ческого менингоэнцефалита не вызывал сомнений, ибо имелись герпетические антитела в СМЖ и в крови, был выделен возбудитель из клеток СМЖ, идентифицированный затем методом электронной микроскопии, чему соответствовала клиника менингоэнцефалита с высокой лихорадкой в дебюте заболевания и воспалительных изменений СМЖ. В связи с этим представляет интерес исследование ГЭ, проведенное американскими учеными [9], которые определяли соответствие выделенного из СМЖ ВПГ, вирусу, ответственному за одновременный процесс в мозге, и показали идентичность обоих видов возбудителей.

Зона пониженной плотности, выявляемая при первой КТ в проекции коры и белого вещества правой лобной доли, очевидно, была вызвана воспалительным энцефалитическим процессом. При второй КТ, проведенной на фоне санации СМЖ, снижении температуры и стабилизации состояния пациента, которые соответствовали завершению воспалительных явлений со стороны ГЭ, зона пониженной плотности справа уже не определялась. Обратное развитие ГЭ явилось, очевидно, причиной того, что не было обнаружено четких следов энцефалита (некроза) при посмертном исследовании головного мозга. Нельзя исключить и то, что быстро растущая в непосредственной близости от определяемой на КТ гиподенсивной зоны опухоль перекрыла участок воспаления, связанный с ГЭ.

Особенностью нашего наблюдения являлась имевшаяся у пациента редкая врожденная патология: атрезия одной почки с опущением и гипертрофией второй — аномалия, которая никак не проявлялась при жизни. Возможно, что у больного наряду с аномалией почек имелась и врожденная аномалия со стороны иммунной системы, способствовавшая развитию опухоли и ГЭ.

2 Это исследование проводилось С.Г. Соболевым.