Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_05_15

2—5 сентября 2006 г. в Глазго (Великобритания) состоялся 10-й конгресс Европейской федерации неврологов. На- учная программа конгресса была представлена большим спектром проблем — генетики, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения различных заболеваний нервной системы.

Представленный обзор отражает лишь некоторые из обсуждавшихся на конгрессе проблем. В данном случае мы сосредоточили внимание на тех из них, которые были в фокусе особого внимания неврологов — сосудистых заболеваниях головного мозга, эпилепсии, болезни Паркинсона, деменции и различных болевых синдромах. Кроме них, зна- чительное число докладов было посвящено проблемам рассеянного склероза, инфекционных заболеваний нервной системы, болезней мотонейрона и патологии перифериче- ской нервной системы.

В выступлениях ведущих специалистов в области ангионеврологии подчеркивалось, что основным направлением профилактики инсультов по-прежнему остается коррекция факторов риска. Датские ученые исследовали факторы риска инсульта у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому и геморрагическому типу. У 98,5% обследованных удалось выявить от 1 до 4 факторов риска, и наиболее часто встре- чающимися оказались табакокурение, артериальная гипертензия и перенесенный ранее инсульт или транзиторная ишемическая атака. Многие докладчики подчеркивали, что раннее начало лечения артериальной гипертензии, гипохолестериновая диета и отказ от курения достоверно снижают риск развития первого инсульта. Антиагрегантная терапия, проводимая с помощью аспирина, была признана стандартом терапии пациентов с лакунарными инсультами (по данным ряда рандомизированных исследований, назначение клопидогрела или комбинации аспирина с дипиридамолом эффективно для профилактики инсульта атеротромботиче- ского и кардиоэмболического генеза).

Привлекли к себе внимание работы по определению уровня белка S-100B в плазме крови как маркера поражения головного мозга при инсульте. Была обнаружена прямая корреляционная связь между концентрацией этого белка в плазме крови пациентов с острым инсультом и объемом поражения мозга, определенного с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Ряд проведенных клинико-эпидемиологических исследований показал, что дефект межпредсердной перегородки (foramen ovale) достоверно часто встречается у пациентов с криптогенными инсультами. Немецкие неврологи и кардиологи установили, что закрытие этого дефекта с помощью эндоваскулярного вмешательства достоверно снижает риск развития острого нарушения мозгового кровообращения. Гипергликемия, сохраняющаяся на уровне выше 155,5 мг/дл в течение первых 48 ч инсульта, признана независимым и достоверным фактором, повышающим риск смерти пациентов в первые 3 мес.

На конгрессе нашло подтверждение, что раннее помещение больного в специализированное инсультное отделение позволяет достоверно уменьшить риск ранней смертности как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте. Своевременно примененная фибринолитическая терапия тромбоэмболического инсульта может иметь хорошую перспективу, если в ближайшее время в клинике появятся фибринолитики, способные расширить «терапевти- ческое окно» до 6 ч.

Что касается проблем терапии, то было сообщение о клинических испытаниях нового перспективного фибрино-

литика — десматоплазы. Были представлены данные об улуч- шении нарушенных когнитивных функций у пациентов с выраженным стенозом при каротидной эндартерэктомии. В перечень критериев оценки эффективности проведенного оперативного лечения было предложено включить использование до и после операции комплекса нейропсихологиче- ских тестов. Во многих экспериментальных и клинических работах подчеркивалась необходимость создания препаратов, способных защитить нейроны от ишемии в первые часы инсульта (но многие докладчики отмечали, что получаемые в эксперименте позитивные результаты, к сожалению, не всегда находят подтверждение в клинических условиях). Оптимизм внушает результат клинического исследования препаратов, ингибирующих обратный захват аденозина и блокирующих определенный тип фосфодиэстеразы, ответственных за каскад метаболических расстройств, развивающихся при острой ишемии.

Вопросы диагностики и лечения болевых синдромов традиционно занимают значительное место на неврологи- ческих конгрессах, и последний не стал исключением. Поч- ти 2/3 сообщений были посвящены головным болям, при этом большое внимание уделено соответствующим экспериментальным моделям, позволяющим изучать различные звенья патогенеза мигрени. Подчеркивалось, что благодаря им были созданы новые эффективные препараты для купирования приступа мигрени — триптаны.

Широко обсуждались вопросы классификации и терминологии головных болей. Одним из осложнений эпизодической мигрени была признана «хроническая мигрень», вместо термина «мигренеподобная головная боль» рекомендуется использовать понятие «вероятная мигрень». В классификацию введена новая группа тригеминальных вегетативных цефалгий, включающих кластерную головную боль, пароксизмальную гемикранию и SUNCT-синдром (эти головные боли, как известно, имеют сходные клинические проявления — головная боль, локализованная в области иннервации 1 ветви тройничного нерва и вегетативные симптомы в виде слезотечения, покраснения склеры, ринореи).

Новыми взглядами на патогенез мигрени следует признать положение о том, что симптомы мигренозной ауры являются проявлением нейрональной кортикальной деполяризации нейронов (депрессия Леао), а не критическим снижением мозгового кровотока, обусловленного спазмом сосудов. Гиперактивность нейронов дорсальной части верхнего отдела моста (околоводопроводное серое вещество), наблюдаемая во время приступа мигрени, подтверждает мнение некоторых ученых об этой цефалгии как о первич- но нейрогенной патологии с наличием «генератора мигрени» в стволе мозга. Появление кожной аллодинии во время приступа мигрени является проявлением центральной сенситизации и рассматривается как предиктор низкой эффективности триптанов. Нашли подтверждение данные о том, что мигрень является достоверным независимым фактором, повышающим риск развития инсульта в 4 раза. У пациентов с мигренью достоверно чаще верифицируются при МРТ признаки поражения мозга в виде лакунарных бессимптомных очагов ишемии, очагов «демиелинизации» в белом веществе мозга. Были представлены доказательства того, что такое осложнение мигрени, как инсульт, достоверно чаще наблюдается у женщин, страдающих мигренью с аурой, и у пациентов с частыми и тяжелыми приступами мигрени. Содержащие эстрогены контрацептивы являются достоверным фактором, ухудшающим течение мигрени и провоцирующим новый приступ, а заместительная гормональная тера-

пия в постменопаузальном периоде увеличивает вероятность мигренозных приступов даже у женщин, не страдавших ранее данной формой цефалгии.

Было признано, что наибольшей эффективностью при мигрени обладают триптаны, а новая лекарственная форма суматриптана — быстрорастворимые таблетки — обладает большей клинической эффективностью. Новый препарат элетриптан отличается лучшими фармакокинетическими показателями, позволяющими добиться значительного снижения количества рецидивов головной боли, по сравнению с другими триптанами. Значительное число исследований было посвящено профилактическому лечению мигрени. Показано, что у пациентов с дефектом межпредсердной перегородки (foramen ovale) мигрень и инсульты встреча- ются в 65—90% случаев. После удачного закрытия дефекта с помощью эндоваскулярного вмешательства количество ежемесячных мигренозных головных болей в течение последующих 6 мес достоверно уменьшилось в несколько раз. Обсуждались результаты успешного применения топирамата (50—100 мг/сут 3—6 мес) для профилактики мигрени. Подчеркивается, что антиконвульсанты (вальпроат, топирамат) приобретают все большее значение при лечении пациентов с частыми приступами мигрени. В связи с этим на конгрессе нашел отражение и вопрос о патогенетиче- ской аналогии между эпилепсией и мигренью. Высказывалось мнение, что перспективным направлением лечения хронической мигрени и хронической головной боли напряжения может быть применение препаратов ботулотоксина типа А, а также транскраниальной магнитной стимуляции, которая значительно сокращает ежемесячное число дней с мигренью.

Новое в лечении нейропатической боли в основном связывалось с новым антиконвульсантом — прегабалином. В ряде хорошо спланированных клинических исследований была выявлена его высокая эффективность и значи- тельно лучшая переносимость по сравнению с другими известными антиконвульсантами. Особенно эффективен прегабалин при постгерпетической и диабетической невропатии. Новый антиконвульсант оксикарбамазепин оказался высокоэффективным при лечении диабетической болевой полиневропатии.

Большое количество докладов касалось сравнительной эффективности старых и новых антиконвульсантов у пациентов с различными формами эпилепсии. Была подтверждена эффективность и безопасность применения при длительном лечении таких новых препаратов, как топирамат, оксикарбамазепин и леветирацетам, при этом оказалось, что топирамат является единственным антиконвульсантом, уменьшающим, а не увеличивающим массу тела пациентов. Для лечения детской эпилепсии предлагается зонизамид.

Традиционно большое место на конгрессе заняли вопросы фармакотерапии двигательных нарушений при болезни Паркинсона. Признавая успехи медикаментозного ле- чения, которое позволило существенно удлинить продолжительность жизни пациентов, многие докладчики фиксировали внимание на развитии моторных и немоторных осложнений. Способность агонистов дофаминовых рецепторов снижать риск развития дискинезий оказалась достоверной только при продолжительности наблюдений за больными до 5—7 лет, но к 10 годам терапии уже не получено достоверных различий между пациентами, принимающими агонисты или только препараты L-ДОФА, хотя последние остаются самыми эффективными препаратами для симптоматической терапии болезни Паркинсона. Оптимизация доставки L-ДОФА в мозг предлагается с помощью препарата сталево, содержащего как L-ДОФУ, так и ингибиторы дофадекарбоксилазы и катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ). По представленным на конгрессе данным это позволяет рас-

считывать на успех в коррекции и предотвращении моторных осложнений. Другим альтернативным путем улучшения биодоступности L-ДОФА является использование специальной помпы для ее постоянного дуоденaльного введения, но в этом случае имеется ряд технических проблем, затрудняющих широкое использование этой методики.

На конгрессе был подведен итог нескольких исследований с применением нового ингибитора МАО-Б — разаджилина при ранних (в виде монотерапии) и развернутых стадиях (в комбинации с L-ДОФА) болезни Паркинсона. В ряде работ показано, что раннее назначение препарата у нелеченых больных обеспечивает клиническое улучшение симптомов, которое не компенсируется при более позднем применении разаджилина. Это позволяет предположить наличие у препарата не только симптоматического, но и нейропротективного эффекта. На развернутых стадиях болезни дополнительное назначение разаджилина уменьшило среднее время «выключения» с соответствующим удлинением времени «включения». Причем в одном из исследований препаратом сравнения был ингибитор КОМТ энтакапон, который вызывал такое же уменьшение времени «выключе- ния» при многократном приеме с каждой дозой L-ДОФА, как и однократный прием разаджилина.

При изучении влияния ингибиторов холинэстеразы и мемантина для коррекции когнитивных, психотических и поведенческих расстройств на поздних стадиях осложненной деменцией болезни Паркинсона было установлено, что такая терапия может стать альтернативой антипсихотиче- ским средствам, особенно при деменции с психотическими нарушениями. Конгресс позволил выявить, что менее разработанными остаются вопросы коррекции вегетативных нарушений.

Когнитивным нарушениям и деменции было уделено достаточно много внимания на конгрессе и в аспекте их диагностики и механизмов развития. Продолжается поиск периферических маркеров для выявления деменции. Были представлены результаты исследования уровня β-амилоида (1—42) в плазме при различных формах деменции: самый высокий уровень этого протеина, вопреки ожиданиям, определялся при болезни диффузных телец Леви, а самый низкий — при лобно-височной деменции. Было высказано мнение, что этот тест может быть использован для ранней диагностики.

Были представлены интересные результаты, касающиеся преддементного этапа (стадии умеренных когнитивных нарушений) болезни Альцгеймера. Оказалось, что у 80% пациентов на этом этапе может быть выявлено хотя бы одно психическое нарушение: наиболее часто — депрессия (у 38% больных), тревога (у 37%), апатия и раздражительность (по 32%). Разработка соответствующих терапевтических подходов показала, что терапия мемантином, наряду с улучшением когнитивных функций, достоверно уменьшает выраженность возбуждения, агрессии, бреда и раздражительности и, более того, этот препарат способен замедлять прогрессирование деменции. Другой класс препаратов для ле- чения деменции — ингибиторы ацетилхолинэстеразы способны положительно влиять на галлюцинации, апатию, нарушения сна, что, безусловно, снижает нагрузку на опекуна и улучшает повседневную адаптацию больных. Изучалось и влияние галантамина: было показано, что его эффективность выступает более отчетливо при лечении в течение 12 мес. Был установлен его нейропротективный эффект и целесообразность более раннего назначения.

Более подробно ознакомиться с материалами конгресса, в том числе с названиями докладов и фамилиями их авторов, можно в журнале European Journal of Neurology 2006, v. 13, Supplement 2 (September) или на сайте www.efns.org, www.blackwellpublishing.com/ene