_Датий А.В., Судебная медицина и психиатрия

ной степени). После устранения причин, вызывающих растяжение мышцы, она принимает прежнее положение; это ее свойство называется эластичностью.

Мышцы в живом организме никогда, даже при покое, не бывают полностью расслабленными. Обычное состояние любой мышцы — состояние некоторого напряжения или тонуса. Благодаря мышечному тонусу поддерживается устойчивость и положение тела человека.

Гладкие мышцы находятся в стенках полых внутренних органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря и др.), а также в стенках кровеносных сосудов. Сокращение гладких мышц происходит медленнее и более продолжительно, чем поперечно-полосатых мышц. Гладкие мышцы по сравнению с поперечно-полосатыми обладают большей растяжимостью, что имеет существенное значение в функционировании органов, объем которых резко изменяется (мочевой пузырь, матка). От сокращения гладких мышц зависит не только объем полых внутренних органов, но также и перемещение их содержимого (например, пищевых масс по пищеварительному каналу).

Глава 7. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Между организмом и окружающей средой происходит постоянный газообмен. У человека для этой цели имеется специальный аппарат — система органов дыхания. К ней относятся: полость носа, гортань, трахея (дыхательное горло), бронхи и легкие. В системе органов дыхания выделяют воздухоносные пути (полость носа, гортань, трахею, бронхи) и дыхательную часть, представленную легкими, состоящими из легочных альвеол. В последних происходит газообмен между воздухом и кровью.

Полость носа является начальным отделом дыхательных путей и одновременно органом обоняния, при помощи которого человек воспринимает запахи. С помощью перегородки полость носа делится на две половины. Спереди она через ноздри сообщается с атмосферой. Стенки носовой полости образованы костями, хрящами и выстланы слизистой оболочкой. Слизистая оболочка имеет сравнительно большую толщину и очень легко набухает под влиянием различных раздражений (химические раздражающие вещества, инфекционные агенты и др.). В этой оболочке проходят в большом количестве кровеносные сосуды и нервные окончания. Железы слизистой оболочки выделяют секрет — слизь, которая увлажняет стенки полости носа. Полость носа сообщается с придаточными воздухоносными пазухами соседних костей: верхнече-

48

люстная, лобная, клиновидная пазухи и ячейки решетчатой кости, стенки которых выстланы слизистой оболочкой.

Воздух в полости носа согревается, увлажняется и очищается от пыли. Дышать можно не только через нос, но и через рот; однако при этом воздух недостаточно очищается и не согревается. В результате могут наступить болезненные изменения в органах дыхания.

Посредством двух отверстий (хоан) полость носа сообщается с носоглоткой. Из носоглотки воздух переходит в ротовую часть глотки, а затем в гортань.

Гортань располагается в области шеи на уровне 4—6-го шейных позвонков. Остов гортани образован хрящами, которые соединяются между собой суставами и связками и могут менять свое положение относительно друг друга благодаря наличию мышц. Полость гортани покрыта слизистой оболочкой. Гортань служит для проведения воздуха и является органом звукообразования. В образовании звуков участвуют две голосовые связки: Они натянуты между хрящами и ограничивают голосовую щель. При их напряжении выдыхаемый воздух приводит их в колебание, в результате чего возникают звуки.

Гортань на уровне верхнего края 7-го шейного позвонка пере- ходит в дыхательное горло.

Ранения, проникающие в просвет гортани, относятся к опасным для жизни повреждениям, которые являются одним из признаков тяжкого вреда здоровью человека и влекут наказание по ст. 111 УК РФ.

Трахея (дыхательное горло) представляет трубку длиной около 12 см. Стенка трахеи состоит из 16—20 неполных хрящевых колец, соединенных связками. Хрящи трахеи занимают 2 /з от ее окружности. Задняя стенка мягкая, состоит из соединительно-ткан- ной перепонки и довольно тесно связана с пищеводом. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой, в толще которой находятся гладкие мышечные волокна и железы, выделяющие слизь. Из области шеи трахея переходит в грудную полость и на уровне 4—5-го грудных позвонков делится на два бронха. Это разделение носит название бифуркации трахеи.

Ранения, проникающие в просвет трахеи, относятся к опасным для жизни повреждениям, которые являются одним из признаков тяжкого вреда здоровью человека и влекут наказание по ст. 111 УК РФ.

Бронхи — правый и левый — называются главными; они входят в легкие и там делятся на бронхи меньшего диаметра. Стенки "Ронхов такого же строения, как и стенка трахеи. Правый бронх

49

шире, но короче левого и по положению является как бы продолжением трахеи.

Легкие находятся в грудной полости. Легких два — правое и левое. Каждое легкое имеет неправильную конусовидную форму с основанием, обращенным к диафрагме, и верхушкой, выступающей на 2—3 см выше ключицы в область шеи. На легком выделяют три поверхности: реберную, диафрагмальную и средостенную. На средостенной поверхности находятся ворота легкого. Через ворота легкого проходят бронхи, нервы легкого, легочная артерия, две легочные вены и лимфатические сосуды. Все эти образования объединены соединительной тканью в общий пучок, носящий название корня легкого.

Каждое легкое посредством анатомических борозд делится на доли: правое на три, а левое на две. Доли легкого внутри делятся древовидно на более мелкие бронхи и состоят из сегментов, снабженных бронхами одинакового калибра. Сегментарные бронхи, направляясь к периферии легкого, неоднократно делятся. Бронх с диаметром около 1 мм входит в такую дольку легкого. Внутри дольки ветвление продолжается до бронхиол (диаметром 0,3—0,4 мм). Респираторные бронхиолы имеют выпячивания на своих стенках и переходят в альвеолярные ходы, на стенках которых находятся легочные пузырьки (альвеолы). Через стенку альвеолы и кровеносных капилляров происходит газообмен: в кровь из альвеол поступает кислород, а обратно углекислый газ. Альвеолы составляют дыхательную часть легкого, а бронхи — его воздухоносный отдел. В легких взрослого человека насчитывается около 300—400 млн альвеол, а общая поверхность их составляет около 100 м 2 .

Разрыв легких относится к опасным для жизни повреждениям, которые являются одним из признаков тяжкого вреда здоровью человека и влекут наказание по ст. 111 УК РФ.

Легкие покрыты серозной оболочкой — плеврой. Покрывая легкое со всех сторон, она по корню легкого переходит на стенки грудной полости, образуя вокруг легкого замкнутый плевральный мешок. Листок плевры, выстилающий стенки грудной полости и сращенный с ними, носит название пристеночного (париетального). Плевра, покрывающая легкое и срастающаяся с его поверхностью, называется внутренней (висцеральной). Между двумя листками плевры находится плевральная полость, которая представляет собой узкую щель, содержащую небольшое количество серозной жидкости. Благодаря последней уменьшается трение между двумя листками плевры при дыхательных движениях. В плевральной полости давление отрицательное (т.е. ниже атмосферного).

50

Поэтому нарушение ее герметичности вызывает сдавление воздухом и спадение легкого (пневмоторакс) и нарушает акт дыхания.

Ранение грудной клетки, проникающее в плевральную полость, в том числе и без повреждения внутренних органов, относится к опасным для жизни повреждениям, которые являются одним из признаков тяжкого вреда здоровью человека и влекут наказание по ст. 111 УК РФ.

Средостение — представляет собой пространство, занимаемое органами, расположенными в грудной полости между правым и левым легкими. Средостение условно делят на переднее и заднее, границу между ними проводят через корни легких. В переднем средостении находится сердце, вилочковая железа и крупные кровеносные сосуды: аорта, легочной ствол, верхняя полая вена и др. В заднем средостении располагаются пищевод, нервы и сосуды: блуждающие нервы, симпатические нервы, грудная аорта, грудной лимфатический проток и др. Между органами средостения находится клетчатка.

Ранение грудной клетки, проникающее в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов, относится к опасным для жизни повреждениям, которые являются одним из признаков тяжкого вреда здоровью человека и влекут наказание по ст. 111 УК РФ.

Для жизнедеятельности организма нужны не только питательные вещества, но и кислород, который участвует в обмене веществ. В процессе этого обмена в тканях происходит непрерывное потребление кислорода, образование и выделение углекислого газа. Прекращение поступления кислорода приводит к гибели тканей и организма. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода нервная ткань.

Обмен газов, происходящий в тканях, т.е. потребление клетками и межклеточным веществом кислорода и выделение углекислого газа, носит название тканевого дыхания. Оно представляет собой сложный процесс, в котором участвуют особые вещества — дыхательные пигменты и дыхательные ферменты.

Доставка кислорода к тканям и вынос углекислого газа, образующегося в процессе обмена, осуществляется кровью. Поскольку кислород непрерывно расходуется, а углекислота накапливается, поддержание постоянной концентрации газов в крови возможно лишь при условии непрерывного пополнения кислорода и выведения углекислого газа. Такой процесс происходит также непрерывно в легких (в легочных альвеолах) и носит название легочного дыхания. Этот процесс состоит в том, что из легочных

51

альвеол в кровь поступает кислород, а из крови в легочные альвеолы — углекислый газ. Осуществление легочного дыхания возможно лишь при условии постоянного поступления в легкие из окружающей атмосферы свежего воздуха и выведения воздуха, находящегося в альвеолах. Такой процесс называется легочной вентиляцией.

Атмосферный воздух, поступающий в легкие во время вдоха, называется вдыхаемым воздухом. Воздух, выделяемый наружу через дыхательные пути во время выдоха, — выдыхаемым. Выдыхаемый воздух — это смесь воздуха, заполнившего альвеолы, — альвеолярного воздуха — с воздухом, находившимся в воздухоносных путях. Состав вдыхаемого, выдыхаемого и альвеолярного воздуха в нормальных условиях у здорового человека довольно постоянен.

Газообмен в легких обусловлен тем, что в легочных альвеолах

ивенозной крови, притекающей к легким, давление кислорода и углекислоты различно: давление кислорода в альвеолах выше, чем в крови, а давление углекислого газа, наоборот, в крови выше, чем в альвеолах. Поэтому в легких и осуществляется переход кислорода из воздуха в кровь, а углекислоты — из крови в воздух. В этом процессе активную роль играют клетки стенок легочных альвеол

икровеносных капилляров легких, через которые происходит переход газов.

Кровь непрерывно переносит из легких в ткани кислород и из тканей в легкие углекислый газ. В артериальной крови, оттекающей от легких, большая часть кислорода находится в виде непрочного химического соединения — оксигемоглобина. При вдыхании атмосферного воздуха в обычных условиях 96% гемоглобина эритроцитов переходит в оксигемоглобин, и в результате в эритроцитах кислорода содержится в 60 раз больше, чем в плазме крови. Это и обеспечивает тканям необходимое для обмена количество кислорода.

Газообмен в тканях происходит по тому же принципу, что и в легких. Кислород из области высокого давления (плазма крови) переходит в область низкого давления (тканевая жидкость). По мере выхода кислорода из плазмы оксигемоглобин переходит в гемоглобин, обеспечивая достаточную концентрацию кислорода в плазме.

Углекислый газ, образующийся в клетках в процессе обмена, выходит в тканевую жидкость, создавая в ней высокое давление. Кровь, отдавшая кислород и насыщенная углекислым газом, называется венозной. Венозная кровь поступает в легкие, где и происходит легочное дыхание.

52

Механизм вдоха и выдоха. Акт дыхания состоит из ритмично повторяющихся вдоха и выдоха. Вдох осуществляется за счет сокращения межреберных мышц, поднимающих ребра, и диафрагмы, становящейся более плоской. Увеличение объема грудной клетки создает в плевральной полости отрицательное давление, что приводит к растягиванию легких и засасыванию в них воздуха. Выдох происходит за счет расслабления мышц, участвующих

вакте вдоха. Диафрагма при этом поднимается, ребра в результате сокращения мышц и вследствие своей тяжести опускаются. Объем грудной клетки уменьшается, легкие сжимаются, давление

вних повышается, и воздух по воздухоносным путям устремляется наружу.

Увзрослого человека при спокойном состоянии в минуту происходит 16—20 дыхательных движений. Физическая нагрузка, как правило, сопровождается учащением дыхания.

Жизненная емкость легких. Для функциональной характеристики легких пользуются определением их жизненной емкости. Под жизненной емкостью легких понимают то количество воздуха, которое человек способен выдохнуть после глубокого вдоха. В среднем она равна 3500 см3 . Величина жизненной емкости легких в значительной степени зависит от тренировки, возраста и пола.

После выдоха, даже самого глубокого, в легких остается около 1000 см3 воздуха. Этот объем называется остаточным воздухом. Название легких соответствует их физическому свойству.

Благодаря наличию остаточного воздуха легкое, опущенное в воду, не тонет. У плода до рождения легочное дыхание отсутствует и легкие не содержат воздуха. Кусочек такого легкого в воде тонет. Воздух поступает в легкие после рождения при первом вдохе.

Это свойство легких используется при постановке пробы Гале- на—Шрейера (легочная плавательная проба) для определения живорожденности или мертворожденное™ новорожденного. Пробу проводят при судебно-медицинской экспертизе трупов новорожденных при подозрении на убийство. Убийство влечет наказание по ст. 106 УК РФ. Испытывают на плавательную способность каждое легкое, отдельные его доли и отдельные кусочки легких. Проба Галена—Шрейера считается положительной, когда органный комплекс, отдельные доли и кусочки легкого плавают, т.е. в этом случае ребенок родился живым.

Пневмоторакс. При проникающем ранении грудной клетки с повреждением плевры в плевральную полость поступает атмосферный воздух — происходит пневмоторакс. При этом давление в

53

полости плевры будет таким же, как и в легком. Легкое вследствие своей эластичности спадается и не участвует в акте дыхания.

Пневмоторакс относится к опасным для жизни повреждениям, которые являются одним из признаков тяжкого вреда здоровью человека и влекут наказание по ст. 111 УК РФ.

Регуляция дыхания. Механизм регуляции дыхания очень сложный. В дыхательном центре, расположенном в продолговатом мозгу, происходит попеременно смена состояния возбуждения и торможения. При возбуждении нервные импульсы от дыхательного центра передаются в спинной мозг, а затем по диафрагмальным и межреберным нервам к дыхательным мышцам, вызывая их сокращение, и происходит вдох. При торможении дыхательного центра передача импульсов к дыхательным мышцам прекращается, они расслабляются и наступает выдох.

Специфическим раздражителем дыхательного центра является углекислота. Во время вдоха избыток углекислого газа выводится из организма и концентрация его в крови падает. Следующий вдох произойдет тогда, когда в крови скопится углекислый газ в концентрации, достаточной для возбуждения дыхательного центра.

Так осуществляется автоматическая саморегуляция дыхания: вдох вызывает выдох, а выдох обусловливает скопление углекислого газа, вызывающее вдох.

Наряду с избытком углекислого газа возбуждение дыхательного центра вызывают и недостаток кислорода, и некоторые другие вещества, поступающие в кровь, в частности некоторые лекарственные вещества.

С дыханием связаны некоторые защитные рефлексы: кашель и чиханье. Осуществляются они рефлекторно, причем центры этих рефлексов также находятся в продолговатом мозгу.

Кашель возникает в ответ на раздражение слизистой оболочки гортани, глотки или бронхов (при попадании туда частиц пыли, пиши и т.п.). При кашле после глубокого вдоха воздух с силой выталкивается из дыхательных путей и приводит при этом в движение голосовые связки. Вместе с воздухом удаляется то, что раздражало дыхательные пути.

Чиханье происходит в ответ на раздражение слизистой оболочки носа по тому же принципу, что и кашель.

Искусственное дыхание. Иногда при оказании медицинской помощи приходится прибегать к искусственному дыханию. Такую помощь необходимо оказывать пораженным электрическим током, утопленникам, при отравлении газами и в ряде других случаев прекращения дыхания, если сердце еще сокращается. При

54

помоши искусственного дыхания часто удается привести в деятельное состояние дыхательный центр, восстановить нормальное дыхание и тем самым спасти человека от смерти.

Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени относится к угрожающим жизни состояниям, которые являются одним из признаков тяжкого вреда здоровью человека и влекут наказание по ст. 111 УК РФ.

Глава 8. КРОВЬ. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Кровь представляет собой жидкость красного цвета. Общее количество крови у взрослого человека составляет около 5 л (в норме 5,5 л у мужчин и 4,5 л у женщин). Кровь вместе с лимфой составляет внутреннюю среду организма и осуществляет многообразные функции.

Кровь выполняет важную функцию в обмене веществ: она доставляет питательные вещества к тканям всех органов и выводит оттуда продукты распада. Питательные вещества в кровь поступают путем всасывания их в основном в тонком кишечнике. Продукты распада из крови выводятся через органы выделения.

Кровь реализует важную функцию также и при дыхании: она доставляет кислород к тканям всех органов и выводит оттуда углекислоту.

Кровь осуществляет гуморальную регуляцию деятельности различных органов: она разносит по всему организму различные вещества (гормоны и пр.), которые в одних случаях вызывают усиление, а в других — торможение работы органов.

Кровь выполняет защитную функцию: в ней имеются клетки, обладающие свойством фагоцитоза, и особые продукты — антитела, играющие защитную роль.

Кровь принимает участие в распределении тепла внутри организма и в поддержании постоянной температуры тела человека. Благодаря движению крови по сосудам тепло переносится из тех частей тела, где его больше, туда, где его меньше. Излишек тепла кровь отдает в окружающую среду. Благодаря этому не наступает перегревание организма.

Количество и состав крови у здорового человека относительно постоянны: в зависимости от условий, в которых находится организм, они подвергаются небольшим колебаниям, но быстро выравниваются. Относительное постоянство количества и состава

55

крови необходимо для нормальной жизнедеятельности всех тканей организма.

Временное уменьшение количества крови наблюдается при ее

потерях. Быстрая потеря большого количества крови (до '/ объема)

3

может быть причиной смерти.

Массивная потеря крови относится к угрожающим жизни состояниям, которые являются одним из признаков тяжкого вреда здоровью человека и влекут наказание по ст. 111 УК РФ.

Состав крови. Кровь состоит из форменных (клеточных) элементов и плазмы (жидкой части). Форменные элементы составляют 40—45%, плазма 55—60% всего объема крови. Клеточные элементы крови представлены эритроцитами, лейкоцитами и тромбоцитами.

Эритроциты, или красные кровяные тельца (в норме 4—5,5 млн в 1 мкл у мужчин; 3,9—4,7 млн в 1 мкл у женщин), содержат белковое вещество — гемоглобин (в норме 13,5—18,0% у мужчин; 11,5—16,4% у женщин), который и обусловливает красный цвет крови. Важнейшая функция эритроцитов состоит в том, что они являются переносчиком кислорода.

Лейкоциты, или белые кровяные тельца (в норме 4—9 тыс. в 1 мкл), выполняют в организме защитную функцию, т.е. захватывают и уничтожают микроорганизмы и другие органические частицы, причем могут проходить через стенки сосудов и передвигаться в тканях к месту воспаления.

Тромбоциты, или кровяные пластинки (в норме 200—400 тыс. в 1 мкл), содержат вещество тромбокиназу, принимающее участие в процессе свертывания крови.

Плазма крови представляет собой вязкую белковую жидкость желтоватого цвета (содержащую 90% воды, 7—8% белков и различные соли). В ней взвешены клеточные элементы крови. Состав плазмы крови имеет большое значение для поддержания относительного постоянства химической реакции крови. В плазме крови содержатся особые продукты — антитела, играющие защитную роль.

Кровь обладает способностью свертываться, т.е. образовывать сгустки. В нормальных условиях, когда кровь движется по кровеносным сосудам, она не свертывается. Только при некоторых заболеваниях или травмах (повреждениях) внутри сосудов образуются закупоривающие их сгустки крови, называемые тромбами.

Тромбоэмболия относится к угрожающим жизни состояниям, которые являются одним из признаков тяжкого вреда здоровью человека и влекут наказание по ст. 111 УК РФ.

56

Кровь человека, выделившаяся из организма, свертывается через 3—4 мин. Высокая температура ускоряет свертывание крови, на холоде же оно резко замедляется.

Группы крови. В медицинской практике часто применяют переливание крови (например, при потере крови в результате ранения или операции). Люди, дающие кровь для переливания, называются донорами, а люди, которым ее переливают, — реципиентами. При переливании крови возможны и негативные последствия (например, при переливании крови несовместимой группы), так как при этом эритроциты при определенных условиях склеиваются в комочки. Это свойство называется агглютинацией. Оно приводит к тяжелым нарушениям и может быть причиной смерти.

Кровь разных людей отличается по содержанию в ней особых веществ — агглютининов («а» и «|3») в плазме крови и агглютиногенов (А и В) в эритроцитах. У разных людей в крови находятся различные агглютинины и агглютиногены. В зависимости от этого различают четыре группы крови: первую (I), вторую (II), третью (III), четвертую (IV). Причем первая группа является универсальной и может переливаться как лицам с первой, так и со второй, третьей и четвертой группами крови.

Агглютинация эритроцитов наступает в том случае, если при смешении крови встретятся агглютиноген А крови донора с агглютинином «а» крови реципиента или агглютиноген В крови донора с агглютинином «|3» крови реципиента. Поэтому при смешении крови учитывается лишь содержание агглютиногенов в крови донора и агглютининов в крови реципиента, поскольку агглютинации подвергаются лишь эритроциты донора.

Кроветворные органы. В течение всей жизни постоянно в организме происходит гибель и разрушение отживших клеток крови и в то же время образование крови, или, как принято говорить, кроветворение. Органами, в которых развиваются клетки крови, являются красный костный мозг, лимфатические узлы и селезенка.

Сердечно-сосудистая система. Кровь в организме находится в постоянном движении. Это движение крови называется кровообращением. Благодаря кровообращению через кровь осуществляется связь всех органов и систем тела человека, снабжение питательными веществами и кислородом, выведение продуктов обмена и другие жизненные функции организма.

Расстройство регионального и органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, газовой и жировой эмболии сосудов головного мозга, тромбоэмболии, относится к угрожающим жизни состояниям, которые

57