_Датий А.В., Судебная медицина и психиатрия

месту проживания данного лица, или медицинскую часть исправительного учреждения).

Статья 99 Уголовного кодекса РФ предусматривает назначение судом следующих видов принудительных мер медицинского характера: а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра; б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа; в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа; г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Все психиатрические учреждения, организующие в соответствии с приказом министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации принудительное медикаментозное лечение и наблюдение, находятся в ведении органов здравоохранения. Исключение составляют те из них, в которых проходят принудительное лечение осужденные (это амбулатории медицинских частей или психиатрические стационары уголовно-исполни- тельной системы).

Для понимания принудительных мероприятий, проводимых в подразделениях, осуществляющих принудительное лечение, необходимо рассмотреть их соответствие режимным требованиям по видам организации такого лечения в учреждениях органов здравоохранения и уголовно-исполнительной системы. Если медицинское лечение обосновывается исключительно клиническими показаниями и не зависит от вида лечебного учреждения, осуществляющего принудительные меры, то последние определяют форму надзора и целый ряд режимных мероприятий. Именно они предусматривают такие условия ограничения и содержания в них психически больных, в которых бы исключалась возможность совершения ими повторного общественно опасного деяния или других агрессивных действий. Например, принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа отличается от обычного психиатрического отделения лишь ограничением передвижения, строгостью контроля и надзора, осуществляемого самим медицинским персоналом. В психиатрическом стационаре специализированного типа предусмотрены уже более строгие ограничения, контроль и надзор, осуществляемый медицинскими работниками, а изоляцию и внешнюю охрану несут работники отдела надзора и охраны при психиатрической больнице. В психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением ограничение, контроль и надзор производятся также медицинскими работниками, внутренняя охрана и изоляция в этих подразделениях организуется специальными работниками отдела надзора и ох-

236

раны больницы, а внешнюю охрану и в целом режимные мероприятия, как правило, осуществляют сотрудники того же отдела.

Судебно-психиатрические эксперты при целенаправленном рассмотрении необходимости назначения психически больных на принудительные меры медицинского характера руководствуются прежде всего степенью социальной опасности, кратностью (повторяемостью) асоциальных деяний и особенностями прошлого и настоящего поведения испытуемого. Для этого им необходимы материалы уголовного дела (в которых изложены действия подследственного до, во время и после деликта), медицинская документация (в подлиннике — истории болезни, амбулаторные карты, материалы предыдущих обследований и экспертиз). Экспертам в таких случаях необходимо установление (помимо психиатрического диагноза) истинных мотивов и психопатологических механизмов инкриминируемого деяния и определения возможности повторного его совершения.

Во всех случаях основанием для осуществления принудительных мер медицинского характера (в амбулаторных или стационарных условиях) является определение суда, к которому приобщают копию акта судебно-психиатрической экспертизы или акта психиатрического обследования (для осужденных), а также документы, удостоверяющие личность (паспорт, военный билет и др.). Исполнение определения суда о направлении таких больных на амбулаторное принудительное лечение или в психиатрическую больницу производится силами и средствами органов внутренних дел.

Рассмотрим клинические показания, которыми руководствуются судебно-психиатрические эксперты при решении о назначении того или иного вида принудительного лечения психически больным.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (например, в психоневрологическом диспансере по месту жительства или медицинской части исправительного учреждения по месту отбывания наказания) назначается, если по своему психическому состоянию испытуемый не нуждается в госпитализации в психиатрический стационар и совершенное им деяние не носит выраженного антиобщественного действия.

Судебные психиатры при выборе принудительных мер медицинского характера в стационарных условиях исходят из следующих положений. Оно назначается, безусловно, при наличии медицинских и социальных показаний, если характер психических расстройств у подэкспертного лица требует таких условий лечения, ухода, надзора, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре.

237

Поэтому принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа назначается лицу, которое по своему психическому состоянию и характеру совершенного деяния нуждается в стационарном лечении и общем надзоре, но не требует интенсивного наблюдения.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа назначается лицу, которое совершило общественно опасное деяние, не связанное с посягательством на жизнь граждан, и по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и требует постоянного наблюдения и надзора.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением назначается лицу, которое по своему психическому состоянию и характеру общественно опасного деяния представляет особую опасность для себя и других и требует постоянного и интенсивного наблюдения.

При осуществлении принудительного лечения применяются методы диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и их выбор определяется исключительно клиническими показаниями, знанием, опытом и совестью лечащего врача (консультанта). Кроме того, следует знать, что в соответствии со ст. 102 УК РФ продление, изменение и прекращение принудительных мер медицинского характера производятся судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение, на основании медицинского заключения комиссии психиатров: при прекращении и изменении такой меры не реже одного раза в шесть месяцев, а при продлении — первый раз по истечении шести месяцев, а в последующем ежегодно.

Суд выносит об этом свое определение с учетом их рекомендаций, исходя из клинического состояния и социальной опасности больного человека и возможности повторения им общественно опасных действий.

Если же суд сочтет возможным прекращение принудительных мер медицинского характера, то он может передать психически больного, совершившего общественно опасное деяние и признанного невменяемым, на попечение родственникам или опекунам при обязательном последующем врачебном наблюдении и лечении в психоневрологическом диспансере. В этих случаях органы здравоохранения могут поместить такого больного в психиатрическую больницу на лечение на общих основаниях или поставить его на специальный учет и динамическое диспансерное наблюдение в психоневрологический диспансер по месту жительства для оказания медицинской и социальной помощи в соответствии с состоянием его здоровья.

238

При решении вопроса о возможности изменения или отмены принудительных мер медицинского характера (лечения) используется принцип ступенчатости, заключающийся в постепенном смягчении его вида от более к менее строгим, вплоть до полной отмены. В то же время, если в период нахождения в психиатрическом стационаре на принудительном лечении медицинское наблюдение установит отсутствие у данного лица психического заболевания и (или) обоснованности признания его невменяемым, соответствующее медицинское заключение комиссии психиатров направляется администрацией лечебного учреждения в прокуратуру по месту нахождения суда, вынесшего определение о назначении на принудительное лечение, для пересмотра этого определения в установленном законодательством порядке. Необходимо также подчеркнуть, что в соответствии со ст. 445 УПК РФ ходатайство об отмене или изменении принудительных мер медицинского характера могут возбуждать перед судом законные представители больного, находящегося в психиатрическом учреждении, и иные заинтересованные лица.

Юристам необходимо знать, что психоневрологический диспансер муниципальных органов здравоохранения осуществляет специальный учет и особое наблюдение за психически больными, даже после прекращения им принудительных мер медицинского характера. В этом принимают участие и территориальные органы милиции по месту специального учета, как этого требует один из совместных приказов министра здравоохранения и социального развития РФ и министра внутренних дел РФ.

В ряде случаев психически больные, представляющие общественную (социальную) опасность, не подвергаются по различным причинам тем принудительным мерам медицинского характера, которые были им определены судом. В этом случае руководство психиатрического стационара на основании медицинского заключения, составленного психиатром (заведующим отделением, лечащим врачом, ординатором), оформляет соответствующие документы и направляет их в суд для вынесения определения на более строгий вид принудительного лечения и надзора.

Необходимо знать, что при оценке деяний, совершенных психически больными (например, агрессии по бредовым мотивам или под влиянием императивных галлюцинаций и др.), психиатры довольно часто констатируют отсутствие параллелизма между клиническим диагнозом, характером совершаемых ими действий и их потенциальной опасностью для общества. И все же практика показывает, что наиболее социально значимы такие психопатологические расстройства, как систематизированные формы бреда, галлюци-

239

наторные нарушения, депрессивные и маниакальные состояния, ипохондрические переживания, аффективная напряженность, явления психического и физического автоматизма, сумеречное сознание (например, при эпилепсии, травмах головного мозга), периоды дисфории у больных с параноидной настроенностью, изменения личности с явлениями слабоумия.

В то же время нельзя считать психически больных людей постоянно социально опасными. Эти лица в основном пребывают в состоянии достаточной компенсации. И степень их социальной опасности находится в определенной зависимости от остроты психического заболевания, его течения и во многом — от социальных условий их личной жизни, быта и труда. На поведенческие реакции таких лиц определенное влияние оказывают также алкоголизация, конфликтные условия их жизнедеятельности, излишнее эмоциональное переживание ими политических событий в стране.

Время пребывания больного на принудительном наблюдении и лечении в амбулаторном или психиатрическом стационарном учреждении определяется клиническими особенностями психического состояния, тяжестью и течением заболевания. Администрация психоневрологического диспансера и психиатрической больницы поднимает вопрос о прекращении принудительных мер медицинского характера перед судом в случае излечения или при таком психическом состоянии, когда прежняя социальная опасность больного исчезает и клинические критерии говорят о стойкой компенсации (улучшении). Но, решая вопрос о снятии принудительного лечения, врачи и суд должны учитывать те социальные условия, в которые попадает такое лицо после выписки из психиатрического учреждения.

Следует еше раз указать на то, что наиболее эффективными мероприятиями по предупреждению повторных социально опасных действий психически больных являются активное и постоянное наблюдение за ними психоневрологических диспансеров, непрерывное лечение, положительное решение жилищных, бытовых и производственных проблем, пребывание в социально благополучной семье и установление опеки, а также контроль за осуществлением принудительных мер медицинского характера как со стороны прокуратуры, так и органов здравоохранения.

В судебно-следственной практике довольно большой удельный вес занимают преступления, которые совершают лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками. В этом случае суд при наличии медицинского заключения психиатра-нарколога по ходатайству органа здравоохранения, общественности или по своей инициативе наряду с наказанием за совершенное преступление в

240

соответствии со ст. 104 УК РФ может применить к ним лечение в местах отбывания наказания уголовно-исполнительной системы. Прекращение его также производится по представлению администрации исправительного учреждения, исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Кроме того, суд вправе по ходатайству членов семьи, органов опеки и попечительства или лечебного учреждения признавать их ограниченно дееспособными и устанавливать над ними попечительство.

Таким образом, изучение данного вопроса позволит уяснить проблему принудительного лечения и других мер медицинского характера в отношении психически больных, совершивших общественно опасное деяние или совершивших преступление и страдающих психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, или признанных нуждающимися влечении от алкоголизма или наркомании, понять необходимость их назначения, порядок применения, осуществления и отмены, организации принудительного наблюдения и лечения этих лиц.

Глава 41. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫХ ДЕЙСТВИЙ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В целях практического исполнения Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством внутренних дел Российской Федерации утверждена Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами.

Лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, а равно лица, направленные суДом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, подлежат активному диспансерному наблюдению в психоневрологических диспансерах.

Решение о включении в группу лиц с психическими расстройствами, склонных к общественно опасным действиям, а также о выведении из нее в каждом конкретном случае принимается комиссией врачей-психиатров на основании медицинской документации психиатрических стационаров, а также данных, полученных в Рачами психоневрологических диспансеров. На указанную комиссию направляются лица:

241

—совершившие в прошлом общественно опасные деяния, предусмотренные уголовным законодательством, с освобождением от уголовной ответственности или наказания и применением к ним принудительных мер медицинского характера;

—отбывшие наказание за преступления, совершенные до установления у них психического расстройства;

—больные, в структуру психических расстройств которых входят симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий (императивные галлюцинации, некоторые формы бреда, психопатоподобные состояния с повышенной поведенческой активностью и патологией влечений и т.п.), в том числе приводившие в прошлом к недобровольной госпитализации;

—страдающие пограничными формами психических расстройств, совершившие в прошлом общественно опасные деяния,

вотношении которых они признавались невменяемыми в связи с развившимся на этой почве психозом.

Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, а также находящиеся на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра, обследуются врачом-психиатром психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц.

При нахождении на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра, при госпитализации лиц с психическими расстройствами в психиатрический стационар, переводе из одного стационара в другой или передаче под диспансерное наблюдение психоневрологического диспансера направляющее учреждение в обязательном порядке извещает принимающее учреждение о склонности этих лиц к общественно опасным действиям. В дополнение к сведениям, включаемым в медицинскую документацию, сообщаются также следующие данные о больном: ведущий синдром; тип течения заболевания; психопатологический механизм, характер и кратность общественно опасных деяний; личностные и ситуационные факторы, способствующие или препятствующие их осуществлению; проведенные на данном этапе лечебные и реабилитационные мероприятия и их эффективность; рекомендуемые меры по предотвращению общественно опасных деяний.

Лицо, страдающее психическим расстройством и представляющее по своему психическому состоянию непосредственную опасность для себя или окружающих, в соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя по решению врача-психиатра до постанов-

242

— данные о лицах, вновь включенных в список активного диспансерного наблюдения, принятых на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра и снятых с него, — немедленно по принятии соответствующих решений.

Получив информацию органа внутренних дел о совершении лицом, страдающим психическим расстройством, действий, содержащих признаки уголовно наказуемого деяния, административного правонарушения, либо о появлении у него особенностей поведения, свидетельствующих о реальной возможности совершения общественно опасных действий, а также информацию о лицах, поведение которых объективно свидетельствует о возможности наличия у них психического расстройства и совершения по этой причине общественно опасных действий, врач незамедлительно обеспечивает их освидетельствование (в необходимых случаях с выездом в подразделение органа внутренних дел, которым задержано указанное лицо) и решает вопрос о целесообразности немедленной госпитализации.

Психиатрическая больница в течение суток должна сообщать в территориальный орган внутренних дел следующие сведения (в случае возникновения таковых): о поступлении психически больного без документов, удостоверяющих личность (если он неизвестен медицинскому учреждению), или с документами, вызывающими сомнение в их принадлежности больному, о поступлении больного, который по психическому состоянию не может сообщить о себе сведения, а также принимает меры к розыску и возвращению совершившего побег психически больного из психиатрического стационара, склонного к общественно опасным действиям (в том числе находящегося на принудительном лечении). Больница информирует орган внутренних дел, на территории обслуживания которого находится психиатрический стационар, а также орган внутренних дел, на территории которого проживает лицо, совершившее побег (с указанием полных анкетных данных, примет, в том числе особых, одежды, адресов места жительства бежавшего и его родственников, законных представителей), и лечеб- но-профилактические учреждения, оказывающие внебольничную (в том числе экстренную) психиатрическую помощь населению территории, на которой расположен стационар. При обнаружении (задержании) бежавшего больного администрация психиатрической больницы, психоневрологический диспансер и орган внутренних дел обеспечивают взаимную информацию о прекращении розыскных мероприятий.

Письменно или телефонограммой психоневрологический диспансер, орган внутренних дел по месту жительства больного, а

244